ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 78

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

на уровне гороховидной кости, при согнутых — 

на уровне дистального конца лучевой кости. 

У входа в костно-фиброзный канал пальца 

червеобразные  м ы ш ц ы отходят от сухожилий 

сгибателей и переходят в сухожилия, которые 

включаются в лучевую часть сухожильного 

разгибательного аппарата. 

Общая длина червеобразных  м ы ш ц состав­

ляет 50—95  м м , а толщина —8—10  м м , что 

позволяет им развивать значительное усилие [5]. 

Червеобразные  м ы ш ц ы являются важным 

соединением между сухожилиями глубоких 

сгибателей пальцев и сухожилиями разгибате­

лей. Они  ( м ы ш ц ы ) сокращаются только при 

разгибании пальцев, и в этом движении 

смещают СГС к дистальной фаланге, тем 

самым уменьшая сопротивление со стороны 

СГС действию сухожильного разгибательного 

аппарата [4]. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и й .  П р и расположении 

линии пересечения сухожилий сгибателей вбли­

зи входа в канал запястья их центральные 

концы целесообразно выделять из отдельного 

доступа в нижней трети предплечья. В неко­

торых случаях может потребоваться рассечение 

поперечной связки запястья. 

Можно выделить два основных варианта 

повреждений сухожилий сгибателей в 3-й зоне 

кисти. 

Вариант 1: изолированные повреждения 

СПС, которые существенно не изменяют фун­

кцию пальца, а иногда просто не диагности­

руются. При этих повреждениях  С П С можно 

не сшивать. 

Вариант 2: повреждения  С П С и СГС. 

В этих случаях может быть наложен как 

первичный шов на СГС, так и шов на оба 

сухожилия. Последнее в большей мере сохра­

няет биомеханику сухожильного сгибательного 

аппарата и может дать отличные результаты 

при эффективной послеоперационной реабили­

тации пациента [6]. 

Несмотря на более благоприятную (по 

сравнению с «критической» зоной) анатомию 

в 3-й зоне, требования к первичному шву 

сухожилий остаются высокими. Наилучшие 

результаты дает не только прочное соединение 

концов сухожилия внутренним основным швом, 

но и дополнительное использование обвивного 

шва, повышающего качество восстановления 

скользящей поверхности сухожилия. 

Существенным элементом вмешательства, 

направленным на улучшение функционального 

исхода операции, является укутывание зоны 

сухожильного шва выделенной и перемещенной 

червеобразной  м ы ш ц е й , расположенной с лу­

чевой стороны от сшитого сухожилия. 

При одновременном повреждении общих 

ладонных сосудисто-нервных пучков целесооб­

разно сшить общие пальцевые нервы. Показа­

ния к наложению сосудистого шва возникают 

редко. 

325 

Рис. 27.2.19. Схема расположения срединного нерва (СН) на 

уровне основания кисти (а) и канала запястья (б). 

Зона 4. Располагается на протяжении 

поперечной связки запястья, под которой 

располагаются сухожилия сгибателей в канале, 

и м е ю щ е м ригидные стенки. В пределах этой 

зоны поверхностные сухожилия расположены 

над глубокими, имеют максимальную ампли­

туду перемещений и проходят вместе со 

срединным нервом. Последний расположен 

наиболее поверхностно (рис. 27.2.19). 

Т е х н и к а  о п е р а ц и й . Травмы сухожи­

лий сгибателей в 4-й зоне относительно редки 

и практически всегда сочетаются с ранениями 

срединного нерва. Вмешательство начинают с 

расширения раны, которое обычно предусмат­

ривает и рассечение поперечной связки запя­

стья. 

Как правило, сшивают только СГС, а СПС 

иссекают. Всегда необходимо и сшивание 

концов срединного нерва. Некоторые хирурги 

считают целесообразным наложение шва на 

С П С II пальца. У детей могут быть восста­

новлены все сухожилия. 

В отдельном синовиальном влагалище в 

канале зяпястья проходит сухожилие длинного 

сгибателя I пальца.  П р и этом оно резко 

изменяет свое направление, прилегая непосред­

ственно к костной стенке канала. Эта анатоми­

ческая особенность значительно ухудшает про­

гноз для восстановления функции. 

Все вышеизложенное определяет все те же 

жесткие требования к технике наложения су­

хожильного шва, обеспечивающие наилучшее 

качество восстановления его скользящей по­

верхности. 

По мнению H.Kleinert и соавт. [6], в ходе 

операции целесообразно сохранить непересечен­

ной часть поперечной связки запястья. Если 

же это не удалось, то ее нужно сшить в конце 

вмешательства. 

Зона 5. Располагается на предплечье перед 

входом в канал запястья и фактически к кисти 

не относится. В то же время значительная 

амплитуда перемещения сухожилий сгибателей 

326 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.2.20. Схема расположения сухожилий сгибателей 

пальцев в 4-й и 5-й зонах кисти. 

СПС — сухожилия поверхностных сгибателей пальцев; СГС — 

сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СДС — сухожилие длинного 

сгибателя I пальца; СЗ — связка запястья; ЧМ — червеобразные 

мышцы; 3 — зонды, введенные в пространства кисти. 

на уровне запястья делает  4 - ю и 5-ю зоны 

неразделимыми как в анатомическом, так и в 

функциональном плане. 

Анатомические особенности 5-й зоны за­

ключаются в том, что, во-первых, на ее 

протяжении заканчиваются синовиальные вла­

галища. Во-вторых, принципиально изменяется 

окружение сухожилий: начинается переход су­

хожилий в  м ы ш ц ы , а кожа на ладонной 

поверхности предплечья тонкая и относительно 

легко смещается (рис. 27.2.20). 

Ранения сухожилий сгибателей в 5-й зоне, 

как правило, множественные и часто сочетаются 

с травмой срединного и локтевого нервов, а 

также сосудистых пучков. Наконец, именно в 

этой зоне хирурги часто делают дополнительный 

доступ для поиска центральных концов сухожи­

лий, поврежденных на более дистальном уровне. 

В отличие от других зон кисти, сухожилия 

соседних пальцев здесь проходят вплотную друг 

к другу и при сжатии пальцев в кулак смещаются 

вместе. Поэтому проблема образования рубцовых 

сращений между сухожилиями и окружающими 

тканями теряет свою остроту и изменяет содер­

жание: рубцовое сращение соседних сухожилий 

практически не влияет на объем сгибания пальцев, 

но делает невозможным их раздельные движения. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и й . Выделение в 5-й 

зоне концов поврежденных сухожилий может 

Рис. 27.2.21. Схема расположения сухожилий сгибателей 

(помечены цифрами) и нервов на входе в канал запястья (а) 

и правило определения расположения СПС И—V пальцев (б). 

ЛуА — лучевая артерия; СДС — сухожилие длинного сгибателя I 

пальца; CH — срединный нерв; ЛоА — локтевая артерия; КП -

квадратный пронатор. 

представить определенные сложности. Перифе­

рические концы сухожилий обычно легко 

выводятся в рану при полном сгибании пальцев 

и ладонном сгибании в лучезапястном суставе. 

При этом потягивание за сухожилие позволяет 

легко определить, какому пальцу оно принад­

лежит. 

Для идентификации центральных концов 

сухожилий (а также в случае поиска соответ­

ствующих сухожилий из дополнительного до­

ступа в 5-й зоне) полезно использовать сле­

дующее правило: если СГС расположены в один 

ряд, то  С П С III и IV пальцев проходят над 

С П С II и V пальцев соответственно (рис. 

27.2.21). 

В пределах 5-й зоны могут быть выделены 

два основных варианта повреждений сухожилий. 

Вариант 1: более дистальные повреждения, 

когда при полном разгибании пальцев зона 

сухожильного шва смещается в канал запястья. 

В этом случае требования к сухожильному шву 

ужесточаются и предусматривают прецизионное 

соединение концов сухожилий (вплоть до 

и с п о л ь з о в а н и я  д о п о л н и т е л ь н о г о обвивного 

микрошва).  Д л я декомпрессии канала запястья 

может быть выполнено иссечение поврежден­

ных  С П С . 

Вариант 2: более проксимальные повреж­

дения, когда зона шва сухожилия не доходит 

до уровня запястного канала (при максималь­

ной амплитуде перемещений). Это позволяет 

использовать любые способы наложения пер­

вичного сухожильного шва, обеспечивающие 

достаточную прочность соединения сухожилий, 

независимо от качества сопоставления концов 

сухожилия. 

Весьма целесообразно укутывание зоны шва 

сухожилия  м ы ш е ч н о й тканью, если это воз­

можно. В завершение операции рану необхо­

димо дренировать трубкой с активной аспира­

цией раневого содержимого. 

О т с р о ч е н н ы й  п е р в и ч н ы й шов 

с у х о ж и л и й . Во многих случаях первичный 

шов сухожилий сгибателей пальцев кисти не 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

327 

накладывают по той причине, что хирург не 

знаком с хирургией кисти. Операцию ограни­

чивают наложением швов на кожу. 

Следует подчеркнуть, что отказ неспециа­

листа по хирургии кисти от наложения пер­

вичного сухожильного шва является исключи­

тельно грамотным и единственно правильным 

решением. Оно в максимальной степени выгодно 

для пациента, так как в результате вмешательства 

масштабы повреждений не возрастают, а, следо­

вательно, последующая операция может быть 

выполнена в благоприятных условиях. 

Восстановительную операцию целесообразно 

осуществить через 8—10 сут после ранения, когда 

явления воспаления в ране

 стихнут.

 Использо­

вание описанных выше схем наложения первич­

ного сухожильного шва возможно и в более 

поздние сроки, но не позднее чем через 4—5 нед. 

Причина этого заключается во вторичных из­

менениях мышцы, которая после пересечения 

сухожилия находится в сокращенном состоянии 

и довольно быстро теряет способность восста­

навливать свою первоначальную

 длину.

 В этих 

условиях первичный шов сухожилий может быть 

наложен только с укорочением всей кинемати­

ческой цепи, что может привести к развитию 

сгибательной контрактуры пальца. Предотвратить 

это можно путем дополнительного удлинения 

сшитого сухожилия на более проксимальном 

уровне либо путем тендопластики. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Губочкин Н.Г. Восстановительные операции на сухожили­

ях поверхностных и глубоких сгибателей пальцев при 

травмах в «критической» зоне кисти: Автореф. дис.... канд. 

мед. наук.- Д., 1987.— 26 с. 

lAmadioP.C, Hunter J.M., Jaeger S.H. et al.  T h e effect of vincular 

injury on the results of Пехог tendon surgery in Zone 2 // J. 

Hand Surg.- 1985.— Vol. 10A, № 5 — P.  6 2 6 - 6 3 2 . 

3. Bunnell S. Surgery of the hand.— Third edition.— Philadelphia, 

Montreal: J.B.Lippincott Co., 1956. 

4. Kaplan E.B., Smith R.J. Mechanism of action of the fingers, the 

thumb, and the wrist // Kaplan's functional and surgical 

anatomy of the hand.—Third edition / Ed. by M.Spinner.— 

Philadelphia: J.B.Lippincott Co.,  1 9 8 4 . - P.  2 8 3 - 3 3 4 . 

5  Kaplan E.B., Hunter J.M. Extrinsic muscles of the fingers // 

Kaplan's functional and surgical anatomy of the hand.— Third 

edition / Ed. by M.Spinner.— Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 

1984.- P.  9 3 - 1 1 2 . 

6. Kleiner! H.E., Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. 

Clin. N.  A m e r . -  1 9 8 1 . - Vol.  6 1 , №  2 . -  P . 2 6 7 - 2 8 6 . 

7  Lister GD. Incision and closure of the Пехог sheath during primary 

tendon repair //  H a n d -  1 9 8 3 . - Vol. 15, №  2 , - P.  1 2 3 - 1 3 5 . 

27.2.3. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ 

СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ 

Показания к тендопластике и ее виды. 

Клиническая практика убедительно показала, 

что вторичный шов сухожилий сгибателей на 

протяжении кисти не дает хороших результатов, 

так как развитие рубцовых процессов блокирует 

движения сшитого сухожилия. По этой при­

чине, а также из-за диастаза между концами 

сухожилия в тех случаях, когда после травмы 

прошло более 4 нед, показано проведение 

тендопластики. 

Основной принцип пластики сухожилий сги­

бателей пальцев кисти — удаление концов по­

врежденного сухожилия и замена его сухожиль­

ным трансплантатом с выведением зоны сухо­

жильного шва за пределы костно-фиброзных 

каналов. Успех данного вмешательства обеспе­

чивается  л и ш ь при выполнении следующих 

четырех условий: 

1) полный объем пассивных движений в 

суставах пальцев; 

2) сохранение поддерживающих сухожилие 

кольцевидных связок; 

3) минимальное количество рубцов по ходу 

костно-фиброзных каналов; 

4) полноценный кожный покров. 

В зависимости от выполнения этих условий 

могут быть выделены три основные группы 

больных: с благоприятными, неблагоприятны­

ми и крайне неблагоприятными условиями для 

проведения тендопластики. 

Б л а г о п р и я т н ы е для проведения 

операции условия имеются у больных с 

застарелыми повреждениями после резаных 

ран, которые были  з а ш и т ы без вмешательства 

на сухожилиях и заживали без нагноения. При 

этом суставы сохраняют пассивную функцию 

в полном объеме, а поддерживающие сухожилия 

кольцевидные связки не повреждены. 

Н е б л а г о п р и я т н ы е для проведе­

ния тендопластики условия возникают, если у 

пациентов уже накладывали сухожильный шов 

(выполняли тендопластику) либо рана заживала 

с нагноением. Однако при распространенных 

Рубцовых изменениях тканей по ходу костно-

фиброзных каналов функция суставов и под­

держивающих сухожилия связок сохранена. 

При  к р а й н е  н е б л а г о п р и я т ­

н ы х условиях к распространенным рубцовым 

изменениям тканей по ходу костно-фиброзных 

каналов добавляются стойкие (чаще сгибательные) 

контрактуры суставов пальцев, повреждения коль­

цевидных связок, рубцовые изменения кожи. Иногда 

эти патологические изменения тканей сочетаются 

с неправильно сросшимися (или несросшимися) 

переломами фаланг пальца с искривлением его оси. 

Очевидно, что хирург имеет хорошие шансы 

на успех одноэтапной тендопластики при благо­

приятных условиях. Эти шансы существенно 

снижаются при неблагоприятных условиях и 

полностью отсутствуют при крайне неблагоприят­

ных ситуациях. Вот почему у пациентов последней 

группы у хирурга нет альтернативы: он может 

выполнить реконструкцию сухожилий только в 

два этапа. При этом в ходе первого этапа операции 

крайне неблагоприятные (иди неблагоприятные) 

условия переводятся в благоприятные. 

Одноэтапная тендопластика.  П р и од­

ноэтапной тендопластике хирург последователь­

но осуществляет: 

328 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.2.22. Схемы доступов (а, б, в), которые могут быть 

использованы при пластике сухожилий сгибателей пальцев 

кисти. 

— иссечение концов поврежденных сухожи­

лий на протяжении костно-фиброзного канала; 

— взятие сухожильного трансплантата; 

— введение трансплантата в костно-фиброз­

ный канал и его  ф и к с а ц и ю к дистальной 

фаланге пальца и к центральному концу 

сухожилия на предплечье. 

Тендопластика должна быть выполнена с 

минимальной травматизацией тканей, в том 

числе соседних неповрежденных сухожилий. 

Отказ от тендопластики возможен при за­

старелых травмах СГС в 1-й зоне и сохраненной 

функции СПС, когда наиболее простым и 

достаточно эффективным методом решения про­

блемы является тенодез (артродез) в дистальном 

межфаланговом суставе. Еще один путь —двух-

этапная пластика СГС при сохранении СПС. 

Техника операции. Иссечение концов по­

врежденных сухожилий наиболее часто осущест­

вляют с помощью трех доступов: на протяжении 

пальца, в среднем отделе кисти (чаще всего по 

дистальной ладонной борозде) и в нижней трети 

предплечья (рис. 27.2.22).  П р и необходимости 

эти доступы могут быть объединены. 

Важнейшим правилом этого этапа операции 

является рассечение стенки костно-фиброзного 

канала на минимальном протяжении и только 

между кольцевидными связками. Если последние 

повреждены, то необходимо выполнить их 

пластику (см. также раздел 27.2.4). Значитель­

ные трудности могут возникать при выведении 

центральных концов СГС в проксимальную 

рану на предплечье.  П р и ч и н а этого —не только 

образование рубцов в зоне канала запястья, но 

и наличие  м о щ н ы х червеобразных мышц. Если 

хирург не вскрывает канал запястья (а это 

делают  л и ш ь при травмах в пределах 4-й зоны 

кисти), то тяга за центральный конец СГС из 

доступа на предплечье приводит к разрыву 

червеобразных  м ы ш ц и к значительному кро­

воизлиянию в ткани (а следовательно, и к их 

последующему рубцеванию). 

Практика показала, что при повреждении 

одного-двух СГС этого можно не делать. 

Центральный конец СГС выделяют на уровне 

пясти в проксимальном направлении и отсе­

кают, а сухожильный трансплантат проводят в 

рядом расположенном канале, сформированном 

с  п о м о щ ь ю бужа. Затем центральный конец 

трансплантата фиксируют к пересеченному на 

предплечье центральному концу СГС. При 

таком подходе  и м е ю щ и й весьма малое попе­

речное сечение трансплантат не приводит к 

сдавлению анатомических образований в канале 

запястья, в то время как травматичность 

данного этапа операции существенно снижается. 

Этот прием тем более целесообразен, если из 

канала запястья удаляют поврежденные поверх­

ностные сухожилия. 

В з я т и е  с у х о ж и л ь н о г о 

т р а н с п л а н т а т а . Характеристики различ­

ных источников сухожильных трансплантатов и 

техника их взятия изложены в гл. 14. На практике 

хирург выбирает между сухожилием длинной 

ладонной  м ы ш ц ы (при повреждении сухожилий 

на одном, коротком, пальце) и сухожилиями 

длинных разгибателей пальцев стопы. 

Важно подчеркнуть, что метод транспо­

зиции СПС с соседнего неповрежденного пальца 

не должен применяться, так как это-

наихудший выбор пластического материала. 

Причины этого очевидны: сухожилие берут из 

«критической» зоны (!) неповрежденного пальца, 

тем самым запускается патогенетический меха­

низм блокады оставшегося на донорском пальце 

СГС вновь образующимися рубцами; нарушается 

баланс сухожилий сгибателей и разгибателей. 

Ф и к с а ц и я  т р а н с п л а н т а т а 

осуществляется в области дистальной фаланги 

л ю б ы м способом, обеспечивающим достаточ­

ную прочность. В области предплечья предпоч­

тительна фиксация по Pulvertaft либо другими 

способами на расстоянии не менее 3 см от 

входа в канал запястья (при выпрямленных 

пальцах). Это может быть обеспечено при 

следующих условиях: 

— жгут с верхней трети предплечья должен 

быть снят; 

— кисть должна находиться в среднем 

физиологическом положении; 

— после окончательной фиксации транс­

плантата пальцы должны занимать положение,