ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 52

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 

221 

соединенный с предыдущим) питается в  5 1 % 

случаев за счет нижней ветви грудоакромиаль-

ного ствола, а в  4 9 % случаев — за счет наружной 

артерии грудной клетки [7] (рис. 22.6.2). 

Сосудистые ворота  м ы ш ц ы располагаются 

на различном расстоянии от грудоакромиаль-

ного ствола: в ключичном сегменте оно со­

ставляет (94,2±1,5) см, в грудинореберном— 

(7,5±2,2) см, в наружном — (7,6± 1,3) см. 

Еще одним источником кровоснабжения 

большой грудной  м ы ш ц ы являются четыре 

перфорирующие ветви внутренней грудной 

артерии, которые входят в  м ы ш ц у через четыре 

верхних межреберья (рис. 22.6.3). Наиболее 

крупным сосудом в  6 0 % случаев является 2-я 

прободающая ветвь, в  4 0 % — 3-я ветвь.  П р и 

этом их диаметр составляет 1,2—2,5 мм [1,6]. 

Венозный отток от поверхностно расположен­

ных тканей может осуществляться через коми-

тантые вены, которые, образуя грудоакромиальный 

венозный ствол, впадают в подмышечную вену. 

Комитантные вены из акромиальной и дельто­

видной зон впадают в головную вену. Наружный 

диаметр последней составляет в среднем 5,8 мм, 

а в 3,8% случаев она отсутствует. При этом 

грудоакромиальная вена значительно утолщена. 

Нервы. Иннервация большой грудной мышцы 

осуществляется ветвями медиального и латерального 

грудных нервов (всего от 4 до 7 ветвей, каждая по 

1-2 пучка), исходящих из плечевого сплетения. 

Латеральный грудной нерв сопровождается 

сосудами, является основным и всегда лежит на 

задней поверхности большой грудной  м ы ш ц ы . 

Медиальный грудной нерв в  7 5 % случаев входит 

в большую грудную  м ы ш ц у через малую грудную 

мышцу и имеет меньшие размеры. Таким 

образом, при отделении малой грудной  м ы ш ц ы 

от большой иннервация последней может в 

значительной степени нарушиться [2, 3]. 

Виды лоскутов и их взятие. В бассейне 

грудоакромиальной артерии используют три 

основных комплекса тканей: 1) грудодсльто-

видный лоскут; 2) лоскут, включающий боль­

шую грудную мышцу, и 3) лоскут, включаю­

щий малую грудную мышцу. 

Грудодельтовидный лоскут питается кожной 

ветвью грудоакромиальной артерии, ось которой 

проходит вдоль дельтовидно-грудной борозды. В 

него может быть включена кожа над латеральной 

порцией большой грудной  м ы ш ц ы и над 

передневерхней частью дельтовидной  м ы ш ц ы . 

Размеры лоскута могут достигать  1 2 x 1 4 см [5]. 

С учетом того, что в 91,2% случаев кожная 

ветвь отходит от дельтовидно-акромиального 

ствола либо его ветвей, эти сосуды выделяют из 

подключичного доступа и затем забирают лоскут. 

Лоскут, включающий большую грудную мыш­

цу. Большая грудная  м ы ш ц а целиком либо 

частично может быть пересажена на  м ы ш е ч н ы х 

ветвях грудоакромиальных сосудов. Выделение 

лоскута начинают от грудины. На  4 0 % рассто­

яния от грудины до плеча обнажают питающий 

Рис. 22.6.3. Схема основных источников кровоснабжения 

большой грудной  м ы ш ц ы . 

1 — внутренняя артерия грудной клетки и ее перфорирующие ветви; 

2 — ветви торакоакромиального ствола. 

м ы ш ц у пучок. Сосудистая ножка к стернальной 

порции  м ы ш ц ы лежит ниже линии, которая, 

начинаясь на 2 см ниже грудиноключичного 

сочленения, идет поперечно по отношению к 

направлению  м ы ш е ч н ы х волокон. 

При пересадке  м ы ш ц ы с покрывающей ее 

кожей образуется значительный косметический 

дефект, что является существенным недостат­

ком данного лоскута. 

Лоскут, включающий малую грудную мышцу. 

Малая грудная  м ы ш ц а начинается от III—IV—V 

ребер и прикрепляется к клювовидному отро­

стку лопатки. Ее средняя длина составляет 

15 см, а наибольшая  ш и р и н а —8 см [4]. 

Кровоснабжение  м ы ш ц ы может обеспечи­

ваться не только  м ы ш е ч н ы м и ветвями грудо-

акромиального ствола, но и грудной ветвью 

латеральной грудной артерии. Точка входа 

сосудов в  м ы ш ц у расположена в ее наиболее 

краниальной точке сразу ниже ключицы. 

Две сопутствующие вены впадают сразу в 

подмышечную вену. Двигательная иннервация 

м ы ш ц ы может обеспечиваться ветвями меди­

ального и латерального грудных нервов. 

Дуга ротации лоскута распространяется на 

15 см ниже и 12 см выше ключицы (рис. 22.6.4). 

С его помощью можно закрыть десрект на передней 

поверхности грудной клетки, плеча, надключичной 

области и в подмышечной впадине [4]. 

При взятии данного комплекса тканей 

следует помнить о возможности повреждения 

двигательных нервов, которые идут к большой 

грудной  м ы ш ц е через малую грудную мышцу. 

Варианты пересадки. Наличие постоянных 

крупных ветвей грудоакромиальных сосудов и их 

доступность делают возможным выделение в этой 

донорской зоне самых разнообразных лоскутов. 

Монолоскуты. Дельтовидно-грудной кожно-

фасциальный лоскут и большая грудная мышца 

222 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 22.6.4. Дуга ротации лоскута, включающего малую груд­
ную мышцу. 

могут быть использованы в свободном или 

островковом вариантах.  П р и их несвободной 

пересадке точкой ротации лоскутов является 

место выхода грудоакромиальных сосудов в 

дельтовидно-грудной ямке (Моренгейма). При 

выделении на грудоакромиальных сосудах эти 

два лоскута могут быть объединены в один, 

кожная часть которого может быть значительно 

расширена в направлении дельтовидной  м ы ш ц ы . 

Полилоскуты. Различные сегменты большой 

грудной  м ы ш ц ы , выделенные на соседних 

ветвях грудоакромиальных сосудов, могут об­

разовывать  м ы ш е ч н о - м ы ш е ч н ы й полилоскут. 

Возможна комбинация  м ы ш е ч н о й части лос­

кута с кожно-фасциальной (на кожной артерии). 

В полилоскут может быть включена и 

надкостница ключицы (либо даже ограничен­

ный костный фрагмент) на ключичных ветвях 

грудоакромиальных сосудов. 

Мегалоскуты. Грудодельтовидный кожно-

фасциальный лоскут может переходить в дель­

товидный лоскут, взятый на кожных ветвях 

задних огибающих плечевую кость сосудов. 

Возможна комбинация последнего и с лоскутом, 

включающим большую грудную мышцу. Эти 

же лоскуты могут комбинироваться с наружным 

грудоакромиальным лоскутом. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Harii К. Deltopectoral Пар // Microsurgical composile tissue 

transplantation / Ed. D.Serafin, H.J.Buncke.— London: The 

CV.Mosby Co.,  1 9 7 9 . - P. 244—256. 

2. Hoffman G.W., Elliott LF.  T h e anatomy of the pectoral nerves 

and its significance to the general and plastic surgeon // Ann. 

S u r g . -  1 9 8 7 . - Vol.  2 0 5 , №  5 . -  P .  5 0 4 - 5 0 7 . 

3. Manktelow R.T. Muscle transplantation // Microsurgical 

c o m p o s i t e  t i s s u e  t r a n s p l a n t a t i o n / Ed.  D . S e r a f i n , 

H J . B u n c k e . - London:  T h e CV.Mosby Co.,  1 9 7 9 . -  P .  3 6 9 -

390. 

4. Palmer R.S., Miller ТА. Anterior shoulder reconstruction with 

pectoralis minor muscle flap // Plast. reconstr. Surg.— 1988-

Vol.  8 1 , №  3 . - P.  4 3 7 - 4 3 9 . 

5. Shizhen Z, Dachuan A

1

.  T h e pectorodeltoid flap / / Microsurgical 

anatomy / Ed. by Z.Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press 

Limited,  1 9 8 5 . - P. 32—35. 

6. Taylor G.I., Daniel R.K.  T h e anatomy of several free flap donor 

sites // Plast. reconstr. Surg.— 1975.—Vol. 56, № 3.-

P.  2 4 3 - 2 5 3 . 

7. Tobin G.R.  P e c t o r a l i s major  s e g m e n t a l anatomy and 

segmcntally split pectoralis major flaps // Plast. reconslr 

Surg.— 1985.— Vol.  7 5 , № 6.— P. 814—824. 

2 2 . 7 . ЛОСКУТ,  В К Л Ю Ч А Ю Щ И Й 

П Е Р Е Д Н Ю Ю ЗУБЧАТУЮ  М Ы Ш Ц У 

Общая и микрохирургическая анатомия. 

Передняя зубчатая  м ы ш ц а начинается от 

первых 9 (или 10) ребер медиальнее передней 

подмышечной  л и н и и и прикрепляется к вен-

трально-позвоночному краю лопатки, образуя 

медиальную стенку подмышечной впадины 

(рис. 22.7.1). 

Верхние две трети  м ы ш ц ы образуют пло­

ский слой ткани и соединяют верхние 5 ребер 

с верхней частью внутреннего края лопатки, 

т е м  с а м ы м  ф и к с и р у я ее и обеспечивая 

отведение руки  в ы ш е уровня плечевого сус­

тава. 

Н и ж н я я треть  м ы ш ц ы образует радиально 

расположенные  м ы ш е ч н ы е зубцы (от 4 до 5), 

которые начинаются от VI—IX ребер и при­

крепляются к нижнему краю лопатки. Именно 

эти 3—4 почти независимых зубца могут быть 

изолированы для свободной пересадки, позво­

л я я остальной части  м ы ш ц ы выполнять свою 

функцию. 

Сосуды. Кровоснабжение  м ы ш ц ы обеспечи­

вается анатомически постоянными ветвями 

грудоспинных сосудов, которые идут по наруж-

Рис. 22.7.1. Схема расположения передней зубчатой мышцы 

( П З М ) . 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 

223 

Рис. 22.7.2. Схема кровоснабжения и иннервации передней 
зубчатой мышцы. 
ТДА — торакодорсальная артерия; Н — длинный торакальный нерв; 

ЛТА — латеральная торакальная артерия; ЗВ — зубчатая ветвь 

торакодорсальной артерии; ШМС — широчайшая мышцы спины. 

ной поверхности  м ы ш ц ы и входят в нее в 

точке, расположенной на границе средней и 

задней третей зубцов. Это позволяет разделять 

передние 2—3 зубца между собой без нарушения 

их питания и иннервации. Общая длина 

сосудистого пучка, выделенного до уровня 

подлопаточной артерии, может достигать 10 см 

при диаметре артерии 2,5—3  м м , а вены — до 

4 мм. [1]. 

Кровоснабжение  п о к р ы в а ю щ е й  м ы ш ц у ко­

жи обеспечивается в задних отделах за счет 

перфорирующих  ш и р о ч а й ш у ю  м ы ш ц у спины 

кожных сосудов. В передних отделах — за счет 

перфорантных сосудов, исходящих из 6-го и 

7-го межреберных пучков, а в среднем отделе — 

за счет боковой артерии грудной клетки. 

В связи с этим пересадка  м ы ш ц ы наиболее 

часто осуществляется без  п о к р ы в а ю щ е й ее 

кожи [2]. 

Нервы.

 Мышца снабжается  д л и н н ы м тора­

кальным нервом (С5-7), который спускается по 

фасции вдоль места соединения средней и 

задней третей нижних зубцов, соединяясь с 

грудоспинными сосудами на уровне V ребра. 

На этом уровне нерв лежит кпереди от сосудов 

на 1-2 см (рис. 22.7.2). Он обычно делится 

на две группы пучков примерно одинакового 

размера. Они могут быть легко выделены в 

отдельный нервный ствол, идущий к нижним 

3-4 зубцам. При использовании средств оп­

тического увеличения нерв может быть выделен 

в проксимальном направлении еще на несколь­

ко сантиметров. 

К преимуществам лоскута относится воз­

можность реиннервации  м ы ш ц ы с восстанов­

лением ее сократимости. Весьма существенной 

является допустимость разделения зубцов 

м ы ш ц ы в интересах  з а м е щ е н и я сложных по 

форме дефектов. 

При взятии каудальных 3—4 зубцов  м ы ш ц ы 

функциональные нарушения в донорской зоне 

обычно отсутствуют [1, 2]. 

Взятие лоскута. Больной находится в по­

ложении на боку. Плечо отведено до угла 90°. 

Разрез делают по переднему краю широчайшей 

м ы ш ц ы спины начиная от вершины подмы­

шечной впадины. 

Край широчайшей  м ы ш ц ы поднимают, 

обнажая грудоспинные сосуды и их ветви, 

идущие к передней зубчатой  м ы ш ц е . Сосуди­

стый пучок выделяют на всем протяжении, 

перевязывая ветви, в том числе питающие 

широчайшую  м ы ш ц у спины. 

Выделение пучков длинного грудного нерва 

в краниальном направлении начинают вблизи 

мест впадения ветвей нерва в мышцу. При 

этом необходимо использовать бинокулярную 

лупу. 

Применение электростимулятора позволяет 

безошибочно определить источник иннервации 

каждого зубца  м ы ш ц ы . Последующее разделе­

ние длинного грудного нерва обеспечивает 

пересадку и возможность реиннервации отдель­

ных зубцов. 

В заключение процедуры зубцы, избранные 

для пересадки, отделяют от ребер, а затем и 

от края лопатки. 

Варианты пересадки. Переднюю зубчатую 

м ы ш ц у наиболее часто пересаживают для 

замещения небольших дефектов тканей конеч­

ностей, для контурной пластики лица, а также 

для лечения паралича мимических  м ы ш ц лица 

и коротких  м ы ш ц кисти [2]. 

М ы ш ц а используется в виде монолоскута, 

но может быть включена в самые разнообраз­

ные поликомплексы тканей, расположенные в 

бассейне подлопаточного (грудоспинного) со­

судистого пучка вместе с костными лоскутами 

из наружного края лопатки, участками широ­

чайшей  м ы ш ц ы спины и пр. 

П р и дополнительном использовании кож­

ной артерии наружной поверхности грудной 

клетки может быть сформирован обширный 

мышечно-кожный мегакомплекс тканей, а вме­

сте с межреберным сосудистым пучком — 

реберно-зубчатый мегакомплекс. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Swartz W.M., Danis J.C. Serratus anterior muscle // Head and 

neck microsurgery / Ed. by L.Craven.—Baltimor a.ctr.: 

Williams & Wilkins Co.,  1 9 9 2 . - P.  1 0 4 - 1 0 6 . 

2. Whitney T.M., Buncke H.J.,Alpert B.S. et al.  T h e Serratus anterior 

Free-Muscle Flap: Experience with 100 Consecutive Cases // 

Plast. reconstr. Surg.— 1990.— Vol. 86, № 3.— P. 481—490. 

224 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Г л а в а  2 3 

К О М П Л Е К С Ы ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

2 3 . 1 .  О Б Щ И Е  А С П Е К Т Ы 

К Р О В О С Н А Б Ж Е Н И Я  П Е Р Е Д Н Е Й 

Б Р Ю Ш Н О Й СТЕНКИ 

Общей закономерностью кровоснабжения пе­

редней брюшной стенки являются возникновение 

основных источников ее питания в перифериче­

ских отделах и их преимущественное направление 

в сторону центральной зоны (область пупка). 

Имеются существенные различия в строении 

сосудистой системы поверхностных тканей (кожа 

с клетчаткой) и мышечного слоя. 

Глубокая сосудистая система. Артерии. 

В глубокой артериальной системе передней брюш­

ной стенки можно выделить три основных 

источника питания. Первые два —верхняя и 

нижняя глубокие надчревные артерии — анастомо-

зируют друг с другом в средних отделах прямой 

мышцы живота, образуя верхненижнюю глубокую 

надчревную сосудистую ось (рис. 23.1.1). 

На этих крупных сосудах возможна свобод­

ная и несвободная пересадка прямой  м ы ш ц ы 

живота с включением в комплекс значительных 

по размерам участков покровных тканей. 

Третий общий источник—боковые  м ы ш е ч ­

ные ветви шести нижних межреберных, а также 

поясничных артерий. Эти сосуды, отдавая мно­

гочисленные  м ы ш е ч н ы е ветви, перфорируют в 

конечном счете влагалище прямой  м ы ш ц ы 

живота, анастомозируя с сосудами верхненижней 

глубокой надчревной сосудистой оси. Наличие 

этого источника питания определяет возможность 

формирования  м ы ш е ч н ы х лоскутов на ножке, 

ось которых направлена из боковых отделов 

брюшной стенки к белой  л и н и и живота [1]. 

Вены. Конфигурация венозной сети точно 

соответствует конфигурации артериальной. Кла­

паны вен прямой  м ы ш ц ы живота обеспечивают 

отток крови в направлении от пупка вверх и 

вниз. В то же время венозные территории 

соединены  л и ш е н н ы м и клапанов венами, про­

водящими кровь в обе стороны [20]. 

Поверхностная сосудистая система. Конеч­

ными ветвями сосудов, образующих глубокую 

артериальную систему (и прежде всего верхт 

ненижнюю сосудистую ось), являются кожные 

перфорантные сосуды, выходящие через перед­

нюю стенку влагалища  п р я м о й  м ы ш ц ы живота 

преимущественно в околопупочной зоне (см. 

рис. 23.1.1). Их радиально направленная сеть 

позволяет выкраивать кожно-фасциальные ло­

скуты на ножке, обращенной к пупку [2]. 

Причем эти лоскуты могут быть продолжением 

мышечных лоскутов, включающих прямую 

мышцу живота и снабжаемых глубокими со­

судами. 

Навстречу околопупочным перфорантным 

сосудам направлены ветви кожных артерий, 

исходящих в наружнобоковых отделах

  б р ю ш н о й 

стенки из задних межреберных и поясничных 

артерий. Далее сосудистая ось распространяется 

на наружную поверхность грудной клетки и 

дополняется  п р я м ы м и и перфорирующими 

к о ж н ы м и артериями,  о б щ и м источником ко­

торых является  п о д м ы ш е ч н а я артерия. 

Поверхностная артериальная система передней 

брюшной стенки дополняется осевыми кожными 

артериями, отходящими в паховой области от 

бедренной и наружной подвздошной артерий. 

К ним относятся: 1) поверхностная нижняя 

надчревная артерия; 2) поверхностная наружная 

половая артерия и 3) поверхностная и глубокая 

огибающие подвздопнгую кость артерии. 

Анастомозируя с элементами поверхностной 

сосудистой сети, эти сосуды могут быть сами 

по себе использованы для формирования от­

дельных кожно-фасциальных лоскутов. Послед­

ние могут быть продолжением лоскутов, снаб-

Рис. 23.1.1. Поверхностные (слева) и глубокие (справа) ис­

точники артериального кровоснабжения передней брюшной 

стенки. 

1 — наружные перфорирующие ветви задних межреберных сосудов; 

2 — наружные перфорирующие ветви глубокой нижней надчревной) 

артерии; 3 — наружные перфорирующие ветви артерии, огибающей 

подвздошную кость; 4 — поверхностная нижняя надчревная артерия 

5 — глубокая верхняя надчревная артерия; 6 — задняя межреберная 

артерия; 7 — глубокая нижняя надчревная артерия; 8 — восходящая 

и глубокая ветви глубокой огибающей подвздошную кость артерии