ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 59

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

249 

Рис. 24.6.5. Схема профилактики некроза кожи при закрытии 

донорского дефекта местными тканями после взятия кожно-

мышечного лоскута, включающего напрягатель широкой 

фасции бедра [4]. 
1 - некроз края кожной раны (участок заштрихован); б — схема 

шраиваши двухдольного лоскута; в — расположение долей лоскута 

после операции. 

Наиболее часто данный источник тканей 

используют в виде островкового монолоскута 

для пластики дефектов тканей в области 

большого вертела. При этом лоскут продолжают 

дистально, включая в него кожу до уровня 

средней трети бедра. Возможно использование 

монолоскутов в свободном варианте [2]. 

Напрягатель широкой фасции бедра может 

входить и в состав полилоскута, выделяемого 

с использованием других разветвлений нисхо­

дящей ветви наружной огибающей бедро арте­

рии. Ими могут быть  п р я м а я  м ы ш ц а бедра, 

латеральная широкая  м ы ш ц а . 

При расширении границ кожно-фасциаль­

ного лоскута, включающего напрягатель широ­

кой фасции бедра, в дистальном направлении 

его питание может быть обеспечено только 

через дополнительную сосудистую ножку (3-й 

или 4-й перегородочно-кожные перфорирую­

щие сосуды) [1]. Такой мегалоскут может быть 

использован и в ротационном варианте, когда 

одна из его ножек остается интактной. 

Закрытие донорского дефекта может быть 

осуществлено первично при ширине лоскута 

до 10 см. Однако при ротации кожно-мышеч-

ного лоскута кзади может наступить некроз 

края раны (рис. 24.6.5, а). Для предотвращения 

этого осложнения S. Lynch (1981/) предложил 

выкраивать двухдольный кожный лоскут, пере­

мещение дополнительной доли которого раз­

гружает проксимальную часть донорской раны 

(рис. 24.6.5, б, в) [4]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

МочишА.Ю. Латеральная поверхность бедра как донорская 

область для микрохирургической аутотрансплантации 

комплексов тканей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— 

1988.- 21 с. 

2. Oopinalh K.S., Chandrashekhar М., Kumar M.V., Srikant КС. 

Tensor fasciae latae musculocutaneous flaps to reconstruct 

skin defects after radical inguinal lymphadenectomy // Brit. J. 

Plast. Surg.-  1 9 8 8 . - Vol.  4 1 , №  4 . - P.  3 6 6 - 3 6 8 . 

3. Hill H.L., Nahai F., Vasconez LO.  T h e tensor fascia lata 

myocutaneous free flap // Plast. reconstr. Surg.— 1978,— 

Vol   6 1 , №  4 - P   5 1 7 — 5 2 1  

4. Lynch S.M. The belobed tensor fascia lata myocutaneous flap / / 

Plast. reconstr. Surg— 1981 — Vol. 67, № 6.— P. 796—798. 

24.6.4. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПРЯМУЮ МЫШЦУ 

БЕДРА 

Микрохирургическая анатомия.  П р я м а я 

м ы ш ц а бедра начинается двумя головками от 

передней верхней подвздошной ости и верхнего 

края вертлужной впадины. 

Веретенообразная по своей форме  м ы ш ц а 

идет вниз и через плоское сухожильное растя­

жение (часть сухожильного растяжения четы­

рехглавой  м ы ш ц ы бедра) прикрепляется к 

бугристости большеберцовой кости. Задняя 

поверхность  м ы ш ц ы представлена плотной 

фасциальной пластинкой. 

Сосуды. Основным источником питания 

прямой  м ы ш ц ы бедра являются ветви лате­

ральной огибающей бедро артерии, которая 

после отхождения от глубокой артерии бедра 

делится на три большие ветви: восходящую, 

поперечную и нисходящую. 

Нисходящая ветвь обычно проходит в 

латеральной  м е ж м ы ш е ч н о й перегородке между 

латеральной широкой  м ы ш ц е й и прямой 

м ы ш ц е й бедра. Однако иногда она идет в 

медиальной  м е ж м ы ш е ч н о й перегородке между 

прямой  м ы ш ц е й бедра и портняжной  м ы ш ц 

(рис. 24.6.6). 

Выделены пять анатомических вариантов 

кровоснабжения  м ы ш ц ы , определяемые нача-

Рис. 24.6.6. Схематическое изображение кровоснабжения и 
иннервации прямой  м ы ш ц ы бедра. 

BB — восходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии; HB — 

нисходящая ветвь; MB — медиальная ветвь; Н — ветвь бедренного 

нерва. 

250 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

Рис. 24.6.7. Анатомические варианты отхождения артерии, 

питающей прямую  м ы ш ц у бедра (звездочка) [2]. 
F — бедренная артерия; Р — глубокая артерия бедра; L — латеральная 

огибающая бедро артерия; А — восходящая ветвь; D — нисходящая 

ветвь. 

лом питающей  п р я м у ю  м ы ш ц у артерии от 

следующих сосудов [2] (рис. 24.6.7): 

1) нисходящей ветви латеральной огибаю­

щей бедро артерии  ( 3 9 % ) ; 

2) основного ствола латеральной огибаю­

щей бедро артерии (30%); 

3) начального отрезка глубокой артерии 

бедра (17%); 

4) дистального отрезка глубокой артерии 

бедра (9%); 

5) бедренной артерии (5%). 

Питающая артерия, в свою очередь, делится 

на несколько ветвей, которые вместе с ветвями 

двигательного нерва входят в  м ы ш ц у , образуя 

несколько «входных ворот». Наиболее крупные 

сосуды располагаются обычно на 7—8 см ниже 

паховой связки [1]. 

Венозный дренаж  м ы ш ц ы осуществляется 

через пару сопутствующих вен. 

Весьма важным, с позиций пластической 

хирургии, является тот факт, что латеральная 

нисходящая ветвь отдает, в свою очередь, ряд 

перегородочно-кожных перфорирующих арте­

рий, снабжающих кожу на переднелатеральной 

поверхности бедра (см. раздел 24.7). 

Нервы. Двигательная ветвь к прямой  м ы ш ц е 

бедра происходит из бедренного нерва и 

начинается под паховой связкой, спускаясь в 

пространство между портняжной и подвздош-

но-поясничной  м ы ш ц а м и . Нерв делится на 

несколько ветвей, которые вступают в задне-

медиальную часть  м ы ш ц ы в ее верхней трети. 

Общая длина невральной ножки при ее мак­

с и м а л ь н о м  в ы д е л е н и и  м о ж е т  д о с т и г а т ь 

20  с м [2]. 

Взятие лоскута.

  П р я м у ю

  м ы ш ц у бедра 

выделяют из клюшкообразного доступа, кото­

рый, начинаясь от паховой связки, идет 

кнаружи и затем вниз по передней срединной 

линии бедра. Последняя соответствует меди­

альному краю  м ы ш ц ы . 

Отводя портняжную  м ы ш ц у кнутри, а 

латеральную широкую  м ы ш ц у кнаружи, обна­

жают переднюю поверхность прямой  м ы ш ц ы 

бедра, питающие сосуды которой легко иден­

тифицируются. 

Варианты пересадки. Монолоскуты. Наибо­

лее часто прямая  м ы ш ц а бедра используется 

в виде мышечного монолоскута, который в 

своей верхней части может иметь кожно-фас-

циальное покрытие. Размеры лоскута могут 

достигать  4 0 x 7 см [1]. 

В островковом варианте  м ы ш ц а может 

ротироваться на 90° и использоваться для 

замещения дефектов области большого вертела 

и лобка [1]. 

Д а н н у ю  м ы ш ц у также считают хорошим 

материалом для пересадки на лицо при 

повреждениях лицевого нерва. В этом случае 

используют  м е д и а л ь н у ю часть  м ы ш ц ы (с ее 

нейрососудистыми «воротами»), а двигатель­

н ы й нерв выделяют на  м а к с и м а л ь н о возмож­

ное расстояние, что позволяет выполнить на 

л и ц е  м е ж н е в р а л ь н ы й анастомоз с контрала-

т е р а л ь н ы м  ( н е п о в р е ж д е н н ы м ) лицевым нер­

вом [2]. 

Полилоскуты. Особенности сосудистой ана­

томии позволяют включать прямую мышцу 

бедра в состав полилоскутов. В качестве со­

ставной части последнего может быть исполь­

зован латеральный кожно-фасциальный лоскут 

бедра, выделяемый на одном из перегородоч­

но-кожных сосудов, отходящих от нисходящей 

ветви наружной огибающей бедро артерии [3]. 

Возможно также включение в комплекс 

тканей участков портняжной и латеральной 

широкой  м ы ш ц на соответствующих ветвях 

наружной огибающей бедро артерии. 

О с н о в н ы м и  п р е и м у щ е с т в а м и лоскутов, 

включающих прямую  м ы ш ц у бедра, считают 

значительный объем комплекса тканей и круп­

ный калибр питающих лоскут сосудов, а также 

возможность включения в трансплантат других 

участков тканей на ветвях нисходящей ветви 

латеральной огибающей бедро артерии. 

Не менее важно и то, что эта нисходящая 

ветвь может быть использована для сквозного 

включения в артерию воспринимающего ложа, 

П р и пересадке на конечность это позволяет не 

только устранить дефект тканей, но и одномо­

ментно выполнить пластику дефекта артерий 

в о с п р и н и м а ю щ е г о  л о ж а  в е л и ч и н о й до 

20 см [3]. 

К недостаткам лоскута относят необходи­

мость перевязки значительного числа сосудов 

при выделении сосудистой ножки, а также 

возможность снижения силы разгибательного 

аппарата бедра. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Bhagwat В.М., Pearl R.M., Laub D.R.  U s e s of the rectus femoris 

myocutaneous  П а р / / Plast. reconstr. Surg.— 1978,—Vol.62, 

№  5 -  P   6 9 8 - 7 0 1  

2. Koshima I., Moriguchi Т., Soeda S. el al. Free rectus

 femoris 

muscle transfer  f o r one-stage reconstruction of established 

facial paralysis // Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 94, 

№  3 . -  P .  4 2 1 - 4 3 0 . 

3. Koshima I., Kawada S., Etoh H. et al. Flow-through anterior thigh 

flaps for one-stage reconstruction of soft-tissue defects and 

revascularization of ischemic extremities // Plast. reconstr, 

S u r g . -  1 9 9 5 . - Vol. 95, №  2 . -  P .  2 5 2 - 2 6 0 . 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА 

251 

24.7. ЛОСКУТЫ С  Л А Т Е Р А Л Ь Н О Й 

П О В Е Р Х Н О С Т И БЕДРА 

НА  П Е Р Ф О Р И Р У Ю Щ И Х 

ПЕРЕГОРОДОЧНО-КОЖНЫХ СОСУДАХ 

Многочисленными исследованиями установ­

лено, что кожу латеральной поверхности бедра 

снабжают кровью главным образом кожные ветви 

артерий и вен, проходящих в латеральной 

межмышечной перегородке. Анатомически по­

стоянными являются пять сосудистых пучков: 

четыре прободающих пучка и кожная ветвь 

латеральной верхней коленной артерии с сопут­

ствующими венами (рис. 24.7.1) [6, 10, 13—15]. 

Каждая из перечисленных артерий, в свою 

очередь, отдает от 3 до 8  м ы ш е ч н ы х ветвей 

диаметром 0,9—2,6 мм [6]. 

После прохождения через глубокую фасцию 

кожные сосуды отдают к ней ветви диаметром 

около 0,1 мм, а затем ветвятся радиально, 

образуя основное сосудистое сплетение в под­

кожной жировой клетчатке. Между ветвями 

соседних артерий и вен имеются многочислен­

ные анастомозы диаметром 0,15—0,4  м м , рас­

полагающиеся параллельно латеральной меж­

мышечной перегородке [9]. 

Сложные лоскуты могут быть сформирова­

ны в бассейне любой из вышеуказанных 

артерий. Места их выхода можно определить 

до операции с помощью ультразвукового де­

тектора. При его отсутствии целесообразно 

использовать статистический метод, разрабо­

танный А. Ю. Кочишем [9]. Для этого нужно в 

каждом конкретном случае измерить расстояние 

от большого вертела до латерального  н а д м ы -

щелка бедренной кости и умножить его на 

Рис. 24.7.1. Схема расположения зон выхода различных вет­
вей кожных артерий из латеральной межмышечной перего­
родки. 
1-4 - номера перфорирующих артерий; ЛВКА — ветвь латеральной 

крхней коленной артерии (слева приведены коэффициенты для 

-счета границ каждой зоны. Объяснение в тексте). 

коэффициенты, приведенные на рис. 24.7.1. 

Полученный результат соответствует расстоя­

нию в сантиметрах от большого вертела до 

верхней и нижней границ зоны выхода соот­

ветствующей артерии. 

Пример расчета зоны расположения кожных ветвей 

3-й перфорирующей артерии. Допустим, что расстояние 

между большим вертелом и латеральным надмыщелком 

бедренной кости составляет 40 см. Коэффициенты для 

3-й артерии равны 0,44 и 0,57. Умножив поочередно 40 

на первый, а затем на второй коэффициенты, получим 

расстояние от большого вертела до верхней и нижней 

границ зоны (соответственно 17,6 и 22,8 см). Протяжен­

ность зоны вероятного выхода ветвей 3-й перфорирующей 

артерии, таким образом, составит 5,2 см. 

Схожесть микрососудистой анатомии 2, 3 

и 4-й перфорантных артерий позволяет рас­

сматривать пластические возможности тканей 

из их бассейнов в одном разделе. 

24.7.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ПРОБОДАЮЩЕЙ 

АРТЕРИИ 

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. 1-я 

прободающая артерия является ветвью глубокой 

артерии бедра и обычно образует одну, две или 

три кожные веточки диаметром 0,6—1,1 мм, 

выходящие через перегородку между большой 

ягодичной и двуглавой  м ы ш ц а м и бедра на 

участке от 4 до 10 см ниже уровня большого 

вертела (рис. 24.7.2, а). Однако нередко эти 

артерии проникают к коже через край большой 

ягодичной  м ы ш ц ы , что значительно затрудняет 

их выделение. В 10% случаев 1-я прободающая 

артерия отдает только  м ы ш е ч н ы е ветви [6]. 

Артерия сопровождается парой комитант-

пых вен и снабжает участок кожи, расположен-

Рис. 24.7.2. Схема расположения ветвей 1-й прободающей 

артерии (а) и .границы бассейна 1-й перфорантной артерии 

(б, заштрихована) 
3H — задний кожный нерв бедра; БМ — большая ягодичная мышца; 

N — нижняя кожная ветвь ягодичного нерва; А — 1-я перфорантная 

артерия. 

252 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

ный по задненаружной поверхности бедра в вер­

хней трети (рис.

 24.7.2,

 б). Размеры взятого в данной 

зоне лсскута могут достигать

  8 x 2 5

 см

 [15]. 

Нервы. Иннервация данной зоны обеспечи­

вается кожной ветвью нижнего ягодичного 

нерва. 

Взятие лоскута. Ввиду анатомического не­

постоянства кожных ветвей 1-й прободающей 

артерии и технических сложностей, связанных 

с выделением сосудистой ножки в толще 

большой ягодичной  м ы ш ц ы , выкраивание сво­

бодных лоскутов, питающихся за счет этой 

артерии, может быть нецелесообразным [6]. 

В  т о же время Y. Maruama и соавт.

  ( 1 9 8 4 ) 

считают данную зону удобной для  ф о р м и р о ­

вания несвободных лоскутов с целью их 

транспозиции на область большого вертела и 

седалищный бугор [15]. В этом случае лоскут 

выделяют от периферии к его основанию 

(нижний край большой ягодичной  м ы ш ц ы ) с 

включением в него сосудов, расположенных 

кзади от напрягателя широкой фасции бедра. 

24.7.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й, 3-й и 4-й 

ПРОБОДАЮЩИХ АРТЕРИЙ 

Микрохирургическая анатомия.  Д а н н ы й со­

судистый бассейн используется в пластической 

хирургии весьма часто в силу своих  м о р ф о ­

логических особенностей. 

Сосуды. Наиболее часто (в 84,9% случаях) 

2-я и 3-я перфорирующие артерии отходят от 

нисходящей ветви наружной огибающей бедро 

артерии. 

Нисходящая ветвь идет косо между прямой 

и промежуточной широкой  м ы ш ц а м и бедра. 

Двигательный нерв к промежуточной широкой 

мышце проходит вместе с сосудистым пучком 

и располагается сверху и снаружи. Далее нисхо­

дящая ветвь делится вновь на медиальную и 

латеральную ветви. Точка деления расположена 

чуть выше середины линии, соединяющей пе­

реднюю верхнюю подвздошную ость и верхне­

латеральный край надколенника (рис.

 24.7.3) [11] 

Медиальная ветвь идет вниз, отдавая мно­

гочисленные  м ы ш е ч н ы е ветви. Латеральная 

ветвь спускается по ходу латеральной  м е ж м ы ­

шечной перегородки-(между латеральной  ш и ­

рокой и прямой  м ы ш ц а м и ) и отдает к коже 

р я д перфорирующих сосудов  ( р и с .

 24.7.4). 

Наиболее крупные и анатомически постоянные 

артерии получили название 2-й и 3-й пробо­

дающих артерий. 

4-я перфорирующая артерия отходит от 

бедренной артерии.  П р и отсутствии глубокой 

артерии бедра

  ( 1 , 9 % )

 все перфорирующие 

сосуды начинаются от бедренной артерии [6]. 

2-я прободающая артерия образует самые 

крупные ветви, которые выходят через лате­

ральную  м е ж м ы ш е ч н у ю перегородку. Наруж­

ный диаметр этих ветвей достигает 1,5  м м . 

Рис. 24.7.3. Зона отхождения основных перегородочно-кож­

ных сосудов (круг) от нисходящей ветви латеральной огиба­

ющей бедро артерии. 

НВ — нисходящая ветвь; ЛА — латеральная огибающая бедро артерш; 

БА — бедренная артерия; ГА — глубокая артерия бедра. 

Р и с .  2 4 . 7 . 4 .  В и д ы  к о н е ч н ы х  р а з в е т в л е н и й наружной порции 

( Л )  н и с х о д я щ е й ветви  л а т е р а л ь н о й  о г и б а ю щ е й бедро арте­

рии  ( Л А ) . 
М — медиальная порция ЛА; МКВ — мышечно-кожная ветвь; ПКВ -

перегородочно-кожная ветвь; MB — мышечная ветвь. 

От одной до трех таких артерий прободают 

широкую фасцию бедра на участке от 9 до 

16 см дистальнее большого вертела. При вы­

делении сосудов в глубь межмышечной перс-

городки длина сосудистой ножки трансплантата 

может достигать 5—9 см. Калибр артерии в 

месте пересечения сосудистой ножки при этом 

составляет

 1,7—3,3

  м м , вены

  — 2 — 4

 мм

 [6]. 

3-я прободающая артерия отдает обычно 

одну, реже две кожные ветви, проходящие в 

межмышечной перегородке между латеральной 

широкой и двуглавой  м ы ш ц а м и бедра на 

участке в пределах от 15 до 21 см дистальнее 

большого вертела. Калибр кожных ветвей со­

ставляет от 0,7 до 1,2  м м , максимально 

возможная длина сосудистой ножки — 5-S сщ 

Наибольший диаметр артерии сосудистой нож­

к и может быть равен

 1,4—2,8

  м м , вены-

1,5—3,5

  м м . В

  2 0 %

 случаев

  3 - я

 прободающая