ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 72

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

301 

Рис. 26.4.3. Схема доступов (а, б) и пересадки мягкотканной 

манжетки I пальца (в) (объяснение в тексте). 

Рис. 26.4.4. Этап выделения мягкотканного комплекса с I 
пальца стопы (объяснение в тексте). 

Рис. 26.4.5. Схема использования перекрестного лоскута со 

П пальца стопы (ПЛ) для пластики дефекта подошвенной 

поверхности I пальца. 

Дефект тканей на тыле пальцев замещают дерматомным лоскутом 

(ДЛ). 

фаланги. Измеряют также ширину ногтя. В 

соответствии с этим делают разметку на I 

пальце (рис. 26.4.6) [21]. 

После разреза кожи мягкие ткани и капсулу 

сустава субпериостально отслаивают до нужного 

уровня, сохраняя при этом медиальный подо­

швенный сосудисто-нервный пучок пальца. 

Затем с помощью осциллирующей пилы вы­

полняют по намеченной  л и н и и продольную 

остеотомию и с  п о м о щ ь ю костных инструмен­

тов закругляют края обработанной кости (рис. 

26.4.7, а). После наложения шва на надкостницу 

и капсулу медиальную коллатеральную связку 

Рис. 26.4.6. Схема доступа при взятии I пальца стопы с его 

медиальным расщеплением (объяснение в тексте). 

Рис. 26.4.7. Линии рассечения фаланг I пальца стопы (пунк­

тир) при его продольном расщеплении (а) и схема фиксации 

медиальной коллатеральной связки межфалангового сустава 

(б) (объяснение в тексте). 

Рис. 26.4.8. Схема разрезов при формировании «сдвоенного 

трансплантата» из I и II пальцев стопы (заштрихованные 

фрагменты костей объединяют в один комплекс тканей). 

фиксируют чрескостно к дистальной фаланге 

(рис. 26.4.7, б). 

Образовавшийся избыток кожи лоскута 

иссекают таким образом, чтобы рану можно 

было зашить без натяжения, и после гемостаза 

накладывают швы. 

П о с л е д у ю щ е е выделение трансплантата 

осуществляют по обычной методике, а меди­

альный кожный лоскут  п р и необходимости 

используют для  з а к р ы т и я донорского дефекта 

[19, 21]. 

С д в о е н н ы й  т р а н с п л а н т а т . В 1991  г . 

T.Tsai и W.Aziz описали методику формиро­

вания сдвоенного трансплантата, когда на 

302 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ 

Рис. 26.4.9. Схематическое изображение частей сдвоенного 

трансплантата перед его интеграцией. 
Т — сухожилия сгибателей и разгибателей; N — нервы; V — вены; 

А — артерии. 1 — комплекс тканей, взятый с I пальца; 2 — комплекс 

тканей, взятый со II пальца. 

Рис. 26.4.10. Схема закрытия донорских ран после взятия 

сдвоенного трансплантата (объяснение в тексте). 

разных ветвях 1-й  Т П А соединяют мягкотканную 

манжетку I пальца со скелетом II пальца [18]. 

Техника операции. Разрез делают так, чтобы 

обеспечить  р е ш е н и е данной задачи (рис. 

26.4.8). 

После выделения поликомплекса тканей на 

двух ветвях 1-й  Т П А (рис. 26.4.9) среднюю 

фалангу II пальца соединяют с дистальной 

фалангой I пальца, после чего сшивают соот­

ветствующие концы сухожилий сгибателей и 

сухожилий разгибателей. 

Операцию завершают по обычной схеме. 

Донорский дефект легко закрывается с исполь­

зованием лоскутов с обоих пальцев.  П р и этом 

на стопе сохраняется I палец значительной 

длины с  х о р о ш и м покровом мягких тканей 

(рис. 26.4.10) [6, 18]. 

Отмечают следующие преимущества данной 

техники взятия трансплантата: 

— более близкий к нормальному внешний 

вид созданного пальца и его хорошая длина; 

— сохранение движений в пересаженном 

пальце; 

— сохранение функционирующих зон роста 

при операциях у детей; 

—  м и н и м а л ь н ы е нарушения в донорской 

зоне. 

Недостатком данной методики является 

значительная техническая сложность операции. 

Пересадка ногтя и ногтевого ложа. Как 

известно, при врожденной или посттравмати­

ческой утрате ногтевой пластинки пальцев 

кисти используют свободные некровоснабжае-

м ы е трансплантаты, содержащие ткани ногте­

вого ложа и ногтевую пластинку I—II пальцев 

стопы. 

К сожалению, эти операции часто приводят 

к образованию деформаций и атрофии пере-

саженных тканей. 

В 1991 г. M.Shibata и соавт. сообщили о 

пересадке кровоснабжаемого трансплантата того 

же состава. В последний входили ткани ногте­

вого ложа с ногтевой пластинкой и участок 

кожи дистальной и средней фаланг I или II 

пальца, а также дистальная фаланга (или ее 

часть). 

В качестве питающих сосудов использовали 

подошвенные артерии и тыльные вены пальца, 

Донорский дефект закрывали местными тка­

н я м и . 

Микрососудистые анастомозы на кисти 

накладывали на уровне пястных костей с общей 

ладонной пальцевой артерией и одной из вен 

на тыле сегмента. Во всех 10 наблюдениях был 

получен рост ногтя и отличный эстетический 

результат [16]. 

По  м н е н и ю Т. Endo и Y. Nakayama (1996), 

использование короткой сосудистой ножки 

трансплантата с анастомозированием при его 

пересадке сосудов меньшего калибра, тем ве 

менее, позволяет существенно уменьшить время 

операции (до 3—4 ч), избежать повреждения 

более крупных сосудов стопы и кисти при 

отличных эстетических результатах [4]. 

26.4.5. ПЕРЕСАДКА II ПАЛЬЦА СТОПЫ 

И ЕГО ЭЛЕМЕНТОВ 

Трансплантация II пальца стопы —одна из 

распространенных операций в реконструктив­

ной хирургии кисти. В отличие от пересадки 

I пальца утрата II на уровне плюснефалангового 

сустава не влияет существенно на функцию 

стопы и малозаметна в косметическом отно­

шении. 

Взятие трансплантата. Как правило, II палец 

вычленяют в плюснефаланговом суставе, по­

этому кожные лоскуты, выкраиваемые на 

тыльной и подошвенной поверхностях транс­

плантата, чаще всего должны перекрывать 

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

303 

линию сустава. В то же время они должны 

быть достаточно  у з к и м и , чтобы донорская рана 

могла быть закрыта без значительного натя­

жения на линии швов (рис. 26.4.11). 

Техника выделения  п и т а ю щ и х трансплантат 

сосудов и нервов — та же, что и при пересадке 

I пальца (см. раздел 26.4.2), с той  л и ш ь 

разницей, что хирург сохраняет анатомические 

структуры, идущие ко II пальцу стопы. 

При выделении 1-й  Т П А сохраняют ветви, 

идущие к трансплантату.  П р и этом всегда 

пересекают сухожилие короткого разгибателя I 

пальца. 

После выделения сухожилий и нервов на 

подошвенной поверхности стопы проксималь­

ную фалангу II пальца вычленяют в плюсне-

фаланговом суставе и весь трансплантат отводят 

в сторону. 

При закрытии донорского дефекта над 

обнаженной головкой II плюсневой кости 

накладывают два ряда швов (на подкожную 

клетчатку и на кожу). В результате этого 

формируется узкий передний отдел стопы, на 

котором отсутствие одного из тонких пальцев 

малозаметно в косметическом отношении (рис. 

26.4.11, б). 

Варианты пересадки. II палец стопы может 

быть пересажен с фрагментом II плюсневой 

кости. В этом случае при закрытии донорской 

раны следует сшить поперечные подошвенные 

связки (глубокую и поверхностную), а также 

соединить головки I и II плюсневых костей 

прочными нерассасывающимися швами.  Т е м 

не менее удалять головку II плюсневой кости 

не рекомендуется, так как со временем это 

может привести к возникновению болей при 

ходьбе, особенно у людей с избыточной массой 

тела. 

Возможно формирование сдвоенного поли­

комплекса с использованием мягкотканной 

манжетки с I пальца (см. раздел 26.4.4), а 

также пересадка ногтевого ложа. 

Одним из вариантов пересадки II пальца 

стопы, разработанным А. Е. Белоусовым,  я в л я ­

ется отказ от одномоментного восстановления 

сухожилий сгибателей пальца, так как необхо­

димые для профилактики образования Рубцо­

вых сращений ранние движения пересаженного 

пальца могут весьма неблагоприятно повлиять 

как на заживление раны, так и на функцию 

сшитых сосудов. Альтернативой этому является 

имплантация полимерного стержня в костно-

фиброзный канал взятого в качестве транс­

плантата пальца (как первый этап двухэтапной 

тендопластики). Дистальный конец стержня 

фиксируют к средней фаланге пальца, а 

центральный (после пересадки на кисть) — к 

соответствующим сухожилиям в нижней трети 

предплечья. 

Одновременно (после полного отсечения 

трансплантата, но до пересадки его на кисть) 

выполняется артродез в дистальном межфалан-

Рис. 26.4.11. Схема доступа (а) при взятии II пальца стопы и 

вид сегмента после ушивания донорской раны (б) (объясне­

ние в тексте). 

Рис. 26.4.12. Схема коррекции  ф о р м ы мягких тканей дис-

тальной фаланги пересаженного II пальца стопы. 

говом суставе II пальца из небольшого попе­

речного тыльного доступа с фиксацией костных 

фрагментов спицей. 

Данная методика пересадки позволяет по­

высить безопасность раннего послеоперацион­

ного периода, улучшить функцию сухожилий 

сгибателей пересаженного пальца и предотвра­

тить (уменьшить) образование стойкой сгиба-

тельной контрактуры в его дистальном меж-

фаланговом суставе. 

Кроме того, при данной технике операции 

объем хирургических действий на подошвенной 

поверхности стопы резко уменьшается, что 

благоприятно влияет на восстановление ее 

функции. 

Недостатками II пальца стопы как транс­

плантата являются его меньшие размеры по 

сравнению с нормальным I пальцем кисти, а 

также нетипичная для кисти форма мягких 

тканей дистальной фаланги. Для устранения 

последнего недостатка предложено выполнять 

дополнительную простую операцию (рис. 

26.4.12) [23]. 

304 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ 

26.4.6. ПЕРЕСАДКА БЛОКА  П - Ш И ДРУГИХ ПАЛЬЦЕВ 

СТОПЫ 

Пересадку блока II—III пальцев осуществ­

л я ю т  п р и отсутствии нескольких (всех) пальцев 

кисти. Эту  о п е р а ц и ю часто сочетают с пере­
садкой пальцев с другой стопы. 

Комплекс  т к а н е й  в ы д е л я ю т на тех же — 

т ы л ь н ы х  и л и ( и )  п о д о ш в е н н ы х — источниках 
питания.  Т е х н и к а  в ы д е л е н и я сосудов и нервов 
подробно описана в разделе 26.4.2. 

Входящие в  к о м п л е к с  т к а н е й II—III  п а л ь ц ы 

могут быть  в ы ч л е н е н ы в  п л ю с н е ф а л а н г о в ы х 
суставах  и л и  в з я т ы с  г о л о в к а м и  п л ю с н е в ы х 
костей  [ I , 14]. 

П р и  в к л ю ч е н и и в  т р а н с п л а н т а т  з н а ч и т е л ь ­

ного по  р а з м е р а м лоскута кожи  з а к р ы т ь 
донорский дефект  м е с т н ы м и  т к а н я м и не уда­
ется, а головки  п л ю с н е в ы х костей могут 
остаться  л и ш е н н ы м и  м я г к о т к а н н о г о покрова. 
В этой ситуации  и м е ю т с я два варианта  р е ш е н и я 
данной  п р о б л е м ы . 

Менее  с л о ж н ы м ,  н о негативно  в л и я ю щ и м 

на опорную  ф у н к ц и ю  с т о п ы  в м е ш а т е л ь с т в о м 

является  д о п о л н и т е л ь н а я  р е з е к ц и я  д и с т а л ь н ы х 

концов II—III  п л ю с н е в ы х костей, что позволяет 

укрыть  и х  м е с т н ы м и  т к а н я м и . После этого 
проводят  д е р м а т о м н у ю кожную пластику  м я г ­

котканного дефекта. 

Более сложной, но  м а к с и м а л ь н о  с о х р а н я ю ­

щей опороспособность переднего отдела стопы 

является пластика донорского дефекта  ( в к л ю ­
ч а ю щ е г о  о б н а ж е н н ы е головки II—III  п л ю с н е в ы х 

костей)  с в о б о д н ы м  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы м лоску­

том.  П о с л е д н и й  м о ж е т  б ы т ь пересажен второй 

бригадой хирургов после  в з я т и я основного 
трансплантата. В качестве второго донорского 

источника могут  б ы т ь  и з б р а н ы  т ы л ь н ы й лоскут 

другой стопы, лучевой (локтевой) лоскут пред­

плечья, а также другие  т р а н с п л а н т а т ы ,  и м е ю ­
щ и е  д л и н н у ю сосудистую ножку. Сосуды  п о ­
следней  п о д к л ю ч а ю т к пересекаемому  п р и 
взятии пальцев  с т о п ы  т ы л ь н о м у сосудистому 
пучку [1]. 

По  д а н н ы м W. Pisarek  ( 1 9 9 0 ) ,  п р и двухсто­

роннем поражении обеих кистей, когда I—II 
пальцы уже  и с п о л ь з о в а н ы в качестве  т р а н с ­
плантатов, могут быть пересажены оставшиеся 
на стопе III—IV—V  п а л ь ц ы  о д н и м блоком. 
Выполняя эту  о п е р а ц и ю , автор включил в 
комплекс тканей  з н а ч и т е л ь н у ю часть наружного 

отдела стопы, а в качестве  п и т а ю щ и х сосудов 
использовал  л а т е р а л ь н ы й  п о д о ш в е н н ы й сосу­
д и с т ы й пучок [14]. 

26.4.7. ПЕРЕСАДКА СУСТАВОВ 

Наиболее распространена в клинической 

практике пересадка II плюснефалангового сус­

тава стопы в  п о з и ц и ю  п я с т н о - ф а л а н г о в ы х 

суставов кисти.  Д л я этого могут быть исполь­

з о в а н ы  т ы л ь н ы е  л и б о  п о д о ш в е н н ы е источники 
кровоснабжения трансплантата. 

В  с в я з и с  б и о м е х а н и ч е с к и м и особенностями 

п л ю с н е ф а л а н г о в ы х суставов, сектор движений 
которых  с м е щ е н в  т ы л ь н у ю сторону, при 
пересадке на кисть  о н и  д о л ж н ы быть ротиро­
ваны на 180° вокруг своей продольной оси. 

Это обстоятельство важно учитывать при пла­

н и р о в а н и и  в м е ш а т е л ь с т в а и проведении раз­
м е т к и . 

Т р а н с п л а н т а т может содержать сухожиль­

н ы й аппарат пальца, но  о б ы ч н о не включает 
кожу [1, 17]. 

Р а з р у ш е н н ы е  м е ж ф а л а н г о в ы е и пястно-фа-

ланговые суставы  к и с т и могут быть замещены 

п р о к с и м а л ь н ы м и  м е ж ф а л а н г о в ы м и суставами 
II пальца стопы.  Р а з м е р ы этого трансплантата 
з н а ч и т е л ь н о  м е н ь ш е  р а з м е р о в плюснефаланго­
вых суставов. 

Т е х н и к а  ф о р м и р о в а н и я этого комплекса 

тканей  я в л я е т с я  в а р и а н т о м взятия II пальца 
стопы. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматоло­

г и и . — Л . : Медицина, 1988 —  2 2 4  с . 

2. Шведовченко И.В. Врожденное недоразвитие кистиудетей: 

Автореф   д и с .   д-ра мед  наук — СПб , 1993 — 42 с  

3. Buncke H J., McLean D.H., Geroge Р.Т. et al. Thumb replace­

ment: great toe transplantation by microvascular anastomosis 

// Brit  J  Plast   S u r g -  1 9 7 3 - Vol  26, №  3 - P  194-201  

4. Endo Т., Y.Nakayama. Short-pedicle vascularized nail flap // 

Plast. reconstr. Surg.— 1996.— Vol. 97, №  3 . - P. 656-661. 

5. Koman LA., Wetland A.J., Moore J.R. Toe-to-hand transfer 

based on the medial plantar artery  / / J . Hand Surg — 1985 — 

Vol. 10A, №  4 . - P.  5 6 1 - 5 6 6 . 

6. Koshima I , Kawada S., Eloh H. et al. Free combined thin 

wrap-around flap with a second toe proximal interphalangeal 

joint transfer for reconstruction of the thumb // Plast. reconstr. 

Surg — 1995 — Vol  96, № 5 — P  1205—1210  

7. Lister CD., Kalisman M , Tsai T M. Reconstruction of the hand 

with free microneurovascular toe-to-hand transfer experience 

with 54 toe transfers // Plast. reconstr. Surg.— 1983.-

Vol.  7 1 , №  3 . -  P .  3 7 2 - 3 8 4 . 

8. Leung P.C., Wong W.L, Kok LC.  T h e vessels of the first 

metatarsal web space: An operative and radiographic study // 

J  Bone Jt   S u r g - 1983 — Vol  65-A, №  2 - P  235-238  

9. May J. W. Jr, Chait LA., Cohen B.E. et al. Free neurovascular Hap 

from the first web of the foot in hand reconstruction // J. Hand 

Surg —  1 9 7 7 - Vol  2, №  2 - P  387—393  

10.Morrison W.A., O'Brien B.McC, Macleod A.M. Thumb 

reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap 

from the big toe // J. Hand Surg — 1980.—Vol. 5, № 6-

P   5 7 5 - 5 8 3  

11.O'Brien B.M. Microvascular reconstructive surgery// 

Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.— 359 p. 

12.O'Brien B.M.,McLeod A.M., Sykes P.J. et al. Hallux to hand 

transfer //  H a n d . -  1 9 7 5 . - V o l . 7, № 2.— P. 128-133. 

13.Ohmori K, Harii K. Transplantation of a toe to an amputated 

finger //  H a n d . -  1 9 7 5 . - Vol. 7, №  2 . - P. 134-138. 

14.Pisarek W. Transfer of the third, forth and fifth toes for 

one-stage reconstruction of the thumb and two fingers //Brit. 

J. Plast. Surg.—  1 9 9 0 . - Vol.  4 3 , № 2.— P.  2 4 4 - 2 4 6 . 

15.Replantation surgery in Cnina: Report of the American 

replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg-

1 9 7 3 - Vol  52, №  5 -  P   4 7 6 - 4 8 9  

16.Shibata M., Seki Т , Yoshizu T. et al. Microsurgical toenail 

transfer to the  h a n d / / Plast. reconstr. Surg.— 1991,-Vol.88, 

№  1 . - P.  1 0 2 - 1 0 9 .