ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 54

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

W.Lineaweaver и соавт. (1989) описали транс­

позицию прямой  м ы ш ц ы живота в дефект тканей 

задних отделов таза с проведением лоскута по 

кратчайшему внутритазовому пути —через пред-

и забрюшинное пространства [10]. 

В свободном варианте лоскут обычно пере­

саживают на нижнем сосудистом пучке. Тол­

щина кожно-фасциальной и  м ы ш е ч н о й частей 

лоскута может быть уменьшена путем остав­

ления минимальной тканевой манжетки над 

питающими сосудами и их ветвями (рис. 

23.2.5). Часть кожно-фасциального лоскута 

может быть деэпидермизирована, что может 

быть целесообразно при реконструкции стенок 

ротовой полости [15]. 

Частота развития краевых некрозов при 

включении в комплекс тканей значительных 

но размерам кожно-фасциальных лоскутов мо­

жет быть существенно снижена при их поэтап­

ном (с интервалом в 1 исд) формировании 

[21]. 

Полилоскуты. В комплекс тканей на верхних 

глубоких надчревных сосудах может быть 

включено VIII ребро на ветвях внутренней 

грудной артерии [3]. На отдельных крупных 

перфорирующих сосудах, места выхода которых 

могут быть определены до операции с помощью 

допплеровской ультрасонометрии, возможно 

выделение изолированных кожно-фасциальных 

лоскутов, имеющих свою дополнительную дугу 

ротации. 

Технически легко доступно и выделение 

дополнительных  м ы ш е ч н ы х и фасциальных 

лоскутов на ветвях основных сосудистых пучков. 

Мегалоскуты.  П р и включении в комплекс 

тканей значительного по размерам кожно-фас-

циального лоскута питание его периферических 

отделов может стать недостаточным. Наиболее 

остро эта проблема стоит при реконструкции 

молочной железы лоскутом на верхних глубо­

ких надчревных сосудах, когда частота пери­

ферических некрозов тканей (малых и боль­

ших) может достигать  3 4 % [9]. В этом случае 

островковый  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н о - м ы ш е ч н ы й 

мегалоскут на противоположной по отношению 

к дефекту мышечной ножке реваскуляризуют 

через сосуды воспринимающей области (рис. 

23.2.6). Для периферической реваскуляризации 

комплекса тканей могут быть использованы 

глубокие или поверхностные нижние надчрев­

ные сосуды [7]. 

23.3. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ 

НА ВЕТВЯХ  М Е Ж Р Е Б Е Р Н Ы Х СОСУДОВ 

Микрохирургическая анатомия и варианты 

пересадки. Нижние шесть межреберных артерий 

отдают вблизи края реберной дуги кожные 

перфорирующие сосуды, которые образуют 

подкожную и надфасциальную сосудистую сеть, 

ориентированную в сторону пупка и средней 

229 

Рис. 23.3.1. Схема деления межреберных сосудисто-нервных 

пучков и их участие в снабжении прямой  м ы ш ц ы жипота. 

линии живота. Далее ветви межреберных арте­

рий вместе с межреберными нервами проходят 

между поперечной и внутренней косой  м ы ш ­

цами живота. Отдав несколько мышечных 

ветвей, сосуды и нервы перфорируют влагалище 

прямой  м ы ш ц ы живота и делятся на две ветви 

(рис. 23.3.1). Наружная (кожная) проникает 

через апоневроз косых  м ы ш ц по латеральному 

краю прямой  м ы ш ц ы живота и заканчивается 

в коже. Вторая проходит между задней поверх­

ностью прямой  м ы ш ц ы живота и стенкой ее 

влагалища, отдаст  м ы ш е ч н у ю ветвь и проникает 

в кожу вблизи белой  л и н и и живота [5]. 

В целом краниально-латеральная сеть кож­

ных перфорирующих сосудов способна обеспе­

чить достаточное питание лоскута кожи и 

клетчатки, отделенного от апоневроза на про­

тяжении участка от пупка до края реберной 

дуги [б]. Именно это обстоятельство обеспечи­

вает эстетическим хирургам успех пластики 

кожи передней брюшной стенки при ее пере­

растяжении. При этом кожу с клетчаткой ниже 

уровня пупка, как правило, иссекают, а крани­

альный край лоскута перемещают каудальио и 

подшивают к дистальному краю раны в 

надлобковой зоне. Наличие медиальной систе­

мы кожных перфорирующих сосудов позволяет 

формировать кожно-фасциальные лоскуты, об­

ращенные основанием в сторону пупка. Этот 

вариант пластики может быть использован в 

хирургии кисти [1]. 

Вертикальный кожно-фасциальный лоскут 

живота. Описано использование вертикального 

кожно-фасциального лоскута живота со сред­

н и м и размерами  1 0 x 3 3 см [11]. Лоскуты 

с основанием у края реберной дуги выделяли 

с включением в них глубокой фасции, покры­

вающей прямую мышцу. Безопасное соотно­

шение длины лоскута и его  ш и р и н ы составляло 

3 : 1 и более. В проксимальной части лоскута 

целесообразно сохранять и включать в комплекс 

тканей вступающие в

 невд.

 на уровне края 

реберной дуги перфорирующие сосуды. 

Дуга ротации лоскутов может достигать 

нижней половины передней ' грудной стенки. 

Если ниже края ребер в лоскут включить малую 

часть прямой  м ы ш ц ы и верхние надчревные 

сосуды, то дуга ротации может достигать 

подключичной области [11]. 

230 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

2 3 . 4 . ЛОСКУТЫ  И З БАССЕЙНА  Н И Ж Н Е Й 

Н А Д Ч Р Е В Н О Й  П О В Е Р Х Н О С Т Н О Й  А Р Т Е Р И И 

Микрохирургическая анатомия. Нижняя над­

чревная поверхностная артерия обнаруживается 

лишь в  6 5 % случаев, в том числе в 48% случаев 

начинается общим стволом с поверхностной оги­

бающей подвздопнгую кость артерией. Как правило, 

она является ветвью общей бедренной артерии и 

отходит от нее в области овальной ямки. 

В 17% случаев  н и ж н я я надчревная поверх­

ностная артерия отходит от других ветвей 

бедренной артерии. Ее наружный диаметр 

может колебаться от 0,8 до 3 мм и превышает 

1 мм в  8 7 % случаев [18]. Артерия лежит на 

скарповской фасции, проходит от овальной 

я м к и в краниальном направлении и снабжает 

поверхностные ткани нижних отделов передней 

брюшной стенки.  П р и отсутствии данного 

сосуда в питании соответствующей зоны при­

нимает участие поверхностная огибающая под­

вздошную кость артерия. 

Взятие лоскута. Сосудистая ножка иденти­

фицируется посередине расстояния между лоб­

ковым бугорком и передней верхней подвздош­

ной остью. В лоскут включают глубокую 

фасцию. Он может быть больших и малых 

размеров, любой  ф о р м ы . Начиная с уровня 

паховой связки при выделении лоскута следует 

соблюдать особую осторожность, чтобы не 

повредить сосудистую ножку. 

Данный комплекс тканей может распола­

гаться вертикально и достигать края реберной 

дуги.  П р и горизонтальном расположении он 

может перекрывать передневерхнюю подвздош­

ную ость противоположной стороны [8] (рис. 

23.4.1). 

Варианты пересадки.  Д а н н ы й монолоскут 

может быть использован самостоятельно как в 

островковом, так и в свободном вариантах. Как 

Рис. 23.4.1. Схема вертикального (а) и горизонтального (б) 

расположения и дуга ротации кожно-фасциального лоскута 

из бассейна поверхностной нижней надчревной артерии. 

часть полилоскута его можно комбинировать с 

паховым лоскутом, если питающие лоскут 

сосуды отходят  е д и н ы м стволом. Наконец, 

лоскут может быть частью мегакомплекса 

тканей, включающего  п р я м у ю  м ы ш ц у живота, 

когда питающие его сосуды используют для 

периферической реваскуляризации мегалоскута. 

2 3 . 5 .  Л О С К У Т Ы ИЗ БАССЕЙНА 

П О В Е Р Х Н О С Т Н О Й  Н А Р У Ж Н О Й ПОЛОВОЙ 

А Р Т Е Р И И 

Микрохирургическая анатомия. Поверхно­

стная наружная половая артерия является 

прямой кожной ветвью общей бедренной ар­

терии и снабжает кожу в нижних отделах живота 

вблизи средней  л и н и и . Артерия начинается от 

медиальной поверхности бедренной артерии 

напротив сафенобедренного анастомоза. Ее ди­

аметр превышает 2 мм в одном случае из 12 

[16]. Сосуд перфорирует сосудистое влагалище, 

затем фасцию и уходит в верхнемедиальном 

направлении к лобковому бугорку (рис. 23.5.1). 

На участке до лобкового бугорка наружная 

поверхностная половая артерия отдает ряд 

ветвей к мошонке (половым губам) и восхо­

д я щ и е ветви в направлении пупка. Артерия 

анастомозирует с ветвями поверхностной над­

чревной артерии. 

Латеральный край полового лоскута опуска­

ется до точки, расположенной на 2,5 см кнаружи 

от лобкового бугорка. Внутренний край комплекса 

тканей проходит по срединной линии. 

Артерия вступает в лоскут сразу кнаружи 

от лобкового бугорка и на этом уровне 

располагается над скарповской фасцией. Ось 

лоскута проходит от лобкового бугорка к пупку 

на расстоянии 1,5 см от средней линии. 

Венозный дренаж осуществляется через сопут­

ствующие и поверхностные вены. По ходу 

лоскута расположение сосудов становится все 

более поверхностным (рис. 23.5.2). 

Рис. 23.5.1. Схема расположения наружных поверхностных 

половых сосудов и границы полового лоскута. 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

231 

Рис. 23.5.2. Схематическое представление глубины располо­

жения поверхностной наружной половой артерии (а) на раз­

личном удалении от места ее начала. 
Зона 1 — мал скарповской фасцией; зона 2 — под поверхностной 

фасцией; зона 3 — над поверхностной фасцией; зона 4 — субдермального. 

Варианты пересадки. Половой лоскут на 

ножке может быть широко использован для 

пластики дефектов тканей кисти [4]. При этом 

кисть занимает удобное положение. 

Лоскут может быть  д л и н н ы м и узким. 

Билатеральное формирование лоскута увеличи­

вает его ширину до 10 см. (см. рис. 23.5.1). 

Донорский дефект при использовании одного 

лоскута может быть закрыт местными тканями. 

Возможна деэпителизация комплекса тканей. 

Он также может применяться в комбинации с 

нижним надчревным либо паховым кожно-фас-

циальными лоскутами. 

R.Thatte и соавт. (1986) описали исполь­

зование несвободного полового лоскута в ком­

бинации с несвободным фасциальным лоскутом 

из передней стенки влагалища прямой  м ы ш ц ы 

живота при дефекте тканей тыльной и ладонной 

поверхности II—III—IV пальцев кисти. Перед­

нюю стенку влагалища прямой  м ы ш ц ы живота 

па каудальном основании они выделяли с 

тонким слоем клетчатки, которая была закрыта 

дерматомным трансплантатом. Лоскуты были 

отсечены через 3 нед, а синдактилия устранена 

еще 2 нед спустя [19]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

J. Boyd 1В., Mackinnon S.E. An evaluation of the pedicled 

thoracoumbilical flap in upper extremity reconstruction // 

Ann. Plast. Surg.-  1 9 8 9 , - Vol. 22, №  3 . - P.  2 3 6 - 2 4 2 . 

2. Boyd J.B., Taulor G.I., Corlet R. The vascular territories of the 

superior epigastric and deep inferior epigastric system // Plast. 

reconstr.  S u r g . - 1984.— Vol. 73, № 1.— P. 2—10. 

3. CanalesF.L, Furnas H., Glafkides M. etal. Microsurgical transfer 

of the rectus abdominis muscle using the superior epigastric 

vessels // Ann. Plast. Surgery.— 1990.—Vol. 24, № 6.— 

P. 534—537. 

4. DiasA.D., Thatle R.L , Patil UA. et al. The uses of the SEPA flap 

in the repair of defects in the hands and fingers // Brit. J. Plast. 

Surg -  1 9 8 7 . - Vol. 40, №  4 , - P.  3 4 8 - 3 5 9 . 

5. Duchateau J., Declety A., Lejour M. Innervation of the rectus 

abdominis muscle: implication for rectus flaps // Plast. 

reconstr.  S u r g e r y . - 1988 - Vol. 82, №  2 . - P.  2 2 3 - 2 2 7 . 

6. Fisher J. External oblique abdominis fasciocutaneous flap for 

elbow coverage // Plast. reconstr. Surg.—Vol. 75, № 1.— 

P .  5 1 - 5 9 . 

7. Harashina Т., Sone K , Inoue T. et al. Augmentation of circulation 

of pedicled transverse rectus abdominis musculautaneous flaps 

by microvascular surgery // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.— 

Vol. 40, № 4.— P. 367—370. 

8. Hester T.R., Nahai F.. Beegle P.E., Bostwick J. Blood supply of the 

abdomenrcvisited, with emphasis on the superficial inferior 

epigastric artery // Plast. reconstr. Surg.— 1984.—Vol. 74, 

№  5 . - P.  6 5 7 - 6 6 6 . 

9. Kroll 5.5., Schusterman M.A., Reece  C P . et al. Breast 

r e c o n s t r u c t i o n with  m y o c u t a n e o u s flaps in previously 

irradiated patients // Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 93, 

№ 3 - P.  4 6 0 - 4 6 9 . 

10. Lineaweaver W.C , Buncke CM., Bentivegna P., Buncke H.J. 

Subtransversalis passage of a rectus abdominis island flap for 

treatment of osteomyelitis of the posterior superior iliac spine 

// Ann. Plast.  S u r g . -  1 9 8 9 . - Vol. 22, №  6 . - P.  5 3 9 - 5 4 2 . 

1 1 . Maruyama Y, Iwahira Y. Reconstructing chest wall with 

vertical abdominal fasciocutaneous flaps // Scand. J. Plast. 

Reconstr.  S u r g . -  1 9 8 6 . - Vol. 20, № 1,— P.  7 9 - 8 3 . 

12. Miller L.B., Bostwick J. , Hartrampf C R. et al. The superiorly 

based rectus abdominis muscle: predicting and enchancing its 

blood supply on an anatomic and clinical study // Plast. 

reconstr.  S u r g . - 1998, Vol.  8 1 , № 5.— P.  7 1 3 - 7 2 0 . 

13. Mizgala C.L, Hartrampt C R.. Bennett G.K. Assessment of the 

abdominal wall after pedicled  T R A M flap surgery: 5 — to 7 — 

year follow-up of 150 consecutive patients // Plast. reconstr. 

S u r g . -  1 9 9 4 . - V o l . 93, №  5 . -  P .  9 8 8 - 1 0 0 2 . 

14. Moon H K., Taylor G.I.  T h e vascular anatomy of rectus 

abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior 

epigastric system // Plast. reconstr. Surg.— 1988.—Vol. 2, 

№  5 . - P.  8 1 5 - 8 2 9 . 

15. Nakatsuka Т , Harii K., Yamada A. et al. Versatility of a free 

inferior rectus abdominis flap for head and neck reconstruction: 

analysis of 200 cases // Plast. reconstr. Surg.— 1994.— 

Vol. 93, №  4 , - P.  7 6 2 - 7 6 9 . 

16. Patil UA., Dias A.D., Thatle R.L. The anatomical basis of the 

SEPA Пар // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.—Vol. 40, №  4 . -

P.  3 4 2 - 3 4 7 . 

17. Taylor G.I. .Corlelt R., Boyd J.B.  T h e extended inferior 

epigastric flap: a clinical technique // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 8 3 . - Vol. 32, №  6 . - P.  7 5 1 - 7 6 4 . 

18. Taylor G.I..Daniel R.K. The anatomy of several free flap donor 

sites // Plast. reconstr. Surg.— 1975.—Vol. 56, № 3.— 

P.  2 4 3 - 2 5 3 . 

19. Thatte R.L. Patil UA.. Dhami L.D. The combined use of the 

superficial external pudendal artery flap with a flap of the 

anterior rectus sheath for the simultaneous cover of dorsal and 

volar defects on the hand // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— 

Vol. 39, №  3 . - P.  3 2 1 - 3 2 6 . 

20. Watterson PA.. Bostwick J.. Hester T.R. et al. TRAM flap 

anatomy correlated with a 10-year clinical experience with 556 

patients // Plast. reconstr. Surg— 1995.—Vol. 95, № 7.— 

P.  1 1 8 5 - 1 1 9 4 . 

21. Yamamolo Y, Sugihara Т., Kuwahara H., Qi F. An anatomic 

study for the rectus abdominis myocutaneous flap combined 

with a vascularized rib // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— 

Vol. 96, №  6 . - P.  1 3 3 6 - 1 3 4 0 . 

22. Zienovicz R.J., May J. Hernia prevention and aesthetic 

contouring of the abdomen following  T R A M flap breast 

reconstruction by the use of polypropylene mesh // Plast. 

reconstr.  S u r g . -  1 9 9 5 . - Vol. 96, №  6 . - P.  1 3 4 6 - 1 3 5 0 . 

232 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Г л а в а  2 4 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

2 4 . 1 .  О Б Щ И Е  А С П Е К Т Ы  С О С У Д И С Т О Й 

А Н А Т О М И И 

Основной сосудистой осью таза и бедра 

является аортобедренная сосудистая ось, пери­

ферический отдел которой обеспечивает питание 

всей нижней конечности. Внутритазовый отдел 

этой оси представлен

  В н у т р е н н е й

 и наружной 

подвздошными артериями. Общей закономерно­

стью кровоснабжения таза и бедра является 

отхождение значительного числа артериальных 

ветвей в области брюшной и тазовой стенок. 

Внутренняя подвздошная артерия не вносит 

существенного вклада в кровоснабжение нижней 

конечности, обеспечивая питание преимущественно 

стенок таза. Артерия отдает две крупные ветви — 

верхнюю и нижнюю ягодичные артерии, которые 

снабжают мощный мышечный массив и поверх­

ностные ткани ягодичной области. Особенностью 

данной анатомической зоны является наличие 

лишь единичных кожных артерий, на основе 

которых можно было бы выкраивать и переса­

живать осевые кожные лоскуты (мышечио-кожная 

ветвь верхней ягодичной артерии, кожная ветвь 

нижней ягодичной артерии). 

Возможность выкраивания в ягодичной обла­

сти мышечных лоскутов принципиально осуще­

ствима, но практически ограничена из-за того, 

что глубокие  м ы ш ц ы покрыты большой ягодичной 

мышцей и являются относительно труднодоступ­

ными (в сравнении с  м ы ш ц а м и из других 

анатомических зон). Использование же значитель­

ных по размерам участков большой ягодичной 

мышцы неприемлемо из-за ее исключительно 

важной роли в обеспечении функции ходьбы, 

нормального положения туловища и стабильности 

в тазобедренном суставе. Тем не менее несвободные 

мышечные лоскуты могут быть использованы при 

пластике дефектов крестца, области большого 

вертела и седалищного бугра 

Кроме того, ветви верхней ягодичной ар­

терии, распространяясь по ходу крыла под­

вздошной кости, могут быть основой для 

формирования костных и костно-мышечных 

комплексов тканей. 

Наружная подвздошная артерия отдает при 

входе в бедренный канал ряд ветвей, которые 

питают внутреннюю поверхность передней 

брюшной стенки и стенку таза. К  н и м относятся 

нижняя глубокая надчревная артерия! глубокая 

огибающая подвздошную кость артерия, заии-

рательная артерия и др. 

Нижняя глубокая надчревная артерия питает 

значительный участок передней брюшной стен­

ки и вместе с одноименной верхней артерией 

образует надчревную верхненижнюю сосуди­

стую ось. Ее бассейн является важной донорской 

зоной (см. гл. 23). 

Глубокая огибающая подвздошную кость 

артерия снабжает кровью передний отдел крыла 

подвздошной кости, трансплантаты из которой 

широко используются в пластической хирургии. 

Бедренная артерия сразу после выхода из 

бедренного канала отдает ряд прямых кожных 

артерий, которые, выходя в области овальной 

ямки, распространяются по поверхности передней 

брюшной стенки и таза (нижняя поверхностная 

надчревная артерия, поверхностная огибающая 

подвздошную кость артерия, половая артерия). 

На основе этих сосудов используют несвободные 

и свободные комплексы тканей (нижний над­

чревный, паховый и половой лоскуты). 

Бедренный сегмент. Основную роль в кро­

воснабжении тканей бедра играют крупные 

м ы ш е ч н ы е ветви бедренной артерии: глубокая 

артерия бедра, наружная и внутренняя огиба­

ющие бедро артерии. Эти сосуды, в свою 

очередь, являются источниками питания мышц 

(через  м ы ш е ч н ы е ветви) и кожи через ряд 

перегородочно-кожных прободающих артерий. 

Выделяют две основные  л и н и и выхода этих 

сосудов: по ходу латеральной и переднемеди-

альной  м е ж м ы ш е ч н ы х перегородок. 

Наибольшее клиническое значение имеют 

перегородочно-кожные сосуды, выходящие че­

рез латеральную  м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку и 

питающие кожу на наружной поверхности бедра. 

В этой донорской зоне могут быть сформиро­

ваны самые разнообразные комплексы тканей. 

Относительно меньшее значение имеют 

п р я м ы е кожные артерии, выходящие в поверх­

ностные ткани по ходу переднемедиальной 

м е ж м ы ш е ч н о й перегородки. Наиболее извест­

н ы м и донорскими зонами в бассейне этих 

сосудов являются переднемедиальный лоскут 

бедра и «сафенус»-лоскут. 

В пластической хирургии широко исполь­

зуют и  м ы ш е ч н ы е (кожно-мышечные) лоскуты, 

включающие тонкую  м ы ш ц у бедра, напрягатель 

широкой фасции бедра, латеральную широкую 

и прямую  м ы ш ц ы . 

На задней поверхности бедра имеется также 

продольное фасциальное сосудистое сплетение, 

наиболее выраженная часть которого расположена 

вблизи заднего кожного нерва бедра. Верхняя 

часть этого сплетения образована кожной ветвью 

нижней ягодичной артерии, в бассейне которой 

могут быть выделены значительные по размерам 

участки комплексов тканей.