содержание .. 37 38 39 40 ..
ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 39
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ
169
Схема 17.1.1. Виды и в а р и а н т ы пластики сосудов.
реверсированию вены могут быть иссечение ее
клапанов и использование вставки в неревер-
сированном виде [20].
Наиболее часто для з а м е щ е н и я дефектов
сосудов используют с е г м е н т а р н ы е венозные
вставки. Однако в некоторых случаях д л я
создания сосудистого т р о й н и к а используют
Y-образные трансплантаты. П р и пластике вен
тройник должен и м е т ь с х о д я щ и е с я рукава, д л я
пластики артерий — р а с х о д я щ и е с я . Предопера
ционная разметка п о д к о ж н ы х вен помогает
решить эту задачу И все же н а й т и расходя
щийся венозный т р о й н и к с о п р е д е л е н н ы м
калибром сосудов бывает весьма сложно (а
иногда и невозможно). В э т о м случае альтер
нативным решением могут быть иссечение
венозных клапанов в с х о д я щ е м с я т р о й н и к е и
использование его как расходящегося.
Использование артериальных транспланта
тов. Артериальные т р а н с п л а н т а т ы и с п о л ь з у ю т
редко, так как их в з я т и е всегда ухудшает
кровоснабжение в определенном регионе. По
этой причине для з а м е щ е н и я дефектов артерий
могут быть использованы артерии с а м п у т и
рованной конечности. И н о г д а при р е п л а н т а ц и и
пальцев кисти для пластики дефектов собствен
ных ладонных пальцевых артерий п р и м е н я ю т
аналогичную артерию с неповрежденного п а л ь
ца. Это не приводит к н а р у ш е н и ю кровообра
щения в связи с н а л и ч и е м парного сосуда.
Пластика сосудов сосудисто-тканевыми
комплексами. Как известно, п и т а н и е стенки
сосуда осуществляется путем д и ф ф у з и и , а также
через vasa vasorum. П р и пересадке о б ы ч н ы х
сосудистых вставок п е р в ы й путь становится
основным. При с н и ж е н н о м кровоснабжении
тканей воспринимающего ложа и при н а л и ч и и
раневой инфекции недостаточное п и т а н и е стен
ки сосуда может привести к несостоятельности
сосудистого шва и к э р о з и в н о м у кровотечению.
Поэтому для пластики сосудов в неблагопри
ятных условиях могут быть и с п о л ь з о в а н ы
сосудистые пучки (артерия и две сопутствую
щие вены), взятые вместе с о к р у ж а ю щ е й
рыхлой клетчаткой. П о с л е д н я я получает пол
ноценное питание, надежно з а щ и щ а е т стенку
сосуда и зону сосудистых анастомозов в
инфицированной ране.
Использование сосудов пересаженных лос
кутов. В некоторых случаях п р и пересадке
сложных комплексов тканей п и т а ю щ и й их
сосудистый пучок ( и л и его э л е м е н т ы ) может
быть включен в виде вставок в дефект сосудов
в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. Это обеспечивает ре
ш е н и е трех о с н о в н ы х задач: 1) создает условия
для о п т и м а л ь н о й г е м о д и н а м и к и в сосудах
трансплантата м а л ы х размеров, что весьма
важно для п р о ф и л а к т и к и т р о м б о з а микроана
стомозов; 2) улучшает кровообращение на
п е р и ф е р и и конечности и в зоне дефекта;
3) позволяет к сосудам некоторых комплексов
подключать е щ е один трансплантат. Наиболее
часто для этого и с п о л ь з у ю т лучевой и локтевой
лоскуты, т ы л ь н ы й лоскут стопы, торакодорсаль-
н ы й комплекс тканей.
1 7 . 2 . И С Т О Ч Н И К И С О С У Д И С Т Ы Х
Т Р А Н С П Л А Н Т А Т О В
П р и выборе м а т е р и а л а для пластики сосудов
хирург должен учитывать: 1) д и а м е т р донор
ского сосуда; 2) т о л щ и н у сосудистой стенки;
3) возможность в о з н и к н о в е н и я нарушений
кровообращения в донорской области и 4) кос
м е т и ч е с к и й дефект.
Источники аутовенозных трансплантатов.
Аутовены. Н а и б о л е е часто в качестве транс
плантатов и с п о л ь з у ю т аутовены. Их основные
а н а т о м и ч е с к и е х а р а к т е р и с т и к и существенно
варьируют, но, т е м не менее, они могут быть
и с п о л ь з о в а н ы в качестве ориентиров (табл.
17.2.1).
Важно также и м е т ь в виду, что взятие
крупных подкожных вен н и ж н е й конечности
может существенно п о в л и я т ь на состояние
венозного оттока, особенно у больных с вари
козной болезнью. В с в я з и с э т и м предпочти
тельнее брать вены с верхней конечности, тем
более что они и м е ю т более т о н к у ю стенку и
в м е н ь ш е й степени с к л о н н ы к с п а з м и р о в а н и ю .
Д л я пластики артерий определенного ка
л и б р а может б ы т ь рекомендовано использова
ние вен из соответствующих анатомических
областей (табл. 17.2.2).
Сосудисто-тканевые комплексы. В качестве
сосудисто-тканевого комплекса наиболее часто
используют сосудистые пучки предплечья (луче
вой или локтевой), выбор которых всегда должен
учитывать влияние перевязки соответствующих
сосудов на кровообращение в кисти. Д л я пере
садки могут быть взяты и другие сосудистые
пучки с учетом требуемых характеристик
1 7 . 3 . О С Н О В Ы Т Е Х Н И К И Н А Л О Ж Е Н И Я
М И К Р О С О С У Д И С Т О Г О Ш В А ( П Л А С Т И К И )
Подготовка сосуда к наложению шва. Пре
ц и з и о н н о е в ы п о л н е н и е сосудистого шва воз
м о ж н о л и ш ь в т о м случае, когда хирург хорошо
видит концы сосуда. П о э т о м у правильный
доступ, о б е с п е ч и в а ю щ и й свободу действий one-