ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 42

КОМПЛЕКСЫ, ТКАНЕЙ КИСТИ 

181 

Рис. 18.2.5. Схема  ф о р м и р о в а н и я перекрестного пальцевого 

лоскута, включающего  т ы л ь н у ю ветвь собственного  л а д о н н о ­
го пальцевого нерва (N). 

Рис. 18.2.6. Схема  ф о р м и р о в а н и я перекрестного лоскута II 
пальца с включением в него поверхностной ветви лучевого 
нерва (N). 

При локализации дефекта на тыле соседнего 

пальца формируют деэпителизированный лоскут, 

который фиксируют в дефекте в

  п е р е в е р н у т о м 

состоянии [13]. Удаленный при этом участок 

дермы может быть использован для закрытия 

донорского дефекта. Раневую поверхность другого 

пальца закрывают расщепленным или полнослой-

ным трансплантатом,  в з я т ы м из другой зоны. 

18.2.3. ОСТРОВКОВЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ 

Островковый пальцевой лоскут  ф о р м и р у ю т 

обычно на  ф у н к ц и о н а л ь н о менее важной  л а -

донно-боковой поверхности III—IV пальцев в 

двух основных вариантах: на центральной и на 

периферической сосудистой ножке.  И с п о л ь з у ю т 

лоскуты преимущественно  д л я пластики дефек­

тов тканей,  р а с п о л о ж е н н ы х на  л а д о н н ы х  п о ­

верхностях  д и с т а л ь н ы х  ф а л а н г I—II пальцев, 

так как восстановление их полноценной чувст­

вительности имеет  д л я  ф у н к ц и и кисти  и с к л ю ­

чительно важное  з н а ч е н и е (рис. 18.2.7). 

Сосудистую ножку  в ы д е л я ю т из бокового 

продольного доступа с  п о м о щ ь ю бинокулярной 

лупы или операционного микроскопа.  П р и этом 

Рис. 18.2.7.  Э т а п ы  ф о р м и р о в а н и я островкового сосудисто-
нервного пальцевого лоскута на центральной ножке. 
Стрелка — направление проведения лоскута через канал в мягких 

тканях (объяснение в тексте). 

Рис. 18.2.8.  Ф о р м и р о в а н и е и возможности использования 

островкового пальцевого лоскута на центральной сосудистой 
ножке. 
а — схема доступа; б — выделение лоскута на ножке; N — сохраненный 

пальцевой нерв; в и г — зоны кисти (заштрихованы), перекрываемые 

дугой ротации лоскута. 

сохраняют паравазальную клетчатку, в которой 

проходят  с о п у т с т в у ю щ и е артерии вены.  П р и 

необходимости  р а с щ е п л я ю т  о б щ и й ладонный 

пальцевой нерв. 

Операции данного типа, связанные с пере­

носом чувствительности на кисти, были впервые 

начаты J.Littler в 50-х годах [9]. В последующем 

д а н н ы й лоскут стали  п р и м е н я т ь для пластики 

дефектов тканей кисти и без включения в его 

ножку пальцевого нерва (рис. 18.2.8) [14]. 

Островковый лоскут на периферической сосу­

дистой ножке используют для пластики дефектов 

тканей дистального отдела пальца и берут в области 

основной фаланги (рис. 18.2.9). При выделении 

сосудов, располагающихся в 9 из 10 случаев к тылу 

от нерва, в ножку включают жировую клетчатку. 

Размеры лоскута могут достигать  4 x 2 см [8]. 

182 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 18.2.9.  О с т р о в к о в ы й  п а л ь ц е в о й лоскут на  п е р и ф е р и ч е ­
ской сосудистой ножке. 

а — схема выделения; 6 — лоскут (1) выделен с сохранением 

собственного ладонного пальцевого нерва (2). 

Ркс 18.2.10.  С о с у д и с т о - н е р в н о е снабжение и  в о з м о ж н ы е 
границы свободного пальцевого лоскута. 

А — собственная ладонная пальцевая артерия; N — собственный 

ладонный пальцевой нерв; V — тыльная подкожная вена. 

Рис. 18.2.11. Схема  в о з м о ж н ы х  г р а н и ц и дуги ротации  н е с в о ­
бодного тыльного пальцевого лоскута на  п е р и ф е р и ч е с к о й 
подкожно-жировой ножке  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

18.2.4. СВОБОДНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ 

Свободный пальцевой лоскут используется 

при расположении дефекта за пределами дуги 

ротации комплекса тканей, в  т о м числе  д л я 

пересадки на соседнюю кисть [1].  П р и  э т о м 

питающая артерия, вена и нерв выделяются 

проксимально. В лоскут может быть включена 

кожа всей боковой поверхности пальца (рис. 

18.2.10).  Д о н о р с к и й дефект  з а к р ы в а ю т полно-

слойным лоскутом. 

18.2.5. НЕСВОБОДНЫЙ ТЫЛЬНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ 

Н а л и ч и е на тыле пальцев продольной арте­

риальной и венозной сосудистой сети является 

основанием для взятия и пересадки на перифе­

рической подкожно-жировой ножке тыльного 

пальцевого лоскута (рис. 18.2.11). Его границами 

являются: проксимально — средняя треть прокси­

мальной фаланги, дистально — уровень дисталь-

ного межфалангового сустана, сбоку — локтеиая 

и лучевая срединные  л и н и и пальца [4]. 

Лоскут берут на ножке,  ш и р и н а которой 

должна быть не менее 3—5  м м . Точка ротации 

лоскута располагается между собственной ладон­

ной артерией пальца и основанием ножки [4]. 

18.2.6. ОБЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ 

ПАЛЬЦЕВЫХ ЛОСКУТОВ 

О с н о в н ы м и  о б щ и м и преимуществами паль­

цевых лоскутов  я в л я ю т с я разнообразие вариантов 

их применения, предсказуемая микрососудистая 

анатомия и возможность использования в каче­

стве донорской  з о н ы как поврежденного, так и 

соседних неповрежденных пальцев. 

Основными недостатками данной донорской 

зоны являются: 1) возможность образования 

контрактур пальца вследствие рубцевания тканей; 

2) нарушение иннервации половины пальца при 

включении в лоскут собственного ладонного 

пальцевого нерва; 3) косметический дефект и 

4) необходимость в ряде случаев использования 

средств оптического увеличения и микрохирурги­

ческой техники уже на этапе выделения лоскута. 

Следует  о т м е т и т ь , что  л а д о н н ы е пальцевые 

лоскуты,  б а з и р у ю щ и е с я на  л а д о н н ы х сосуди­

сто-нервных пучках (и их конечных ветвях) и 

в к л ю ч а ю щ и е  л а д о н н у ю кожу, также могут 

использоваться для  п л а с т и к и дефектов пальцев. 

Их  ш и р о к о  п р и м е н я ю т при отчленениях на 

уровне дистальной  ф а л а н г и . Эти вмешательства 

рассмотрены в III части руководства. 

1 8 . 3 .  Т Ы Л Ь Н Ы Е  М Е Т А К А Р П А Л Ь Н Ы Е 

Л О С К У Т Ы 

Т ы л ь н ы е  м е т а к а р п а л ь н ы е артерии (ТМА) 

могут быть  и с т о ч н и к а м и  п и т а н и я кожно-фас-

ц и а л ь н ы х лоскутов,  ф о р м и р у е м ы х на тыле 

кисти и пальцев.  Е с л и 1-я  Т М А всегда является 

ветвью лучевой артерии, то  2 - я , 3-я и 4-я 

Т М А , как правило, отходят от анатомически 

и з м е н ч и в о й  т ы л ь н о й артериальной дуги, фор­

м и р у е м о й  в е т в я м и лучевой, локтевой и меж­

костных артерий (рис. 18.3.1).  П р и  э т о м частота 

присутствия 2-й, 3-й и  4 - й  Т М А уменьшается 

в лучелоктевом  н а п р а в л е н и и [3]. 

В последнем случае  д а н н ы е сосуды отходят 

от  л а д о н н ы х источников. В связи с этим в 

клинической практике лоскуты из бассейна 1-й 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ КИСТИ 

183 

Рис. 18.3.1. Схема  р а с п о л о ж е н и я  т ы л ь н о й артериальной дуги 
кисти и ее основных ветвей. 
1 - 1-я ТМА; 2 — лучевая артерия; 3 — тыльная карпальная 

артериальная дуга; 4 — тыльная запястная ветвь локтевой артерии. 

и 2-й ТМА  п р и м е н я ю т  л и ш ь на центральной 

сосудистой ножке, а из бассейна  2 - й , 3-й и 

4-й ТМА — и на  ц е н т р а л ь н о й , и на  п е р и ф е р и ­

ческой сосудистой ножке. 

18.3.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ТМА 

Общая характеристика.  Р а з м е р ы лоскута 

ограничены  т ы л ь н о - б о к о в о й поверхностью II 

пястной кости и II пальца до уровня прокси­

мального межфалангового сустава. Основание 

лоскута располагается на уровне первого  м е ж ­

пальцевого промежутка  ( р и с . 18.3.2, а). 

Сосудисто-нервное снабжение. Лоскут лока­

лизуется в бассейне анатомически постоянной 1-й 

ТМА, которая в  9 0 % случаев располагается 

поверхностно (фасциальный тип) и начинается на 

участке, ограниченном проксимально сухожилием 

длинного разгибателя I пальца, а дистально — 

щелью между лучевой и локтевой головками 1-й 

тыльной межкостной  м ы ш ц ы (рис. 183.2, б). 

Артерия отходит  л и б о от лучевой артерии 

(77%), либо от  г и п е р т р о ф и р о в а н н о й пальцевой 

локтевой артерии  ( 1 3 % , рис. 18.3.3) [5]. 

В 10% случаев 1-я  Т М А отходит от лучевой 

артерии и сразу вступает в локтевую головку 

1-й тыльной  м е ж к о с т н о й  м ы ш ц ы . В  3 0 % 

случаев  в н у т р и м ы ш е ч н а я артерия сочетается с 

артерией фасциального  т и п а (рис. 18.3.4). 

В половине всех случаев внутримышечные 

сосуды мышцу не покидают. В 10% от общего 

числа наблюдений артерия покидает мышцу, 

соединяется со 2-й ладонной пястной артерией и 

снабжает кожу над проксимальной фалангой II 

пальца [5]. 

Иннервация. Лоскут снабжается конечными 

разветвлениями поверхностной ветви лучевого 

нерва. Эти ветви всегда включают в лоскут. Поэтому 

его важным преимуществом является возможность 

сохранения кожной чувствительности. 

Рис. 18.3.2.  В о з м о ж н ы е  г р а н и ц ы (а) и анатомия (б) лоскута 

из бассейна 1-й  Т М А . 

N — поверхностная ветвь лучевого нерва; CP — сухожилие разгибателя; 

I и II — пястные кости. 

Рис. 18.3.3.  А н а т о м и ч е с к и е  в а р и а н т ы отхождения 1-й ТМА 

( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

Рис. 18.3.4. Схема хода 1-й  Т М А  м ы ш е ч н о г о (М) и  ф а с ц и ­

ального (F) типов  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

184 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 18.3.5.  Д л и н н ы й (А) и короткий (В) пути  п е р е м е щ е н и я 
на ладонную поверхность кисти лоскута из бассейна 1-й 

ТМА. 

Взятие лоскута.  К о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы й лоскут 

выделяют от  п е р и ф е р и и к центру  н а ч и н а я с 

уровня  п р о к с и м а л ь н о г о  м е ж ф а л а н г о в о г о суста­

ва.  Д л и н н а я ось комплекса тканей проходит 

по  м е д и а л ь н о м у краю II  п я с т н о й кости, 

поэтому при  в ы д е л е н и и локтевого края лоскута 

обнажают край II  п я с т н о й кости и идут от 

надкостницы к глубокой  ф а с ц и и ,  в к л ю ч а я 

последнюю в лоскут. Целесообразно сохранять 

полоску кожи  ш и р и н о й 1—2 см над сосудистой 

ножкой. В то же  в р е м я при  в з я т и и комплекса 

тканей на  т ы л ь н о й поверхности основной 

фаланги II пальца лоскут может быть выделен 

и как островковый, а  д л и н а сосудистой ножки 

может достигать 7 см [15].  Д о н о р с к и й дефект 

закрывают  п о л н о с л о й н ы м  к о ж н ы м лоскутом. 

Если поверхностная 1-я  Т М А отсутствует, 

то основание  ф о р м и р у е м о г о лоскута должно 

заканчиваться на уровне головки II  п я с т н о й 

кости [5]. Это  м о ж н о  в ы я в и т ь только путем 

проведения предоперационного исследования с 

п о м о щ ь ю допплеровского флоуметра. 

Варианты пересадки.  Д а н н ы й комплекс 

тканей используют  г л а в н ы м  о б р а з о м для за­

м е щ е н и я дефектов  л а д о н н о й поверхности I 

пальца кисти и области первого межпальцевого 

промежутка. Однако дуга его  р о т а ц и и  п е р е к р ы ­

вает всю  т ы л ь н у ю поверхность кисти за 

исключением ее локтевого края. Лоскут может 

быть перемещен и на  л а д о н н у ю поверхность 

кисти.  М а с ш т а б ы  т р а н с п о з и ц и и увеличиваются 

при проведении сосудистой ножки между 

головками 1-й  т ы л ь н о й межкостной  м ы ш ц ы 

(рис. 18.3.5) [15]. 

Лоскут может быть использован и как 

островковый после выделения 1-й  Т М А у места 

отхождения, где в  5 6 % случаев она имеет 

диаметр от 1 до 1,5 мм  ( п р и  ф а с ц и а л ь н о м 

типе) [5]. 

18.3.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й ТМА 

Общая характеристика.  О с ь лоскутов рас­

положена по ходу второго  м е ж п я с т н о г о проме­

жутка. Его  в о з м о ж н ы е  г р а н и ц ы распространя­

ются от уровня  п р о к с и м а л ь н о г о межфаланго­

вого сустава до уровня  з а п я с т ь я (рис. 18.3.6). 

Сосудисто-нервное снабжение. Лоскут лока­

лизуется в бассейне  2 - й  Т М А , которая анато­

м и ч е с к и определяется в  9 7 % случаев. Наиболее 

часто артерия  н а ч и н а е т с я от  т ы л ь н о й артери­

альной дуги  ( 8 2 % ) , реже  — о т других сосудов: 

лучевой артерии  ( 6 % ) , глубокой ладонной 

артериальной дуги  ( 6 % ) , 1-й  Т М А (3%) и 

задней межкостной  а р т е р и и  ( 3 % ) [5]. 

В  п р о к с и м а л ь н о й  ч а с т и кисти 2-я ТМА 

л е ж и т под  с у х о ж и л и е м разгибателя II пальца 

и далее на поверхности  2 - й  т ы л ь н о й межкост­

ной  м ы ш ц ы . Ее  к о н е ч н ы е разветвления питают 

кожу  т ы л а  о с н о в н ы х  ф а л а н г II—III пальцев и 

области межпальцевого промежутка. 

В е н о з н ы й дренаж от лоскута осуществляется 

через  м о щ н ы е  п о д к о ж н ы е вены. Достаточный 

отток крови  м о ж е т  б ы т ь обеспечен и через 

к о м и т а н т н ы е вены. 

Иннервация.  К о н е ч н ы е пучки поверхно­

стной ветви лучевого нерва идут в подкожной 

жировой клетчатке в  п р о е к ц и и  2 - й ТМА, но 

над (!)  с у х о ж и л и е м разгибателя II пальца. Они 

п и т а ю т кожу второго  м е ж п а л ь ц е в о г о промежут­

ка и  т ы л ь н о й поверхности основной фаланги 

пальцев. 

Взятие лоскутов.  П р и  в з я т и и лоскутов 

необходимо сохранить кожу, покрывающую 

п я с т н о - ф а л а н г о в ы е суставы и область межпаль­

цевого промежутка.  П о э т о м у оптимальная ло­

к а л и з а ц и я лоскута —  т ы л ь н а я поверхность ос­

новных  ф а л а н г II и III пальцев. 

П р и  в ы д е л е н и и сосудистой ножки в ее 

п р о к с и м а л ь н о й части сухожилие разгибателя 

II пальца отделяет нерв от артерии лоскута. 

Рис. 18.3.6.  В о з м о ж н ы е  г р а н и ц ы лоскута из бассейна 2-й 

Т М А  ( з а ш т р и х о в а н ы ) .