ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 40

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ 

173 

Рис. 17.3.6. Этапы наложения сосудистого  ш в а по типу «ко­
нец в бок» (объяснение в тексте). 

Рис. 17.3.7. Этапы  с ш и в а н и я сосудов по типу «конец в бок» 

с выкраиванием участка стенки сосуда  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

Рис. 17.3.8. Варианты  с ш и в а н и я сосудов по типу «конец в 
бок» при значительном различии в их диаметрах  ( о б ъ я с н е н и е 
в тексте). 

дуры играет  п о м о щ ь  к в а л и ф и ц и р о в а н н ы х ас­
систентов. 

Однако данная  м е т о д и к а  м а л о п р и е м л е м а 

при сшивании сосудов,  и м е ю щ и х  з н а ч и т е л ь н ы е 

различия в  д и а м е т р е и  т о л щ и н е стенок (более 

чем в 2,5 раза),  т а к как  п р и  э т о м  н е в о з м о ж н о 

точно сопоставить  и н т и м у сосудов.  М о ж н о 

выделить три пути  р е ш е н и я этой задачи. 

1. Если сосуд  м а л о г о  р а з м е р а является 

ветвью достаточно крупной сосудистой  м а г и ­

страли, то он  м о ж е т быть отсечен вместе с 

овальной  ф о р м ы  у ч а с т к о м боковой стенки 

последней.  П р и  э т о м устье сосуда остается 

интактным (рис. 17.3.7, а).  В ш и в а н и е  в ы к р о ­

енной заплатки в стенку крупного сосуда 

технически легко  в ы п о л н и м о и в  м и н и м а л ь н о й 

степени нарушает  г е м о д и н а м и к у в  т р о й н и к е . 

Для закрытия бокового дефекта, образовавше­

гося в стенке донорского сосуда, может быть 

использована аутовенозная заплатка или иссечен­

ный при подготовке крупного сосуда к наложению 

шва участок его стенки (рис. 173.7, б). 

2. Может быть выполнена пластика участка 

крупного сосуда аутовенозным трансплантатом, 

к ветви которого может быть подключен по типу 

«конец в конец» сосуд малого калибра (рис. 17.3.8, 

а). Точное выполнение анастомозов по типу 

«конец в конец» позволяет сохранить нормальную 

гемодинамику в реконструированной сосудистой 

системе. Данная методика может быть исполь­

зована и при тромбозе устья малого сосуда после 

обычного  ф о р м и р о в а н и я тройника. 

3.  В о з м о ж н о  и с п о л ь з о в а н и е промежуточного 

звена — аутовенозного трансплантата среднего 

калибра, к ветви которого может быть подшит 

по  т и п у «конец в конец» сосуд малого размера 

(рис. 17.3.8, б). 

Наложение механического шва на сосуды. 

Механический шов накладывают с помощью 

специальных сосудосшившощих аппаратов. Этот 

метод получил широкое распространение и пред­

усматривает соединение концов артерий и вен 

диаметром до 1,3 мм специальными П-образными 

танталовыми или стальными скобками. В отличие 

от ручного шва механическое соединение сосудов 

требует меньших затрат времени, его качество в 

меньшей степени зависит от мастерства оператора, 

а для овладения этим способом

 нужен

 непродол­

жительный период времени [1]. 

Д а н н ы й вид шва  ш и р о к о используют при 

травмах  м а г и с т р а л ь н ы х сосудов, реплантации 

крупных сегментов конечностей, а также при 

пересадке  э н д о к р и н н ы х желез. Однако его 

п р и м е н е н и е в пластической микрохирургии 

ограничивают, во-первых,  т р е б у ю щ а я довольно 

большого пространства в ране рабочая часть 

аппарата, а во-вторых — необходимость выделе­

ния концов сосуда из тканей на значительном 

п р о т я ж е н и и при  и с п о л ь з о в а н и и относительно 

б о л ь ш и х его участков  д л я разбортовки. 

Качество механического шва сосудов малого 

калибра может быть  з н а ч и т е л ь н о улучшено при 

и с п о л ь з о в а н и и операционного микроскопа. 

Бесшовные и комбинированные методы 

соединения сосудов. 1. Инвагинационный метод 

соединения сосудов предусматривает использо­

вание  в н е ш н и х по  о т н о ш е н и ю к сосуду кон­

струкций (кольцо  и л и трубка), с  п о м о щ ь ю 

которых достигается  и н в а г и н а ц и я одного конца 

сосуда в другой с  ф и к с а ц и е й стенок сосуда к 

твердому наружному каркасу [3, 14]. 

П о с л е д н и й  о п ы т  а м е р и к а н с к и х хирургов с 

и с п о л ь з о в а н и е м колец  д и а м е т р о м 2,5—1,5 мм 

д л я  а н а с т о м о з и р о в а н и я сосудов при свободной 

пересадке сложных комплексов тканей свиде­

тельствует о реальной перспективе данного 

метода. Интересно, что среднее время наложе­

н и я  м и к р о а н а с т о м о з а составило 4 (!) мин, а 

частота послеоперационных тромбозов у 100 

больных не превысила 1,6% [6]. 

174 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

2. Клеевое соединение сосудов. К  п р е и м у щ е ­

ствам метода клеевого  с о е д и н е н и я сосудов 

относят простоту (он не требует специального 

инструментария); к недостаткам — образование 

в тканях барьера из небиологических  м а т е р и ­

алов, возможность  р а з в и т и я локального некроза 

и воспалительных  и з м е н е н и й стенки сосуда с 

последующим  о б р а з о в а н и е м  а н е в р и з м ы и  р а з ­

витием тромбоза [8, 15]. По  э т и м  п р и ч и н а м 

метод не получил  ш и р о к о г о  р а с п р о с т р а н е н и я . 

3. Сочетание склеивания сосудов с исполь­

зованием лазера [25]. Этот метод  н а х о д и т с я в 

стадии  э к с п е р и м е н т а л ь н о й разработки, однако, 

по последним  д а н н ы м ,  п р и м е н е н и е  н о в ы х 

моделей лазеров  з н а ч и т е л ь н о  у п р о щ а е т опера­

цию и позволяет  п о л у ч и т ь почти  1 0 0 %  п р о ­

ходимость  м и к р о а н а с т о м о з о в [15, 22]. 

Заканчивая  о п и с а н и е методов  н а л о ж е н и я 

швов на сосуды и их пластики,  в ы с к а ж е м 

несколько  о б щ и х  п о л о ж е н и й . 

Прежде всего не вызывает сомнений необ­

ходимость свободного владения хирургом  м и к ­

рохирургической техникой независимо от его 

личных предпочтений в выборе метода сосуди­

стого шва (ручной, механический, с  п о м о щ ь ю 

колец и т. д.). Ведь подготовка концов сосуда к 

наложению шва, наложение дополнительных 

микрошвов при кровотечении из зоны анасто­

моза, зашивание отверстий в стенке трансплан­

тата после отсечения его боковых ветвей — далеко 

не полный список ситуаций, преодолимых только 

«вооруженным» оптикой хирургом. 

Во-вторых,  о т м е т и м , что существует  х и р у р ­

гический консерватизм: специалист,  о т ш л и ф о ­

вавший за  м н о г и е годы технику  н а л о ж е н и я 

ручного микрососудистого шва, часто будет и 

дальше  п р и м е н я т ь этот же метод,  н е с м о т р я ни 

на какие аргументы. 

Наконец, подчеркнем, что при  л ю б о й тех­

нике наложения сосудистого шва основой  д л я 

хорошего исхода  я в л я ю т с я , в конечном счете, 

личные  м а н у а л ь н ы е способности оператора, 

нуждающиеся (как и  р е ф л е к с ы  с п о р т с м е н о в -

профессионалов) в  п о с т о я н н о й тренировке. 

Вероятно,  и м е н н о это  п о з в о л и л о S.Shenaq и 

соавт.  ( 1 9 9 5 ) получить  9 6 , 4 - п р о ц е н т н о е  п р и ­

живление свободных  с л о ж н ы х лоскутов (в серии 

из  2 5 1 операций), оперируя не с  о п е р а ц и о н н ы м 

микроскопом, а с  б и н о к у л я р н о й лупой [23]. 

в е л и ч и н о й  п е р ф у з и о н н о г о  д а в л е н и я в сосуде и 

я в л я е т с я  м а к с и м а л ь н о й  п р и пластике артерий, 

Особенно часто эта  т е х н и ч е с к а я проблема 

стоит  п р и  и с п о л ь з о в а н и и  д л и н н ы х аутовеноз­

ных вставок, стенки которых находятся в 

с п а в ш е м с я  и л и  с п а з м и р о в а н н о м состоянии. 

Здесь очень легко не  з а м е т и т ь и частичный 

перекрут трансплантата,  п р о я в л я ю щ и й с я в пол­

ной мере  л и ш ь после восстановления кровотока. 

П р и отсутствии  т о ч н о г о расчета удлинение 

аутовенозной вставки  м о ж е т  б ы т ь столь зна­

ч и т е л ь н ы м , что  и з - з а резкого перегиба сосудов 

это может потребовать  д о п о л н и т е л ь н о й резек­

ц и и трансплантата и повторного наложения 

одного из анастомозов. 

Предотвратить подобные  о ш и б к и можно сле­

д у ю щ и м и двумя путями. Прежде всего после 

взятия трансплантата целесообразно убедиться в 

том, что все его ветви (включая мелкие) 

перевязаны. Это достигается путем перевязки 

периферического (по  о т н о ш е н и ю к направлению 

кровотока в будущей вставке) конца вены, 

введения в центральный конец специальной иглы 

с утолщением на конце  и л и полиэтиленового 

катетера,  ф и к с а ц и и конца сосуда лигатурой и 

последующего заполнения вены изотоническим 

раствором натрия хлорида под давлением (рис, 

17.4.1).  П р и этом устраняется спазм сосуда, 

Рис. 17.4.1. Гидравлическая подготовка аутовенозноготранс­
плантата к пластике артерии. 

Стрелка указывает на выявленный в стенке сосуда дефект. Помечены 

(х) точки наложения маркировочных швов (объяснение в тексте). 

1 7 . 4 .  П Л А С Т И К А  Д Е Ф Е К Т О В  С О С У Д О В 

П р и  з а м е щ е н и и дефектов сосудов важен 

правильный выбор  д л и н ы и  д и а м е т р а аутове­

нозной вставки. Здесь следует учесть степень 

удлинения и  р а с ш и р е н и я трансплантата при 

включении кровотока, которая определяется 

Рис. 17.4.2.  Э т а п ы аутовенозной пластики дефекта артерии. 

а — наложение проксимального анастомоза; б — определение уровня 

наложения дистального анастомоза и маркировочных швов (помечены 

стрелками); в — наложен второй анастомоз. 

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ. СОСУДОВ 

175 

становится очевидным его максимальный диа­

метр, выявляются и могут быть перевязаны ранее 

не замеченные ветви, устраняется ротация сосуда 

и, наконец, определяется истинная длина вставки. 

Если после этого пометить  м а р к и р о в о ч н ы м и 

швами две соответствующие друг другу точки 

на концах трансплантата (лежащие на одной 

линии с оценкой по часам условного циферблата), 

это поможет в последующем избежать его 

ротационного  с м е щ е н и я .  О с н о в н ы м недостатком 

данной процедуры является произвольная вели­

чина перфузионного давления, создаваемого в 

вене, которое может существенно отличаться от 

перфузионного давления в артерии. В связи с 

этим сохраняется возможность ошибочного оп­

ределения длины вставки. 

Избежать этого позволяет использование 

второго приема. Он заключается в том, что 

вначале накладывают анастомоз с проксималь­

ным концом артерии (где перфузионное давление 

выше), затем дистальный конец аутовены пере­

вязывают (пережимают  к л е м м о й ) и включают 

кровоток (рис. 17.4.2).  П о д напором крови вена 

расправляется. Она удлиняется, занимает пра­

вильное положение, а ее ротация устраняется, 

что позволяет точно определить  о п т и м а л ь н ы й 

уровень наложения второго анастомоза. Предус­

мотреть же повторную ротацию трансплантата 

(в ходе наложения  м и к р о ш в о в ) позволяют  м а р ­

кировочные лигатуры, которые целесообразно 

наложить в соответствующих точках перифери­

ческого отрезка артерии и аутовены. 

Важное значение при  и с п о л ь з о в а н и и по­

следнего приема  и м е ю т  н о р м а л ь н ы е показатели 

артериального  д а в л е н и я у пациента и отсутствие 

спазма концов артерии. Оба  о п и с а н н ы х  п р и е м а 

могут быть  и с п о л ь з о в а н ы и при пластике 

дефектов вен. 

17.5.  О Ц Е Н К А  П Р О Х О Д И М О С Т И 

М И К Р О С О С У Д И С Т Ы Х  А Н А С Т О М О З О В 

Методы оценки проходимости микрососуди­

стых анастомозов могут быть разделены на 4 

основные группы: 1) клинические, 2) визуальные, 

3) инструментальные и 4) рентгенологические. 

Клинические методы.  К л и н и ч е с к о е иссле­

дование состояния  п е р и ф е р и ч е с к о г о кровооб­

ращения в сегментах конечностей  ( т р а н с п л а н ­

татов) является  п р о с т ы м и наиболее  и н ф о р м а ­

тивным методом  о ц е н к и  с о с т о я н и я кровотока 

через питающие  д а н н у ю область сосуды. Метод 

применим на  о п е р а ц и о н н о м столе и в  р а н н е м 

послеоперационном периоде  ( 1 0 — 1 4  д н е й ) . Он 

подробно описан в гл. 5. 

Визуальные методы. Визуальные методы 

оценки проходимости микроанастомозов требуют 

использования операционного микроскопа и впер­

вые подробно описаны R.Acland в 1972 г. [5]. 

Проходимость артерий.  К р и т е р и е м прохо­

димости артерии  я в л я е т с я ее пульсация  д и с -

Рис. 17.5.1.  О ц е н к а проходимости микрососудистого анасто­

моза путем определения пульсационного изменения кривиз­

ны сосуда  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

тальнее анастомоза  ( п р и отсутствии развитого 

коллатерального русла): продольная, поперечная 

и пульсационное  и з м е н е н и е  к р и в и з н ы сосуда. 

Продольную пульсацию оценивают путем 

наблюдения за определенной точкой сосуда. Она 

состоит из быстрого систолического движения 

сосудистой стенки вперед  ( п р я м а я продольная 

пульсация) и менее быстрого диастолического 

движения в обратном направлении (обратная 

продольная пульсация). Усиленная прямая про­

дольная пульсация — признак артериальной бло­

кады сосуда. Поступление в этот участок крови 

при систоле сопровождается его растяжением и 

и з м е н е н и е м  к р и в и з н ы (рис. 17.5.1). Возможно 

ложное искривление  п р и м ы к а ю щ е г о к зоне шва 

участка сосуда при блокаде анастомоза вследствие 

п р я м о й продольной пульсации. Это движение 

можно исключить удерживанием пинцетом за 

один из наложенных швов. 

Проходимость вен. Вены малого калибра 

и м е ю т такие тонкие стенки, что даже незначи­

тельное колебание венозного давления приводит 

к заметному  и з м е н е н и ю их наружного диаметра. 

О с н о в н ы м и признаками блокады венозного ана­

стомоза являются избыточное расширение вены 

дистальнсс и ее спадение проксимальное анасто­

моза. Последнее может быть не столь демон­

стративным при достаточно высоком давлении 

в центральном отрезке венозной сети. 

П р и  в о з н и к ш и х  с о м н е н и я х  и л и частичной 

блокаде анастомоза его проходимость можно 

проверить  д в у м я  п р и е м а м и . 

1.  Д л я  п о в ы ш е н и я давления в перифери­

ческом отрезке вены его слегка приподнимают 

и н с т р у м е н т о м (рис. 17.5.2, а). В связи с 

у м е н ь ш е н и е м поперечного сечения сосуда это 

у м е н ь ш а е т и кровоток, но не блокирует его 

полностью. Если после этого нежно пережать 

вену  п и н ц е т о м  п р о к с и м а л ь н е е зоны шва, то 

при  п р о х о д и м о м анастомозе давление в сосуде 

еще больше повысится и его диаметр на уровне 

первого инструмента увеличится (рис. 17.5.2, 

б).  П р е к р а щ е н и е давления  п и н ц е т о м приведет 

к исходной картине. 

176 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Рис. 17.5.2. Оценка проходимости венозного  м и к р о а н а с т о ­
моза путем  п р и п о д н и м а н и я  в е н ы  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

Рис. 17.5.3.  О ц е н к а проходимости венозного  м и к р о а н а с т о ­
моза с  п о м о щ ь ю двух пинцетов  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

2. Губками гладкого пинцета  п е р е ж и м а ю т 

участок вены  п р о к с и м а л ь н е е  з о н ы шва, а 

вторым  п и н ц е т о м  о т ж и м а ю т кровь в  н а п р а в ­

лении ее тока, и останавливают  и н с т р у м е н т на 

определенном  р а с с т о я н и и (рис. 17.5.3, а).  П р и 

проходимом анастомозе разведение губок пер­

вого пинцета приведет к  б ы с т р о м у  з а п о л н е н и ю 

кровью контролируемого участка вены (рис. 

17.5.3, б).  П р и  ч а с т и ч н о й блокаде  д а н н ы й 

процесс замедляется, а  п р и  т р о м б о з е анасто­

моза вена не заполняется. Этот  п р и е м может 

быть использован и при оценке  п р о х о д и м о с т и 

артериального анастомоза  п р и крайне  о г р а н и ­

ченной величине участка сосуда, доступного 

визуальному контролю,  и л и при  з н а ч и т е л ь н о м 

снижении  п е р ф у з и о н н о г о давления. 

З а в е р ш а я  д а н н у ю главу, уместно привести 

высказывание В. O'Brien  к о т о р ы й в своей  м о ­

нографии писал, что «...умение  с ш и в а т ь  м е л к и е 

сосуды еще не дает  о с н о в а н и й именоваться 

микрососудистым  х и р у р г о м , но оно представ­

ляет основу, на которой хирург может  н а к а п ­

ливать свой опыт» [21].  З н а н и е основ  м и к р о ­

сосудистой хирургии, совершенствование общей 

и микрохирургической  т е х н и к и при  о б ш и р н о й 

клинической практике со временем  п р е в р а щ а ­

ются в  у м е н и е выбрать  о п т и м а л ь н ы й для 

конкретных условий вариант соединения  и л и 

реконструкции сосудов и затем точно  в ы п о л ­

нить сосудистый шов,  т е м  с а м ы м обеспечив 

эффективное  р е ш е н и е конкретной хирургиче­

ской задачи. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Андросов П.И.  М е х а н и ч е с к и й  ш о в в хирургии сосудов.-

М.: Медгиз,  I 9 6 0 . —  1 3 0 с. 

2. Капралов В.Н.  П л а с т и ч е с к и е и  р е к о н с т р у к т и в н ы е опера­

ции на крупных  в е н о з н ы х стволах // Вопр. эксперим. хир. 

и  м о р ф о л .  М ,  1 9 6 5 . -  С .  2 8 - 3 9 . 

3. Малюгин Э.Ф.  С о е д и н е н и е  в е н с  п о м о щ ь ю  к о л е ц // lionp  

эксперим. хир. и морфол.— М., 1965.— С. 23—27. 

4. Шошенко КЛ, Голубь А.С., Брод В.И. и др. Архитектоника 

кровеносного русла.—  Н о в о с и б и р с к : Наука, 1982.— 183 с. 

5. Acland R.D. Sings of patency in small vessel anastomosis // 

Surgery.— 1972.— Vol. 72, №  5 , - P.  7 4 4 — 7 4 8 . 

6. Ann C.Y., Shaw W.W., Berns S. et al. Clinical experience with the 

3M microvascular coupling anastomotic device in 100 free 

tissue transfers // Plast. reconstr. Surgery.— 1994.—Vol. 93, 

№ 7 . -  P .  1 4 8 1 - 1 4 8 4 . 

7. Berakha G.J., Coulian D., Watari S. Repair of small veins with 

absorbable  c o l l a g e n  t u b u l e s  / / Surg. Forum.—  1 9 7 5 . -

Vol.  2 6 . -  P .  5 5 0 - 5 5 2 . 

8. Chase M.D., Schwartz S.I., Rob C. A technique of small artery 

anastomosis // Surg.,  G y n e c , Obstet.— 1963.— Vol. 116, 

№  3 , -  P .  3 8 1 - 3 8 4 . 

9. Cobbet J.R. Small vessel anastomosis. A comparison of suture 

t e c h n i q u e / / Brit. J. Plast.Surgery — 1967.— Vol. 20.— P. 16-20. 

10. Dinges H.P., Matras H, Kleter G., ChiariF. Histopathologische 

U n t e r s u c h u n g e n  z u m  H e i l u n g s v e r l a u f von 

Microgefassanastomosen bei Anwendung der kombinierten Naht 

und Klebetechnik // Vasa.— 1978.— Bd. 7, H. 2.— S. 161-166. 

11. Fujino T. A  m e t h o d of successive interrupted suturing in 

microvascular  a n a s t o m o s e s  / / Plast. reconstr. Surgery.— 

1 9 7 5 . - Vol.  5 5 , №  2 ю -  P .  2 4 0 - 2 4 1 . 

12. Harashina T.  U s e of the untied  s u t u r e in microvascular 

a n a s t o m o s e s // Plast. reconstr. Surgery.— 1977.— Vol. 59, 

№  1 . -  P .  1 3 4 - 1 3 5 . 

13. Hayhurst J.W., O'Brien B.M. An  e x p e r i m e n t a l study of 

microvascular technique patency rates and related factors // 

Brit. J. Plast. Surgery.— 1975.— Vol.  2 8 , №  2 . - P.  1 2 8 - 1 3 2 . 

14. Holt G.P., Lewis F.T. A new technique for end-to-end anastomosis 

of small arteries // Surg. Forum.— I960.— Vol. 11.— P.  2 4 2 - 2 4 3 . 

15. Jacobson RA.,Moody RA., Kusserow B.K., Reich T.  T h e tissue 

responce to a plastic adhesive used in combinations with 

microsurgical technique in reconstruction of small arteries // 

Surgery.— 1966.— Vol. 60, № 2.— P.  3 7 9 - 3 8 5 . 

16. Jain K.K., Gorisch W. Repair of small blood vessels with 

Neodymium — YAG laser // Surgery.— 1979.—Vol. 85., 

№  6 . -  P .  6 8 4 - 6 8 8 . 

17. Jain K.K. Sutureless  e n d - t o - s i d e microvascular anastomosis 

using neodymium — YAG laser // Vase. Surgery.— 1983,— 

Vol. 17, №  4 . - P.  2 4 0 - 2 4 3 . 

18. Lauritzen C. A  n e w  a n d  e a s i e r  w a y to  a n a s t o m o s e 

microvessels. An experimental study in rats // Scand. J. Plast. 
reconstr. Surgery.— 1978.— Vol. 12, № 3 — P. 291—294. 

19. Mordick Т.О., Romanowski L., Eaton C, Siemionow M. 

Microvascular application of the nonreversed vein graft // Plast. 
reconstr. Surgery.— 1995,— Vol.  9 5 , № 4.— P. 731—736. 

20. O'Brien B.M., McLeod A.M., Miller G.D.H. et al. Clinical 

replantation of digits // Plast. reconstr. Surgery.— 1973 — 
Vol.  5 2 , №  5 . -  P .  4 9 0 - 5 0 2 . 

21. O'Brien B.M.  M i c r o v a s c u l a r  r e c o n s t r u c t i v e surgery — 

Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.—  3 5 9 P. 

22. Roux W. Die Bedeutung der Ablenkung des Arterien System 

bei der Astabgabe // Z. Naturwissenschaft.— 1879.—Bd. 13, 

H .  2 . - S .  3 2 1 - 3 3 8 . 

23. Shenaq S.M., Klebuc M.J., Vargo D. Free-tissue transfer with the 

aid of loupe magnification: experience with  2 5 1 procedures // 
Plast. reconstr. Surgery.— 1995.— Vol.  9 5 , № 2.— P. 261—269. 

24. Smith J.W. Microsurgery and vasa vasorum // Microvascular 

surgery.— Stuttgart:  T h e C.V.Mosby Co.  S t - L o u i s . Mo., 

1 9 6 7 . -  P .  5 7 - 6 3 . 

25. StrulfyKJ., Yahk W.Z.. Bronx N.G.  T h e effect of laser on blood 

vessel wall: a method of non-occlusive vascular anastomosis 

// Microvascular surgery.— Stuttgart:  T h e C.V.Mosby Co., 
St.Louis, Mo.,  1 9 6 7 . -  P .  1 3 5 - 1 3 7 . 

26. Watanabe K., Makino K. A new  t e c h n i q u e for end-to-end 

anastomosis of small vessels of different diameter // Plast. 
reconstr.  S u r g e r y . -  1 9 7 8 . - Vol. 62, №  5 . - P.  7 1 3 - 7 1 5 .