ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 70

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

293 

стым сплетением среднего и заднего отделов 

сегмента. 

Глубокая венозная система представлена 

сопутствующими артериям венами, которые 

имеют прямые связи с поверхностной венозной 

сетью и подошвенными венами. 

Н е р в ы . Иннервация тыльной поверхности 

стопы происходит из двух источников: поверх­

ностной и глубокой ветвей малоберцового нерва. 

Поверхностная ветвь малоберцового нерва 

прободает в нижней трети голени фасцию и 

спускается на стопу, уже разделившись на две 

ветви: медиальный и промежуточный тыльные 

кожные нервы. 

Медиальный тыльный кожный нерв направ­

ляется к переднемедиальному краю тыла стопы, 

отдает веточки к коже медиальной лодыжки, 

после чего делится на две ветви. Одна из них — 

медиальная — разветвляется в коже медиального 

края стопы и I пальца до уровня дистальной 

фаланги и соединяется в области межпальцевого 

промежутка с глубоким малоберцовым нервом. 

Другая ветвь — латеральная — направляется 

к области второго межпальцевого промежутка, 

где разветвляется в обращенных одна к другой 

поверхностях II и III пальцев, отдавая здесь 

тыльные пальцевые нервы. 

Промежуточный  т ы л ь н ы й кожный нерв 

следует над фасцией по переднебоковой по­

верхности тыла стопы. 

Отдав стволики к области латеральной 

лодыжки, он делится на две ветви, из которых 

одна, идущая медиально, разветвляется в коже 

обращенных одна к другой поверхностей III и 

IV пальцев. 

Другая, лежащая латерально, получает со­

единение от икроножного нерва и иннервирует 

кожу тыла V пальца и обращенной к нему 

поверхности IV пальца. 

Глубокая ветвь малоберцового нерва при 

переходе на тыл стопы делится на две ветви: 

латеральную и медиальную. Первая, более 

короткая, иннервирует короткий разгибатель 

пальцев. Вторая, более длинная ветвь, в сопро­

вождении тыльной артерии стопы достигает 

области первого межпальцевого промежутка и 

иннервирует обращенные друг к другу поверх­

ности I и II пальцев. 

26.3.1. ТЫЛЬНЫЙ ЛОСКУТ  С Т О П Ы 

Микрохирургическая анатомия. Границы 

тыльного лоскута стопы проходят в пределах 

тыльной поверхности сегмента (рис. 26.3.2). 

Его кровоснабжение обеспечивается через 

тонкие ветви ТАС, которые входят в лоскут, 

начиная от уровня нижнего края retinaculum 

extensorum. Основная часть ветвей ТАС входит 

в лоскут в его проксимальной части, поэтому 

дистальная треть комплекса тканей является 

неосевой [11]. 

ТАС 

Рис. 26.3.2. Границы (заштриховано) и схема сосудистого 

снабжения тыльного лоскута стопы. 

ТАС — тыльная артерия стопы; ВД — тыльная венозная дуга. 

Венозный дренаж осуществляется через 

одноименные с артериями сопутствующие вены 

и через тыльную венозную дугу стопы (или 

ее часть). 

Длина сосудистой ножки может быть зна­

чительной за счет использования дистального 

отдела переднего большеберцового сосудистого 

пучка. 

Диаметр ТАС и сопутствующих вен обычно 

превышает 2  м м . Кожа трансплантата может 

быть реиннервирована через ветви малоберцо­

вого нерва. 

Преимуществами тыльного лоскута стопы 

являются значительный диаметр питающих 

сосудов, длинная сосудистая ножка и тонкий 

подкожный жировой слой [10, 12]. Поэтому 

данный комплекс тканей часто используют для 

замещения дефектов  м я г к и х тканей кисти, и 

в частности для пластики в области первого 

межпальцевого промежутка. 

К недостаткам данной донорской зоны 

относят сравнительно  м а л ы е размеры тыльного 

лоскута и неустойчивость послеоперационных 

рубцов к давлению, что может затруднить в 

последующем ношение обуви [1,12]. 

Техника взятия. Выделение лоскута целе­

сообразно начинать с его внутреннего края на 

обескровленном операционном поле. Ткани 

отделяют сразу над глубокой фасцией до 

границы сухожилия длинного разгибателя 

I пальца, и по латеральному краю этого 

сухожилия рассекают глубокую фасцию до 

надкостницы. 

Сосудисто-нервный пучок легче всего об­

наружить на уровне клиновидных костей, после 

чего он может быть выделен по всей длине 

трансплантата. 

На этом этапе очень важно предотвратить 

отделение сращенной с костями артерии от 

лоскута. Для этого нужно разделить два слоя 

фасции сразу латерально от сухожилия длин­

ного разгибателя I пальца. Невыполнение этого 

условия может привести к повреждению арте-

294 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ 

рии или к ее отделению от лоскута с 

последующим нарушением его питания. 

При выделении периферического края  л о ­

скута в него необходимо включить 1-ю  Т П А 

(если она расположена достаточно поверхност­

но). Для этого сосуд идентифицируют в 

дистальной части первого межплюсневого про­

межутка и, сохраняя связи артерий с лоскутом, 

выделяют его край в проксимальном направ­

лении. 

Соединительную ветвь тыльной артерии 

стопы перевязывают сразу дистальнее места 

отхождения 1-й  Т П А [13]. 

В дистальной части лоскута необходимо 

иссечь сухожилие короткого разгибателя боль­

шого пальца, которое проходит над артерией 

в косом направлении. 

Расположенную рядом с  Т А С глубокую ветвь 

малоберцового нерва по возможности сохраня­

ют. Кожные нервы, входящие в проксимальный 

край лоскута, выделяют в проксимальном 

направлении, маркируют и пересекают. Их 

сшивание с нервами воспринимающего ложа 

позволяет получить хороший уровень восста­

новления чувствительности [14]. 

Т ы л ь н ы й лоскут стопы может быть выделен 

и на периферической сосудистой ножке, в 

качестве которой используют соединительную 

ветвь ТАС, проходящую через первый меж-

плюсневый промежуток на подошвенную по­

верхность сегмента [8]. 

Основной проблемой при закрытии донор­

ского дефекта является опасность развития 

некроза расщепленного кожного лоскута, с 

помощью которого закрывают рану. Эта опас­

ность особенно велика в тех случаях, когда 

сухожилия  л и ш а ю т с я peritenon, что может 

привести и к некрозу сухожильной ткани. 

Поэтому лоскут выделяют с использованием 

средств оптического увеличения, оставляя над 

сухожилиями тонкий слой рыхлой клетчатки. 

Если peritenon все же поврежден, то его 

небольшие дефекты могут быть  у ш и т ы с 

наложением микрошвов. 

Сухожилие длинного разгибателя большого 

пальца целесообразно дополнительно укрыть с 

помощью  м ы ш ц : на его дистальную часть 

может быть перемещена 1-я тыльная межкост­

ная  м ы ш ц а , а на проксимальную часть — 

короткий разгибатель пальцев после отсечения 

его сухожилий. В конце этой процедуры 

неукрытым остается  л и ш ь небольшой участок 

сухожилия [12]. 

П р и закрытии донорской раны размеры 

дефекта могут быть заметно уменьшены за 

счет наложения кетгутовых швов,  с м е щ а ю щ и х 

края кожи навстречу друг другу. 

После выполнения кожной пластики стопа 

должна быть иммобилизована гипсовыми лон­

гетами. 

Варианты пересадки.  Т ы л ь н ы й лоскут стопы 

может быть пересажен в самых разнообразных 

вариантах. Как островковый комплекс тканей 

он может быть выделен на центральном 

сосудистом пучке, и в  э т о м случае дуга его 

ротации перекрывает область голеностопного 

сустава, пяточного сухожилия, а также нижней 

и средней третей голени. 

П р и пересадке на периферической сосуди­

стой ножке могут быть  з а м е щ е н ы значительные 

по величине дефекты переднего отдела сто­

пы [8]. 

В  т ы л ь н ы й лоскут стопы могут быть 

включены сухожилия длинных разгибателей 

пальцев, которые после пересадки включают I 

дефект сухожилий воспринимающего ложа [15]. 

Основной ветвью ТАС, питающей сухожи­

л и я длинных разгибателей пальцев, является 

верхняя предплюсневая артерия. Ее наружный 

диаметр может колебаться от 0,5 до 2 мм. 

Артерия отходит от ТАС на уровне межлоды-

жечной  л и н и и , идет вперед и вниз, отдавая 

ветви к сухожилиям разгибателей [15]. 

Возможно включение в лоскут и II плюс­

невой кости и даже всего второго луча стопы 

[3,13]. 

26.3.2. МЫШЕЧНЫЙ ЛОСКУТ ИЗ КОРОТКИХ 

РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ 

Микрохирургическая анатомия. Короткий 

разгибатель пальцев стопы лежит под сухожи­

л и я м и длинных разгибателей пальцев. Он 

начинается от верхнелатеральной части пяточ­

ной кости, латеральной таранно-пяточной и 

других связок. Четыре  м ы ш е ч н ы х брюшка идут 

в косом направлении и прикрепляются к 

сухожилиям длинных разгибателей I—IV паль­

цев. 

С р е д н я я  п л о щ а д ь  м ы ш ц ы составляет 

33,5  с м

2

. Средняя длина ее медиального края-

5,4 см, локтевого края  — 8 , 1 см [9]. 

ТАС лежит медиально от  м ы ш ц ы и в 71% 

случаев отдает ей две ветви — латеральные 

тарзальные артерии.  О н и отходят от ТАС в 

среднем на 1 и 3 см ниже дистального края 

retinaculum extensorum, и входят в глубокую 

поверхность  м ы ш ц ы (рис. 26.3.3) [5]. 

В  2 9 % случаев  м ы ш ц у питает только одна 

артериальная ветвь [9]. 

Иннервация  м ы ш ц ы обеспечивается глубо­

кой ветвью малоберцового нерва. 

Взятие лоскута. Для взятия лоскута исполь­

зуют медиальный доступ (см. рис. 26.3.3), 

который позволяет в максимальной степени 

сохранить питание кожи на тыльной поверх­

ности стопы. Поверхность  м ы ш ц ы обнажают 

субфасциально, и после отсечения ее сухожилий 

выделяют комплекс тканей в направлении 

тыльного сосудисто-нервного пучка. Ветви по­

следнего к  м ы ш ц е сохраняют [6, 9]. 

Варианты пересадки. Короткий разгибатель 

пальцев стопы может быть включен в тыльный 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

295 

2 

Рис. 26.3.3. Схема расположения  м ы ш ц ы - к о р о т к о г о разги­

бателя пальцев стопы (1) и линия доступа при ее выделении 

(пунктир). 
2 — тыльная артерия и вены стопы; 3 — мышечные ветви. 

лоскут стопы и имеет такую же дугу ротации 

[7, 9]. Мышца может быть пересажена как на 

центральной, так и на периферической сосу­

дистой ножке. 

Изолированное использование  м ы ш ц ы ча­

сто является  о п т и м а л ь н ы м решением при 

пластике небольших по величине дефектов 

тканей в области лодыжек. 

26 3.3. ЛОСКУТ ИЗ ПЕРВОГО МЕЖПАЛЬЦЕВОГО 

ПРОМЕЖУТКА СТОПЫ 

Микрохирургическая анатомия.  Л о с к у т 

снабжается ветвями 1-й тыльной плюсневой 

артерии (1-й  Т П А ) , которая отходит от тыльной 

артерии стопы (или ее соединительной ветви) 

и анатомически вариабельна. Микрохирургиче­

ская анатомия 1-й  Т П А детально рассмотрена 

в разделе 26.4. 

Отток венозной крови от лоскута осущест­

вляется через тыльную венозную сеть, а также 

через сопутствующие 1-й  Т П А вены.  И н н е р ­

вация лоскута обеспечивается глубокой ветвью 

малоберцового нерва.  П р и включении в лоскут 

подошвенной кожи для реиннервации могут 

быть использованы и собственные подошвен­

ные пальцевые нервы. 

В конечном счете лоскут из первого меж­

пальцевого промежутка можно рассматривать 

как периферическую часть тыльного лоскута 

стопы, которую можно использовать только 

при возможности выделения 1-й  Т П А как 

продолжения тыльной артерии стопы. 

Рис. 26.3.4. Границы лоскута из первого межпальцевого про­

межутка (1) могут быть расширены за счет боковой поверх­

ности I и II пальцев (2) и тыльного лоскута стопы (3). 

Расположение 1-й  Т П А может быть в 

какой-то мере уточнено до операции с помощью 

допплеровского детектора.  П р и ее глубоком 

расположении отклонение оси наклона нако­

нечника детектора от угла 90° в сторону в 

определенный момент приведет к исчезновению 

сигнала из-за интерпозиции плюсневой кости. 

П р и поверхностном расположении сосудов это­

го не происходит [13]. 

Взятие трансплантата.  П р и выделении зна­

чительного по длине трансплантата основное 

внимание должно быть уделено сохранению 

1-й  Т П А и ее ветвей. Это относительно легко 

достигается только в тех случаях, когда артерия 

располагается поверхностно (в  7 8 % случаев, по 

данным R.Daniel и соавт., 1979), и может 

представлять значительные трудности, если она 

начинается более глубоко [2]. 

Данный комплекс тканей может быть вы­

делен и на периферической сосудистой ножке, 

в качестве которой используют дистальную 

соединительную ветвь между тыльной и подо­

швенной плюсневыми артериями. Этот анасто­

моз расположен кпереди от головок I—II 

плюсневых костей дистальнее поперечной 

плюсневой связки. Ее (артерии) диаметр ко­

леблется от 0,6 до 1,9 мм и в среднем 

составляет 1,5 мм [4]. 

Д а н н ы й вариант пересадки позволяет за­

крывать дефекты тканей переднего отдела 

стопы. 

По данным M.Earley и R.Miller (1989), при 

взятии комплекса тканей на периферической 

сосудистой ножке он может быть выделен и 

более поверхностно — сразу над сухожилиями 

длинного и короткого разгибателей I пальца, 

т. е. без включения в лоскут 1-й  Т П А [4]. 

Донорский дефект закрывают расщеплен­

н ы м трансплантатом. 

Варианты пересадки. Лоскут из первого 

межпальцевого промежутка имеет небольшие 

размеры, хотя они могут быть увеличены за 

296 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ 

счет второго межпальцевого промежутка и 

тыльного лоскута стопы (рис. 26.3.4). 

В связи с тем, что кожа на тыле первого 

межпальцевого промежутка является наиболее 

чувствительной  о б л а с т ь ю сегмента, важным 

преимуществом лоскута является возможность 

его хорошей реиннервации. Поэтому данный 

трансплантат часто используют в реконструк­

тивной хирургии кисти, и в частности для 

замещения дефектов ладонной поверхности 

пальцев. 

Основными недостатками лоскута являются 

вариабельность расположения 1-й  Т П А и 

техническая сложность формирования комплек­

са тканей. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматоло­

гии.— Л.: Медицина, 1988.—  2 2 4 с. 

2. Daniel ЯК., Terzis J.K., May J.W. Neurovascular free flaps // 

Microsurgical composite tissue transplantation / Ed. by 

D.Serafin, H.Buncke.— London, 1979.— P. 285—316. 

3. Dooley B.J., O'Brien, Morrison WA. Microvascular combined 

free flap and bone graft transfer  / / J . Bone Jt. Surg.— 1978.— 

Vol. 60B, №  2 . - P.  2 8 7 - 2 8 7 . 

4. EarleyM.J., MilnerR.H. A distally based first web flap in the foot 

// Brit. J. Plast.  S u r g . -  1 9 8 9 . - Vol. 42, №  5 . - P.  5 0 7 - 5 1 1 . 

5. Oahhos F.N., Jaquilh M., Hidalgo R.  T h e extended digitorum 

brevis muscle flap // Ann. Plast. Surg.— 1989.— Vol. 23, 

№  3 . - P. 255—262. 

6. Giordano PA., Argenson C, Pequignot J.-P. Extensor digitorum 

brevis island flap in the reconstruction of soft-tissue defects in 

the lower limb // Plast. reconstr. Surg— 1989.—Vol.  8 3 , 

№ 1.— P.  1 0 0 - 1 0 9 . 

7. Hallock G.G.  T h e conjoint extensor digitorum brevis muscle 

and dorsalis pedis osteocutaneous island flap // Ann. Plast. 

Surg.— 1990.— Vol. 24, № 4.— P. 371—377. 

8. Ishikawa K, Isshiki N.. Suzuki S. et al. Distally based dorsalis 

pedis island flap for coverage of the distal portion of the foot 

// Brit. J. Plast. Surg.—  1 9 8 7 . - Vol. 40, №  5 . - P.  5 2 1 - 5 2 5 . . 

9. Landi A., Soragini O., Monteleoni M.  T h e extensor digitorum 

brevis muscle island flap for soft tissue loss around the ankle 

// Plast. reconstr. Surg.—  1 9 8 5 . - Vol.  7 5 , № в.— P.  8 9 2 -

897. 

10. May J.W. Jr, Chait LA., Cohen B.E. et al. Free neurovascular 

flap from the first web of the foot in hand reconstruction  / / J . 

Hand  S u r g . -  1 9 7 7 . - Vol. 2, №  2 . - P.  3 8 7 - 3 9 3 . 

11. McCraw J.B., Furlow LT.  T h e dorsalis pedis arteriolized flap 

/ / Plast. reconstr.  S u r g . -  1 9 7 5 . - V o l .  5 5 , №  l . - P .  1 7 7 -

185. 

12. Robinson D.W. Microsurgical transfer of the dorsalis pedis 

neurovascular island flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1976.— 

Vol. 29,  № 3 . -  P .  2 0 9 - 2 1 3 . 

13. Swartz W.M., BanisJ.C. Dorsalis pedis flaps // Head and neck 

microsurgery / Ed. by L.Craven.— Baltimore, Maryland: 

Williams @ Wilkins,  1 9 9 2 . - P.  5 4 — 6 1 . 

14. Takami H„ Takahashi S., Ando M. Use of the dorsalis pedis 

free flap for reconstruction of the hand // Hand.— 1983.— 

Vol. 15,  № . - P .  1 7 3 - 1 7 8 . 

15. Vila-Rovira R., Ferreia B.J., GuinotA. Transfer of vascularized 

extensor tendons from the foot to the hand with a dorsalis pedis 

f l a p  / / Plast. reconstr.  S u r g . -  1 9 8 5 . - V o l . 76, №  3 . -

P.  4 2 1 - 2 4 5 . 

2 6 . 4 .  П А Л Ь Ц Ы И  С У С Т А В Ы ПЕРЕДНЕГО 

О Т Д Е Л А  С Т О П Ы КАК  Д О Н О Р С К А Я ЗОНА 

26.4.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 

Сосудисто-нервное снабжение переднего от­

дела стопы обеспечивается как из подошвенных, 

так и из тыльных источников. Это определяет 

и многообразие вариантов формирования ком­

плексов тканей, в качестве которых чаще всего 

используют I и II пальцы стопы, а также их 

суставы и фрагменты  м я г к и х тканей. 

С о с у д ы . Артерии. Тыльные артериальные 

источники. На уровне основания I—II плюсне­

вых костей тыльная артерия стопы (ТАС) 

отдает  м о щ н у ю соединительную ветвь, которая 

через первый межплюсневый промежуток ухо­

дит на подошвенную поверхность сегмента, где 

принимает участие в образовании глубокой 

подошвенной артериальной дуги. Диаметр со­

единительной артерии колеблется от 0,5 до 

2 мм и в среднем составляет 1,1 мм [9]. 

Другой конечной ветвью ТАС является 1-я 

Т П А , которая расположена поверхностно в 78% 

случаев. Ее наружный диаметр составляет 

0,3—1,5 мм [9]. В 4% случаев данный сосуд 

отсутствует. 

Рис. 26.4.1. Варианты строения артериальной сосудистой 
сети переднего отдела стопы (1—7). 

ТАС — тыльная артерия стопы; 1-я ППА — 1-я подошвегаа 

плюсневая артерия; СА — собственные пальцевые артерии.