ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 64

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

269 

Рис. 25.3.4. Варианты формирования кожно-фасциальных 

лоскутов в бассейне малоберцовой артерии. 
I - лоскуты на широком основании; б, в — островковые лоскуты 

на астральной или периферической сосудистой ножке; г — лоскут 

на олном из прободающих ссудов; д — кожно-костньш лоскут. 

ного оттока. Значительная высота перегородоч­

ной части ножки иногда создает опасность ее 

перегиба и сдавления. Наконец, на голени 

остается значительный косметический дефект, 

который может быть неприемлем для женщин. 

Наиболее часто кожно-фасциальные лоскуты 

с латеральной поверхности голени используют в 

четырех основных вариантах: 1) на широкой 

тканевой ножке; 2) островковые комплексы 

тканей, выделяемые на малоберцовом сосудистом 

пучке; 3) лоскуты, кровоснабжаемые одним из 

прободающих сосудов, и 4) лоскуты, включающие 

фрагмент малоберцовой кости (рис. 25.3.4). 

Лоскуты на широком основании. Продоль­

ная ось кожно-фасциального лоскута, выделен­

ного в бассейне малоберцовой артерии, всегда 

расположена по ходу задней межмышечной 

перегородки. Богатая продольно ориентирован­

ная сосудистая сеть позволяет формировать в 

этой зоне кожно-фасциальные лоскуты на 

широком основании. Питание лоскутов осуще­

ствляется через надфасциальную сосудистую 

сеть и носит направленный характер. 

Лоскут выделяют субфасциально и могут 

формировать как на центральной, так и на 

периферической тканевой ножке. Длина лоскута 

может быть значительной [18]. 

J.Greco и соавт. (1986) описали возможность 

использования длинного кожно-фасциального ло­

скута на дистальной ножке. Его питание осуще­

ствляется главным образом через перфорирую­

щие ветви малоберцовой артерии, которые от­

ходят на участке, расположенном на удалении 

от 12 до 15 см от наружной лодыжки (рис. 

2535). В

 этой зоне должно быть расположено 

и основание комплекса тканей [10]. 

Лоскут может быть перемещен на область 

голеностопного сустава и после деэпидермиза-

ции его края — вшит в дефект (рис. 25.3.5, в). 

В этом случае целесообразно закрыть дерма-

томным трансплантатом наружную поверхность 

той части лоскута, которая вшита в дефект. 

Рис. 25.3.5. Схема этапов формирования и пересадки на 

область наружной лодыжки кожно-фасциального лоскута на 

широком основании в бассейне кожных ветвей малоберцо­

вой артерии. 

а — плаютровахис; б — момент выделения; в — перевернутый лоскут; 

г — ротированный лоскут. 

Рис. 25.3.6. Расположение и дуга ротации кожно-фасциаль­

ного лоскута, снабжаемого дистальными перфорирующими 

ветвями малоберцовой артерии (объяснение в тексте). 

Возможна и ротация лоскута (рис. 25.35, г). 

С помощью такого комплекса тканей могут 

быть закрыты дефекты, расположенные в ниж­

ней трети голени, в области наружной лодыжки, 

пяточного сухожилия и даже подошвенной 

поверхности стопы (рис. 25.3.6) [7, 10]. 

Лоскуты, выделяемые на малоберцовом 

сосудистом пучке. Островковые лоскуты, выде­

ляемые на малоберцовом сосудистом пучке, 

могут формироваться в различных участках 

270 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ 

наружной поверхности голени. Наиболее часто 

это —зона отхождения постоянных  м ы ш е ч н о -

кожных ветвей (2-й, 3-й и  4 - й ) . Ее границы 

расположены на расстоянии в среднем от 9 до 

20 см от головки малоберцовой кости. 

Места выхода сосудов из задней межмышеч­

ной перегородки могут быть заранее определены 

с помощью ультразвукового детектора. Если 

размеры лоскута невелики, то предпочтительно, 

чтобы место входа в него сосудов было распо­

ложено в центре комплекса тканей. Если нужна 

длинная сосудистая ножка, то можно выбрать 

один сосуд и расположить его у проксимального 

края лоскута. В этом случае разворот комплекса 

тканей дает дополнительный выигрыш в длине 

дуги ротации. С учетом этого окончательно 

определяют границы комплекса тканей. 

При последствиях тяжелых травм сегмента, 

а также при отсутствии пульсации на тыльной 

артерии стопы необходима предоперационная 

ангиография для оценки состояния малобер­

цовой артерии. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Больной находится 

в положении на здоровом боку или на животе. 

Лоскуты формируют от периферии в сторону 

межмышечной перегородки. Вначале перегород­

ку выделяют с ее передней поверхности.  П р и 

этом могут быть обнаружены перегородочно-

кожные артерии. 

П р и подходе со стороны заднего края 

лоскута нужны осторожность и тщательность 

в поисках кожных ветвей  м ы ш е ч н ы х артерий. 

В верхней и средней третях голени кожные 

сосуды выходят из края камбаловидной  м ы ш ц ы 

и длинного сгибателя I пальца. В нижней трети 

сегмента — из длинного сгибателя I пальца. 

Внутримышечное выделение сосудов техни­

чески сложно и осуществляется только на 

обескровленном операционном поле. Обнаружив 

выходящий из  м ы ш ц ы сосудистый пучок, его 

вначале выделяют на относительно коротком 

участке (около 2  с м ) для того, чтобы можно 

было наложить мягкую сосудистую клемму. 

Если после этого питание выделяемого участка 

кожи сохраняется, это означает, что данный 

пучок не играет существенной роли в питании 

лоскута и может быть перевязан. 

Если после наложения  к л е м м ы кровоснаб­

жение комплекса тканей становится недоста­

точным, пучок должен быть сохранен и выделен 

до малоберцовой артерии, которую затем  м о ­

билизуют в проксимальном  и ( и л и ) дистальном 

направлениях до нужного уровня [21]. 

Лоскуты на центральной сосудистой ножке 

формируют преимущественно в средней и 

нижней третях голени для того, чтобы получить 

максимально большую дугу ротации (рис. 

25.3.7, а). При этом малоберцовый пучок может 

быть выделен до места отхождения от задней 

большеберцовой артерии. Дуга ротации такого 

комплекса тканей может перекрывать область 

коленного сустава. 

Рис. 25.3.7. Схемы выделения и перемещения островковых 

лоскутов на центральной (а) и периферической (б) сосуди­

стой ножке. 
МБА — малоберцовая артерия; ПКА — перегородочно-кожная артерия; 

М — мышца. 

Лоскуты на периферической сосудистой 

ножке выделяют преимущественно в средней и 

верхней третях голени, и, подойдя к малоберцовому 

сосудистому пучку, мобилизуют его в дистальном 

направлении. Точка ротации лоскута должна 

располагаться выше уровня основного анастомоза 

МБА с передней большеберцовой артерией, кото­

рый расположен на 5—7 см выше уровня голе­

ностопного сустава (рис. 253.7, б) [2, 20]. 

Важной особенностью данного вида пласти­

ки является то, что в отличие от лучевых 

(локтевых) лоскутов на предплечье пересадка 

комплексов тканей голени на периферической 

сосудистой ножке часто сопровождается выра­

женной недостаточностью венозного оттока, что, 

в свою очередь, приводит к краевому или даже 

тотальному некрозу тканей [6, 11, 20]. В связи 

с  э т и м при перемещении кожно-фасциального 

лоскута на периферической ножке в него 

целесообразно включать малую подкожную вену 

и при наличии показаний анастомозировать ее 

с веной воспринимающего ложа [6, 11]. 

Лоскуты, выделяемые на одном из пробо­

дающих сосудов. На наиболее крупных пробо­

дающих ветвях малоберцовой артерии могут 

быть сформированы кожно-фасциальные (кож­

но-мышечные) лоскуты и использованы в 

несвободном (островковом) варианте (без вы­

деления и пересечения малоберцового сосуди­

стого пучка) и как аутотрансплантаты (при 

соответствующем диаметре питающих сосудов). 

В верхней трети латеральной межмышечной 

перегородки могут быть обнаружены пробода­

ющие артерии и другого происхождения. Так, 

в этой зоне может быть выделен кожно-фас-

циальный лоскут на постоянной кожной ветви 

доминирующей артерии, снабжающей латераль­

ную половину камбаловидной мышцы. Его 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

271 

размеры могут достигать  1 4 x 8 см, длина 

сосудистой ножки составляет 6,5—9,5 см. Точка 

выхода кожной артерии на поверхность сег­

мента чаще всего расположена в пределах 3-й 

и (реже) 4-й зон одинаковой величины, 

выделяемых на участке от вершины наружной 

лодыжки до вершины головки малоберцовой 

кости [22] (см. также стр. 278). 

25.3.3. ПЕРЕСАДКА КРОВОСНАБЖАЕМЫХ 

ФРАГМЕНТОВ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ 

Общая характеристика и кровоснабжение 

малоберцовой кости. В связи с тем, что основной 

нагрузочной костью голени является большебер­

цовая кость, вторая кость сегмента — малоберцо­

вая-широко используется в пластической хи­

рургии. Ее средняя длина составляет 34 см (от 

24 до 47 см). У мужчин эта кость длиннее, чем 

у женщин, в среднем на 3 см. 

Несмотря на небольшие поперечные размеры, 

малоберцовая кость вследствие треугольного по­

перечного сечения и мощного кортикального слоя 

имеет значительную механическую прочность. 

Наиболее часто пересаживают диафизарный 

участок малоберцовой кости, что позволяет 

избежать нарушения функции коленного и 

голеностопного суставов. 

Малоберцовая кость имеет следующие ис­

точники кровоснабжения. 

1. Питающая артерия. Обеспечивает до 

50-70% притока крови к кости. Сосуд отходит 

на расстоянии в среднем 14,2 см (от 10,3 до 

23,4 см) ниже головки малоберцовой кости и 

в среднем на 2,1—1,8 см ниже места начала 

МБА. Длина питающей артерии от начала 

сосуда до питательного отверстия составляет в 

среднем 18 мм ( от 3 до 69  м м ) . Наружный 

диаметр сосуда колеблется от 0,2 до 2,2 мм 

(в среднем 1,2  м м ) [23]. 

Артерия делится внутрикостно на восходя­

щую и нисходящую ветви и питает примерно 

две трети диафиза. Питательное отверстие 

расположено в средней части диафиза в  9 0 % 

случаев, в нижнем сегменте — в 8% и в верхнем 

сегменте — в 2% случаев. 

Одно питательное отверстие имеется в  8 8 % 

наблюдений, два —в  1 1 % , три и более—в 1%. 

В 2% случаев питательные отверстия отсут­

ствуют, а питание диафиза осуществляется за 

счет дугообразных ветвей  М Б А [23]. 

2. Метафизарные и эпифизарные артерии 

исходят из окружающих кость тканей, вступают 

в нее и анастомозируют с ветвями питательной 

артерии, обеспечивая от 20 до  4 0 % общего 

питания длинной кости. 

j. Периостальная сосудистая сеть обеспе­

чивает кровоснабжение наружной трети ком­

пактной кости. Ее источниками в верхней трети 

сегмента являются задняя и передняя больше-

берцовые, а также подколенная артерии, в средней 

трети диафиза — дугообразные ветви малобер­

цовой артерии и в нижней трети — артериальная 

сеть области голеностопного сустава. 

Количество дугообразных ветвей МБА (над­

костничных и мышечно-надкостничных) — око­

ло 9 (от 4 до 15). Они расположены сегментарно 

по ходу диафиза. Часть из них тесно контак­

тирует с периостом. Другие подходят к кости 

и, пенетрировав  м ы ш ц ы , распределяются в них 

и в надкостнице. 

Наружный диаметр начальной части дуго­

образных артерий составляет в среднем 1,4 мм 

(от 0,4 до 2,8  м м ) . Как правило, они становятся 

толще в более дистальных отделах голени. 

Сосуды имеют почти поперечный ход в средней 

и верхней третях сегмента и принимают 

спирально-латеральное направление в нижней 

трети [23]. 

Взятие малоберцовой кости. Трансплантат 

выделяют на обескровленной конечности при 

положении больного на противоположном боку. 

Разрез делают между икроножной и малобер­

цовыми  м ы ш ц а м и и при необходимости про­

должают в подколенную ямку. Затем острым 

путем разделяют ткани по латеральной поверх­

ности малоберцовой кости с сохранением ветвей 

малоберцового нерва и проксимальных мест 

прикрепления  м ы ш ц голени (передней и на­

ружной групп). 

Весьма эффективный прием, увеличиваю­

щ и й угол операционного действия и резко 

п о в ы ш а ю щ и й безопасность всех последующих 

действий хирурга,— предварительное пересече­

ние малоберцовой кости на заранее определен­

ных уровнях с  п о м о щ ь ю пилы Джильи. При 

этом надкостницу на краях будущего транс­

плантата целесообразно взять с небольшим 

избытком. Позднее это позволит перекрыть 

остеогенным лоскутом ткани зоны контакта 

фрагмента малоберцовой кости с воспринима­

ю щ и м костным ложем. 

Сразу после пересечения малоберцовой ко­

сти ее центральный фрагмент становится 

подвижным, может быть смещен в сторону и 

ротирован.  П р и ротации кости кнаружи более 

доступным становится передний большеберцо-

вый пучок, при ротации кнутри — малоберцо­

вый (рис. 25.3.8, б, в). 

Следующим этапом необходимо идентифи­

цировать малоберцовый сосудистый пучок, что 

легче осуществить в зоне дистальной остеото­

мии. В тех случаях, когда малоберцовую 

артерию используют в виде вставки в артерию 

воспринимающего ложа, малоберцовый сосу­

дистый пучок может быть выделен в дисталь-

ном направлении и перевязан на необходимом 

уровне. 

После этого хирург постепенно выделяет 

комплекс тканей в проксимальном направле­

нии, оставляя на поверхности малоберцовой 

кости слой  м ы ш ц от 5 до 10  м м . Этот слой 

сходит на нет к внутреннему краю кости, вблизи 

272 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ TKAHEЙ 

Рис. 25.3.8. Схема изменения расположения передних боль­

шеберцовых (П) и малоберцовых (М) сосудов в зависимости 

от направления ротации (стрелка) фрагмента малоберцовой 

кости. 
а — исходное положение; б — внутренняя ротация; а — наружная 

ротация. 

которого и расположен малоберцовый сосуди­

стый пучок. Во многих случаях выделение 

малоберцового трансплантата сопровождается 

перевязкой многочисленных, в том числе 

весьма крупных,  м ы ш е ч н ы х сосудов. 

Малоберцовый сосудистый пучок выделяют 

до места его отхождения от задней большебер­

цовой артерии. Это требует предварительного 

отсечения от бедренной кости наружной головки 

икроножной и наружной части подколенной 

мышц. При этом хирург проходит кнутри от 

малоберцового нерва, который осторожно сме­

щают кнаружи. После этого прослеживают задний 

большеберцовый сосудистый пучок и отводят его 

медиально. Наружную часть камбаловидной 

м ы ш ц ы разделяют на 1—2 см в стороне и 

параллельно малоберцовой кости. Препаровка 

малоберцового пучка в зоне его начала может 

быть трудноосуществимой из-за наличия мно­

жественных анастомозов крупных артериальных 

и венозных ветвей, отходящих к  м ы ш ц а м голени. 

В связи с расположением передних и задних 

большеберцовых сосудов близко к трансплан­

тату и наличием между всеми тремя сосуди­

стыми пучками множественных анастомозов 

пересечение межкостной перепонки голени и 

окончательное выделение комплекса тканей 

следует осуществлять крайне осторожно, при 

визуальном контроле за всеми пучками сосудов. 

Выполнение данного этапа операции значи­

тельно облегчается при использовании бино­

кулярной лупы с волоконным световодом. 

Варианты пересадки. Наиболее часто мало­

берцовую кость пересаживают в свободном 

варианте в виде монокомплекса тканей. Наиболее 

надежный вариант кровоснабжения трансплантата 

достигается при сквозном включении МБА в 

дефект артерии воспринимающего ложа. 

Значительный калибр сопутствующих мало-

берцовой артерии вен (у спортсменов их наруж­

ный диаметр часто превышает 5 мм) иногда 

создает труднопреодолимые технические сложно­

сти при восстановлении венозного оттока. Осо­

бенно остро эта проблема может стоять при 

пересадке малоберцовой кости на предплечье при 

тяжелых травмах сегмента, когда подходящие 

для анастомозирования вены могут располагаться 

на значительном удалении от области дефекта. 

Выходом из положения может быть пересадка 

малоберцовой кости без восстановления веноз­

ного оттока, что требует взятия трансплантата с 

м и н и м а л ь н ы м количеством мягких тканей [1], 

П р и пластике дефектов крупных костей, 

и с п ы т ы в а ю щ и х большую механическую на­

грузку, может быть выполнена пересадка сдво­

енного трансплантата на одной сосудистой 

ножке. Это ускоряет восстановление опороспо-

собности конечности и уменьшает вероятность 

перелома трансплантатов [13]. 

П р и формировании такого комплекса тка­

ней малоберцовую кость поднадкостнично пе­

ресекают, сохраняя малоберцовые сосуды. Важ­

н ы м условием успеха этой операции является 

отсутствие значительного перегиба сосуда в 

месте ротации фрагментов (рис. 25.3.9) [15]. 

При тяжелой травме сосудов голени их 

использование для включения трансплантата в 

кровоток может быть опасным или трудноосуще­

ствимым. В 1989 г. тайваньские хирурги описали 

с в о б о д н о пересадку кожно-мышечно-костного) 

малоберцового лоскута, взятого с неповрежденной 

конечности, на голень с временным (перекрест­

ным) подключением комплексов тканей к тыль­

ному сосудистому пучку этой же (неповрежденной) 

конечности. Фиксацию ног осуществляли с по­

мощью аппарата внешней фиксации. Сосудистая 

ножка была пересечена на 26-й день [5]. 

При замещении дефектов суставных концов 

плечевой кости автором у двоих больных выпол­

нена пересадка диафиза и проксимального эпи­

физа малоберцовой кости. Питание последнего 

обеспечивалось через нижние коленные латераль-

л