ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 81

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

337 

Рис. 27.2.33. Схема фиксации пальца и кисти в положении 

разгибания (а) и сгибания (б) с  п о м о щ ь ю сменных гипсовых 

лонгет. 
Стрелка указывает расположение места сухожильного шва (объяснение 

• теисте). 

комая тягой сухожилий разгибателей) переме­

щает в дистальном направлении. Вполне по­

нятно, что раздражающему действию движений 

подвергаются и стенки костно-фиброзного ка­

нала. Значительная и многократная нагрузка 

на сухожилие делает реальной опасность раз­

рыва сухожильного шва, на что указывают 

некоторые авторы [3, 4]. 

Наконец, сама система пассивного сгибания 

пальца в виде крючков, лонгеты и резинок 

требует постоянного контроля и вызывает 

затруднения у многих пациентов. 

Метод однократного (на протяжении 

суток) перемещения сухожилий с полной 

амплитудой. В основе этого метода лежит 

понимание того, что для эффективной профи­

лактики образования рубцовых спаек между 

сухожилием и окружающими тканями достаточно 

перемещать его в костно-фиброзном канале как 

можно реже, но с максимальной амплитудой [1]. 

Суть методики состоит в том, что сразу 

после операции палец фиксируют с помощью 

ладонной гипсовой лонгеты в положении пол­

ного разгибания при ладонном сгибании в 30° 

в лучезапястном суставе (рис. 27.2.33, а). 

На протяжении первых 3 сут (период 

наиболее выраженного реактивного воспаления) 

для кисти обеспечивают строгий покой. Важно 

понимать, что любые движения пальца в этот 

период лишены всякого смысла, так как спо­

собны лишь усилить воспалительную реакцию. 

Фибриновые спайки сухожилия с окружающими 

тканями пока еще только начинают формиро­

ваться и очень непрочны. 

Начиная с 4-го дня по утрам палец с 

помощью дополнительно изготовленной  т ы л ь ­

ной гипсовой лонгеты переводят в положение 

полного сгибания (рис. 27.1.33, б). В этом 

положении пациент должен всего один раз 

продемонстрировать минимальное сгибательное 

движение дистальной фаланги, что, свидетель­

ствует о перемещении СГС в противоположное 

положение (т. е. с полной амплитудой). Вече­

ром палец фиксируют прежней гипсовой лон-

гетой в положении полного разгибания. 

В результате такого подхода возможность 

образования прочных рубцовых спаек между 

сухожилием (трансплантатом) и окружающими 

тканями максимально уменьшается при незна­

чительном раздражающем действии движений. 

Через 3 нед со дня операции переходят к 

дозированным активным движениям пальца с 

постепенным увеличением нагрузки [1]. 

Важно отметить, что пациенты легко усва­

ивают суть данного подхода и меняют лонгеты 

самостоятельно, с  п о м о щ ь ю своего ближайшего 

окружения. Эта методика не требует постоян­

ного врачебного наблюдения и использования 

сложных приспособлений. Почти 20-летний 

опыт ее использования свидетельствует об ее 

высокой эффективности при любых типах 

операций на сухожилиях. 

Клинический опыт показал, что редкие, но 

полноценные по амплитуде движения являются 

универсальным методом реабилитации в раннем 

посттравматическом (послеоперационном) пе­

риоде, особенно при тяжелых травмах кисти 

и других сегментов конечностей. Данный метод 

особенно эффективен при повреждении тех зон, 

которые могут быть признаны «критическими» 

из-за особой анатомии и функции скользящего 

аппарата. 

Особенности использования метода при 

двухэтапной тендопластике. Подходы к после­

операционному лечению больных существенно 

различаются в зависимости от функции сус­

тавов пальцев, и в частности от наличия или 

отсутствия контрактур. 

Н а л и ч и е  к о н т р а к т у р  с у с ­

т а в о в  п а л ь ц е в предполагает  и х уст­

ранение в ходе первого этапа тендопластики. 

Первое вмешательство создает условия для 

восстановления пассивных движений в суставах 

(редрессация, капсулотомия, использование ап­

паратов внешней фиксации и пр.). Поэтому 

после вмешательства суставы целесообразно 

фиксировать в противоположном (по отноше­

нию к контрактуре) положении. Суставы, 

которые находились в положении сгибания, 

нужно фиксировать в положении разгибания, и 

наоборот. 

После операции в период полной иммоби­

лизации (10—12 дней) возможно дополнитель­

ное (часто поэтапное) выведение суставов 

пальцев в положение более значительной кор­

рекции с учетом кровоснабжения кожи пальцев 

(см. также раздел 27.10). В дальнейшем смену 

положений пальцев осуществляют так, чтобы 

они более продолжительно находились в поло­

жении коррекции. Например, при сгибательной 

контрактуре в суставах период суточного раз-

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

338 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Микрохирургическая техника 

и методика разработки движений при первичном шве су­

хожилий глубоких сгибателей пальцев в «ничейной» зоне 

кисти // Ортопед, травматол.— 1983.— № 9.— С. 34—37. 

2. Bunnell S. Surgery of the hand.— Third edition.— Philadelphia, 

Montreal: J.B.Lippincott Co., 1956. 

3. Duran R.J., Houser R.G. Controlled passive motion following 

flexor tendon repaire in zones 2 and 3 // Amer. Acad. Orthop. 

Surg.: Symposium on tendon surgery in the hand.— St. Louis: 

T h e CV.Mosby Co.,  1 9 7 5 . - P. 74—80. 

4. EjeskarA., Irstam L Elongation in profundus tendon repaire // 

Scand. J. Plast. Reconstr. Surg— 1981.—Vol. 15, № l.-P. 

6 1 - 6 8 . 

5. Kleinert И.Е., Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. 

Clin. N. Amer.— 1981.— Vol.  6 1 , № 2.— P.  2 6 7 - 2 8 6 . 

6. Madsen E. Delayed primary suture of flexor tendons cut in the 

digital sheath  / / J . Bone Jt. Surg.— 1970.— Vol. 52-B, №2,-

P. 264—272. 

7. Mason M.L, Shearon C.G.  T h e process of tendon repaire. An 

experimental study of tendon suture and tendon graft // Arch. 

S u r g . -  1 9 3 2 . - Vol.  2 5 , №  4 . -  P .  6 1 5 - 6 9 2 . 

8. Mason M.L, Allen H.S.  T h e rate of healing tendons: An 

experimental study of tensile strength // Ann. Surg.— 1941.— 

Vol. 113, №  3 . - P.  4 2 4 - 4 5 9 . 

9. Miller H. Repair of severed tendons of the hand and wrist; 

statistical analysis of  3 0 0 cases // Surg. Gynec. Obstet.— 

1 9 4 2 . - Vol. 75, № 6.— P. 693—698. 

10. Phillips G.F., McGroulher DA., Andrews B.J. Finger mobility 

following flexor tendon  r e p a i r e / / J . Hand Surg.— 1985.-Vol. 

10-B, №  3 . - P. 337—339. 

11. Weeks P.M., Wray R.C. Management of acute hand injuries: A 

biological approach.— St. Louis.:  T h e CV.Mosby Co., 1978,-

468 P. 

12. Van'i HofA., Heiple K.G. Flexor tendon injuries of the fingers 

and thumb; a comparative study  / / J . Bone Jt. Surg.— 1958.-

Vol  40-A, №  2 - P   2 5 6 - 2 6 1  

13. Young R.E., Harmon J.M. Repair of tendon injuries of the hand 

/ / Ann.  S u r g . -  I 9 6 0 . - Vol. 151, №  4 . -  P . 562-566. 

27.2.7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ 

НА СУХОЖИЛИЯХ СГИБАТЕЛЕЙ 

Оценка отдаленных результатов восстанови­

тельных операций на сухожилиях сгибателей 

пальцев кисти осуществляется не раньше чем 

через 8—12 мес после вмешательства и требует 

дифференцированного подхода. Для объективи­

зации результатов абсолютное большинство 

хирургов используют три основных критерия: 

1) общий объем активных движений пальца 

(в градусах); 

2) расстояние (в см) от кончика пальца до 

поверхности ладони на уровне дистальной 

ладонной борозды; 

3) дефицит разгибания пальца (в градусах). 

Наиболее распространены методики оценки, 

предложенные D.Buck-Gramcko и соавт. (1976), 

H.Kleinert и соавт. (1973) и KTsuge и соавт. 

(1977) (табл. 27.2.4 и 27.2.5). 

Как видно из таблиц, наиболее строгой 

является методика H.Kleinert [2]. Промежуточ­

ное положение занимает система оценки ре­

зультатов по K.Tsuge [4]. Наименее жесткой и 

в то же время наиболее дифференцированной 

является методика D.Buck-Gramcko [1]. 

A.Nielsen и PJensen [3] оценили результаты 

операций па сухожилиях сгибателей 67 пальце! 

гибания пальца может вначале составлять 20 ч 

и затем постепенно уменьшаться.  П р и этом 

изменение положения пальца может осущест­

вляться более редко (в два раза реже, чем после 

обычной тендопластики). 

Т а к и м образом, чем труднее пальцы выво­

дятся в положение коррекции, тем дольше они 

должны в нем находиться. 

Данный подход может быть в той или иной 

мере сохранен и после замены стержня на 

сухожильный трансплантат, хотя при полном 

устранении контрактур после второй операции 

тактика ведения больных чаще является стан­

дартной. 

О т с у т с т в и е  к о н т р а к т у р в 

с у с т а в а х  п а л ь ц а позволяет исполь­

зовать обычный подход, который состоит в 

следующем. Сразу после имплантации стержня 

в течение 10—12 дней палец находится с 

исходном положении разгибания при сгибании 

в лучезапястном суставе в 30—35°. Затем 

начинают изменение положения пальца один 

раз в сутки (т. е. в два раза реже, чем при 

обычной тендопластике). 

После замены стержня на сухожильный 

трансплантат ведение больных осуществляют 

по той же схеме, что и после одноэтапной 

тендопластики. 

Медикаментозное лечение.  Д л я  п р о ф и ­

лактики рубцовых сращений сухожилия с 

окружающими  т к а н я м и  п р и м е н я ю т препараты 

гиалуронидазы (лидаза, ронидаза), которые 

вызывают распад основного вещества соедини­

тельной ткани и тем  с а м ы м уменьшают 

прочность рубцовой ткани. 

Экспериментальные и клинические иссле­

дования показали, что наиболее выраженное 

ферментативное действие лидазы проявляется 

при ее применении в ранние сроки после 

операции на сухожилиях. Ее действию способ­

ствует незавершенность процессов волокнооб-

разования в окружающей сухожилие молодой 

грануляционной ткани. 

Предполагают, что присутствие лидазы 

уменьшает возможность образования углевод­

но-белковых комплексов в основном веществе 

и волокнах соединительной ткани, что изменяет 

нормальные условия фибриллогенеза. След­

ствием этого являются ослабление волокнооб-

разования в грануляционной ткани и задержка 

ее развития. 

Курс лидазотерапии (10 инъекций) начи­

нают спустя 2 нед после операции и сочетают 

с разработкой движений по описанной выше 

методике. Раствор лидазы (64 УЕ) вводят через 

день в окружающие сухожилие рубцово-изме-

ненные ткани. 

Применение данной методики целесообраз­

но после тендолиза, а также в тех случаях, 

когда условия для восстановления скольжения 

сухожилий сгибателей не являются благопри­

ятными. 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

339 

Т а б л и ц а 27.2.4 

Методики оценки результатов восстановления функции сухожилий сгибателей пальцев кисти по HMeintrt и по Tsuge 

Т а б л и  ц а 27.2.5 

Методика оценки результатов восстановления функции 

сухожилий сгибателей пальцев кисти по D.Buck-Cramcko [1] 

по всем трем методикам и установили, что 

при использовании методики D.Buck-Gramcko 

получается наибольший процент отличных и 

хороших результатов.  П р и сравнении исходов 

операций по H.Kleinert и по KTsuge имеются 

различия в частоте отличных и хороших 

результатов. Отличных исходов меньше при 

оценке по H.Kleinert. По  м н е н и ю авторов, 

предпочтительна методика D.Buck-Gramcko, как 

наиболее точная. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Buck-Cramcko D., Dietrich F.E., Cogge S. Bewertungskriterien 

bei  N a c h u n t e r s u c h u n g e n  v o n  B e u g e s e h n e n 

Wiederherstellungen // Handchirurgie.— 1976.— Bd. 8, H. 

l . - S .  6 5 - 6 9 . 

2. Ktcincrt H.E., Kutz I.E., Atasoy E., Stormo A. Primary repair of 

flexor tendons // Orthop. Clin. N.  A m e r — 1973.— Vol. 4.— P. 

865-867. 

3. Nielsen A.B., Jensen P.Q. Methods of evaluation of the functional 

results of flexor tendon repair of the fingers  / / J . Hand Surg.— 

1 9 8 5 - Vol  10-B, № 1 — P   6 0 - 6 1  

4. Tsuge K., Ikuta Y., Malsuishi Y. Repair of flexor tendons by 

intratendinous tendon suture  / / J . Hand Surg.— 1977.—Vol. 

2 , №  3 . -  P .  4 3 6 - 4 4 0 . 

27.2.8. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ 

(ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ) 

Особенности анатомии и функции сухожи­

лия разгибателей пальцев. Разгибание пальцев 

осуществляется совместными усилиями  м ы ш ц 

предплечья и кисти. Сухожилия общего разги­

бателя пальцев проходят через 4-й костно-фиб-

розный канал на тыле запястья и далее идут 

на тыл кисти (рис. 27.2.34 и 27.2.35). 

Довольно часто общий разгибатель пальцев 

имеет на уровне запястья только три сухожилия. 

Четвертое сухожилие (идущее к V пальцу) в 

этом случае отходит от сухожилия разгибателя 

IV пальца на выходе из костно-фиброзного 

канала. В этом же канале проходит и сухожилие 

собственного разгибателя II пальца. 

На уровне головок пястных костей сухо­

жильное разгибательное растяжение (СРР) 

включает в себя следующие элементы: 

— капсулу пястно-фалангового сустава; 

— сухожилия межкостных  м ы ш ц ; 

— сухожилия червеобразных  м ы ш ц . 

Проходя над пястно-фаланговым суставом, 

сухожилия разгибателей пальцев (CP) отдают 

поперечные волокна к боковым связкам сустава. 

Эти волокна трансфиксируют сухожилия межко­

стных мышц, которые прикрепляются к боковым 

бугоркам основных фаланг. Поэтому эти сухо­

жилия не могут вывихиваться к тылу при 

переразгибании в пястно-фаланговых суставах. 

Глубокая часть сухожилия общего разгиба­

теля на II—V пальцах прикрепляется к тыльной 

поверхности основных фаланг. Это дает воз­

можность  м ы ш ц а м выполнить две основные 

функции: 1) разгибать и переразгибать основ­

ные фаланги и 2) стабилизировать пястно-фа-

ланговые суставы так, чтобы червеобразные и 

межкостные  м ы ш ц ы могли не только разгибать 

среднюю и дистальную фаланги, но и обеспе­

чивать боковые движения пальцев. 

340 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.2.34. Анатомия сухожилий разгибателей на уровне 

запястья и кисти. 
Цифрами обозначены номера костно-фиброзных каналов. Д01 — 

сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; KPI — сухожилие 

короткого разгибателя I пальца; РКд — сухожилие длинного лучевого 

разгибателя кисти; РКк — сухожилие короткого лучевого разгибателя 

кисти; СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца; ЛоР — 

сухожилие локтевого разгибателя кисти; CPV — сухожилие собствен­

ного разгибателя V пальца; СРо — сухожилия общего разгибателя 

пальцев; ВРР — поперечные волокна сухожильного разгибательного 

растяжения. 

Рис. 27.2.35. Расположение  к о с т н о - ф и б р о з н ы х каналов 

(цифры) сухожилий разгибателей кисти и пальцев. 
Канал 1: ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; 

КР I — сухожилие короткого разгибателя I пальца. Канал 2: РКП — 

сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКК — сухожилие 

короткого лучевого разгибателя кисти. Канал 3: СДР — сухожилие 

длинного разгибателя I пальца. Канал 4: СРО — сухожилия общего 

разгибателя пальцев. Канал 5: CPV — сухожилие собственного 

разгибателя V пальца; Канал 6: ЛоР — сухожилие локтевого 

разгибателя кисти. 

Рис. 27.2.36. Анатомия сухожильного разгибательного аппа­

рата II—V пальцев кисти. 
а — тыльная поверхность; б — боковая поверхность. СФ — место 

прикрепления центральной порции CP к основанию средней фаланги; 

ДФ — точка фиксации CP к дистальной фаланге пальца; ВРР -

поперечные волокна CP; MM — межкостные мышцы; ЧМ -

червеобразные мышцы; СГС — сухожилие глубокого сгибателя пив; 

СПС — сухожилие поверхностного сгибателя пальца; БП — бокмие 

пучки СР. 

На уровне основных фаланг CP делится на 

три части: центральную и две боковые. Централь­

ная часть прикрепляется к основанию средней 

фаланги. Боковые части соединяются с сухожи­

л и я м и межкостных и червеобразных мышц и 

продолжаются дисталную. Вблизи дистальной фа­

ланги они сливаются в один ствол, который 

прикрепляется к ее основанию (рис. 27.236). 

Несмотря на то, что волокна сухожилия общего 

разгибателя пальцев распространяются до средних 

и даже до дистальных фаланг, тяга этого 

сухожилия существенно влияет лишь на основную 

фалангу. Это происходит из-за того, что в 

положении разгибания проксимальной фаланги 

основное усилие передается именно на нее и в 

значительно меньшей степени — дистальнее [3]. 

Стрелки на рис. 27.2.36, б, показывают, что 

при разогнутой основной фаланге именно усилия 

червеобразных и межкостных  м ы ш ц способны 

передаваться на среднюю и дистальную фаланги. 

Ситуация, однако, изменяется, когда общий 

разгибатель пальцев расслабляется и сухожилия 

сгибателей начинают сгибать фаланги пальца. В 

этом случае СРР над пястно-фаланговым суста­

вом смещается кпереди настолько, что сокраще­

ние червеобразных и межкостных мышц начи­

нает сгибать проксимальную фалангу (рис. 

27.2.37). С другой стороны, как это ни покажется 

парадоксальным, при разогнутой проксимальной 

фаланге червеобразные и межкостные мышцы 

разгибают среднюю и дистальную фаланги. 

На I пальце каждая из образующих его 

костей имеет свое длинное сухожилие, участ­

вующее в разгибании пальца. Сухожилие длин­

ной отводящей  м ы ш ц ы фиксируется к осно­

ванию и тыльной поверхности I пястной кости