ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 41

Часть вторая 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ 

АНАТОМИЯ  Д О Н О Р С К И Х  З О Н 

И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ 

КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Глава 18 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ КИСТИ 

Глава 19 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Глава  2 0 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА 

Глава 21 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ВИСОЧНОЙ АРТЕРИИ 

(ВИСОЧНО-ТЕМЕННЫЕ ЛОСКУТЫ) 

Глава 22 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 

Глава 23 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

Глава 24 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

Глава 25 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

Глава 26 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

Г л а в а  1 8 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ КИСТИ 

18.1.  О Б Щ И Е  А С П Е К Т Ы  С О С У Д И С Т О Й 

А Н А Т О М И И  К И С Т И 

Исключительно высокая плотность важных 

анатомических  о б р а з о в а н и й (сосудов, нервов, 

сухожилий и пр.), с одной стороны, и слож­

нейшие анатомия и  б и о м е х а н и к а кисти — с 

другой, заставляют  о т н о с и т ь с я к ней как к 

донорской зоне с  б о л ь ш о й осторожностью. 

И лишь значительная частота  т р а в м этого 

сегмента ставит хирурга перед необходимостью 

проведения пластических  о п е р а ц и й . 

Сосудистая  с и с т е м а кисти имеет несколько 

особенностей, существенно  в л и я ю щ и х на про­

ведение реконструктивных вмешательств: 

— артериальная сеть кисти  ф о р м и р у е т с я из 

нескольких  м а г и с т р а л ь н ы х источников (луче­

вая, локтевая,  с р е д и н н а я и  м е ж к о с т н ы е арте­

рии), связанных друг с  д р у г о м на уровне кисти 

поверхностной и глубокой  л а д о н н ы м и , а также 

тыльной  а р т е р и а л ь н ы м и  д у г а м и , которые, в 

свою очередь, соединены между собой  м н о г о ­

численными  а н а с т о м о з а м и . В результате этого 

кровообращение в кисти, как правило, сохра­

няется на достаточном уровне даже при 

тяжелых травмах этого сегмента, а также при 

перевязке одной из  м а г и с т р а л ь н ы х артерий 

предплечья; разнообразные, как крупные, так 

и мелкие, участки тканей кисти могут быть 

пересажены на одной паре сосудов (артерии и 

вене); 

— наличие двух собственных  л а д о н н ы х паль­

цевых артерий дает  в о з м о ж н о с т ь использования 

одной из них для  ф о р м и р о в а н и я островковых 

(свободных) лоскутов, пересадки целых пальцев 

и их частей; 

-достаточно  б о л ь ш о й  д и а м е т р сосудов до 

уровня листальных  м е ж ф а л а н г о в ы х суставов 

позволяет накладывать  э ф ф е к т и в н ы й сосуди­

стый шов  ( п р о и з в о д и т ь пластику) и подключать 

к сосудам кисти сосуды пересаживаемых транс­

плантатов; 

—  н а л и ч и е продольной  т ы л ь н о й артериаль­

ной и венозной сетей на  т ы л ь н о й поверхности 

пальцев делает их  в а ж н ы м и  д о н о р с к и м и зона­

м и , в пределах которых могут быть  с ф о р м и ­

рованы  р а з л и ч н ы е лоскуты; 

—  о т л и ч и е м венозной  с и с т е м ы кисти явля­

ется  д о м и н и р о в а н и е поверхностной венозной 

сети,  л о к а л и з о в а н н о й преимущественно па 

т ы л ь н о й поверхности сегмента; она представ­

лена относительно  к р у п н ы м и сосудами, кото­

рые могут быть легко реконструированы. 

В связи с особой  ф у н к ц и о н а л ь н о й значи­

м о с т ь ю кожи  л а д о н н о й поверхности кисти 

о с н о в н ы м и  е е  д о н о р с к и м и  з о н а м и являются 

т ы л ь н а я и боковая поверхности кисти и пальцев 

в бассейнах собственных  л а д о н н ы х пальцевых 

артерий и  т ы л ь н ы х  п я с т н ы х артерий. 

1 8 . 2 .  П А Л Ь Ц Е В Ы Е  Л О С К У Т Ы 

18.2.1. МИКРОСОСУДИСТАЯ АНАТОМИЯ 

Л о с к у т ы расположены в бассейне собствен­

ных ладонных пальцевых артерий  ( С Л П А ) , 

которые  я в л я ю т с я  о с е в ы м и  к о ж н ы м и сосудами 

и способны обеспечить жизнеспособность тка­

ней всего пальца.  С Л П А отдают на протяжении 

каждой фаланги  т р и  т ы л ь н ы е ветви (на уровне 

м ы щ е л к а ,  м с т а ф и з а и  д и а ф и з а ) и одну ладон­

ную ветвь — на уровне дистальной трети про­

к с и м а л ь н о й и средней фаланг, а также осно­

вания  п у т е в о й  ф а л а н г и [17]. На I, II и V 

180 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 18.2.1. Схема  ф о р м и р о в а н и я перекрестного пальцевого 

лоскута (поперечный срез пальца). 

Л — лоскут, СЛПА — собствешш ладошах пальцевая артерия; СГС — 

сухожилие глубокого сгибателя; CP — сухожилие разгибателя пальца. 

Рис. 18.2.2.  Л и н и и разрезов при  ф о р м и р о в а н и и иннервируе-
мого перекрестного пальцевого лоскута. 
а — край лоскута; б — доступ к нерву. 

Рис. 18.2.3. Схема  р а с п о л о ж е н и я  т ы л ь н о й ветви  с о б с т в е н н о ­

го ладонного пальцевого нерва. 
а — пальцевые нервы; б — тыльная ветвь пальцевого нерва. 

Рис. 18.2.4.  З о н ы иннервации  т ы л ь н ы х ветвей собственных 

ладонных пальцевых нервов  ( з а ш т р и х о в а н ы ) . 

пальцах  п р е о б л а д а ю щ и е по  р а з м е р а м артерии 

лежат на  о б р а щ е н н ы х к III пальцу поверхно­

стях [6]. 

В е н о з н ы й отток  о с у щ е с т в л я е т с я главным 

о б р а з о м через сеть  п о д к о ж н ы х вен, располо­

ж е н н ы х  п р е и м у щ е с т в е н н о на  т ы л ь н о й поверх­

ности пальца и  о б р а з у ю щ и х  т а м поперечную 

дугу на уровне  о с н о в а н и я каждой фаланги 

(постоянна  л и ш ь  п р о к с и м а л ь н а я ) [11]. Ладон­

н ы е поверхностные вены  и м е ю т незначитель­

н ы й калибр. 

На поперечном  с е ч е н и и пальца наиболее 

к р у п н ы е  в е н о з н ы е стволы расположены в 

соответствии с  ч а с а м и условного циферблата 

в секторах от 10 до 14 ч дорсально и от 16 

до 20 ч на  л а д о н н о й поверхности [10]. 

Глубокие  с о п у т с т в у ю щ и е  а р т е р и я м вены 

и м е ю т  м и н и м а л ь н ы й  д и а м е т р (до 0,1 мм), 

соединены с  т ы л ь н о й сетью коммуникантными 

в е н а м и и могут  с а м о с т о я т е л ь н о обеспечить 

в е н о з н ы й отток  л и ш ь от  н е б о л ь ш и х по объему 

лоскутов. Все вены, даже  м и н и м а л ь н о г о раз­

мера,  и м е ю т двустворчатые клапаны, обеспе­

ч и в а ю щ и е отток в  п р о к с и м а л ь н о м и тыльном 

направлениях. В  б о л ь ш и н с т в е случаев венозные 

дуги не содержат клапанов [11]. 

18.2.2. ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ 

Общая характеристика. Локализуется на 

т ы л ь н о й и боковой поверхностях пальца, пи­

тается  т ы л ь н ы м и  в е т в я м и собственных ладон­

ных пальцевых артерий, и  п о э т о м у его ось 

направлена  п е р п е н д и к у л я р н о  д л и н н о й оси паль­

ца.  Д л я  м а к с и м а л ь н о г о  с о х р а н е н и я сосудистых 

ветвей основание лоскута не должно подходить 

вплотную к сосудистому пучку (рис. 18.2.1). 

Ш и р и н а лоскута  о б ы ч н о составляет 1—2 см. 

Наиболее целесообразно сформировать лоскут 

таким образом, чтобы не пострадала кожа, покры­

вающая межфаланговые суставы (рис. 1822). 

Если лоскут расположен на протяжении 

средней  ф а л а н г и II—V пальцев, то в него может 

быть включена  т ы л ь н а я ветвь собственного 

ладонного пальцевого нерва, которая отходит 

от основного ствола на уровне проксимальной 

фаланги, имеет  д и а м е т р 0,5 мм и менее и 

обеспечивает  и н н е р в а ц и ю кожи над средней 

фалангой (рис. 18.2.3, 18.2.4, 18.2.5) [2, 18]. 

Т а к о й же  и н н е р в и р у е м ы й лоскут можно 

с ф о р м и р о в а т ь на  т ы л ь н о - л у ч е в о й поверхности 

основной  ф а л а н г и II пальца за счет конечных 

разветвлений поверхностной ветви лучевого 

нерва (рис. 18.2.6)  \ 1 3 ] . 

Состав лоскута и его взятие.  Д л я пластики 

дефектов кожи  л а д о н н о й поверхности пальцев 

используют  о б ы ч н ы й  к о ж н о - ж и р о в о й лоскут. 

П р и  в з я т и и лоскута важно сохранить непо­

врежденной тонкую, но  х о р о ш о кровоснабжае-

м у ю  ф а с ц и ю над  с у х о ж и л ь н ы м разгибательным 

аппаратом.