ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 84

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

349 

Рис. 27.3.3. Схема расположения ладонной кожной ветви 

(KB) срединного нерва (СН). 
СЛС — сухожилие лучевого сгибателя кисти; СЛМ — иссеченное 

сухожилие длинной ладонной мышцы 

Рис. 27.3.4. Проекционная анатомия двигательной ветви сре­

динного нерва. 
I — место отхождения двигательной ветви от основного ствола нерва; 

1 — кардинальная линия кисти, проходящая по краю возвышения I 

пальца; 2 и 3 — продолжение линий второго и четвертого 

межпальцевых промежутков (объяснение в тексте). 

Проекционная точка отхождения моторной 

ветви расположена на кардинальной  л и н и и 

кисти примерно посередине между  л и н и я м и , 

продолжающими второй и четвертый межпаль­

цевые промежутки (рис. 27.3.4) [13]. 

Однако данная картина встречается примерно 

в половине случаев. В каждом третьем наблю­

дении двигательная ветвь отходит от ствола нерва 

в канале запястья (рис. 27.3.5, б). Наконец, у 

каждого 5-го больного моторная ветвь перфори­

рует поперечную связку запястья на участке, 

Рис. 27.3.5. Основные варианты отхождения двигательной 

ветви срединного нерва на кисти. 

а — наиболее частый вариант; б — отхождение двигательной ветви 

в канале запястья; в — прохождение двигательной ветви через 

карпальную связку (объяснение в тексте). 

Рис. 27.3.6. Проекционная анатомия чувствительных ветвей 

локтевого нерва на кисти. 

1 — кардинальная линия кисти; КК — крючок крючковидной кости; 

2 — линия, продолжающая четвертый межкостный промежуток; ГК — 

гороховидная кость (объяснение в тексте). 

расположенном в пределах от 2 до 6 мм от 

ее дистального края (рис. 37.3.5, в). Возможны 

и другие, более редкие, варианты [7]. 

Локтевой нерв. На выходе из дистального 

локтевого (гийонова) канала локтевой нерв 

делится на поверхностную и глубокую ветви. 

350 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.3.7. Схема наиболее частого варианта деления глубо­

кой ветви локтевого нерва (ГВ). 

ЛЬ — мышца, отводящая V палец; F1 — мышца, сгибающая V палец; 

Ор — мышца, противопоставляющая V палец. 

Рис. 27.3.8. Схема  р а с п о л о ж е н и я анастомоза Rieche — 

Cannieu (А) между глубокой ветвью локтевого нерва и мотор­

ной ветвью срединного нерва. 
СН — срединный нерв; двСН — двигательная ветвь срединного нерва; 

ЛН — локтевой нерв. 

Зона деления поверхностной ветви на нервные 

стволы, снабжающие V и половину IV пальца, 

расположена в промежутке между гороховидной 

и крючком крючковидной кости (рис. 27.3.6). 

Проекционные линии этих ветвей направлены на 

четвертый межпальцевой промежуток и локтевой 

край V пальца. 

Глубокая (двигательная) ветвь локтевого 

нерва в большинстве случаев (66%) делится на 

два ствола, снабжающие три  м ы ш ц ы возвы­

шения V пальца.  П р и этом одна и та же 

м ы ш ц а может иннервироваться из обоих ство­

лов одновременно (рис. 27.3.7) [4]. Продолжа­

ющаяся далее глубокая ветвь снабжает все 

межкостные  м ы ш ц ы , 3-ю и  4 - ю червеобразные 

м ы ш ц ы , медиальную головку короткого сгиба­

теля I пальца и  м ы ш ц у , приводящую I палец. 

Большое клиническое значение имеет тот факт, 

что многие  м ы ш ц ы кисти иногда имеют двойную 

иннервацию: из срединного и локтевого нервов. 

Это сохраняет в той или иной мере функцию 

этих  м ы ш ц при повреждении одного из нервных 

стволов. Так, по данным СКараганчевой (1973), 

при низких повреждениях срединного нерва 

оппозиция I пальца сохраняется полностью в

  1

/

3 

случаев, сохраняется частично — еще в

  1

/

3

 наблю­

дений. Причина этого заключается в наличии 

анастомоза Rieche-Cannieu между глубокой ветвью 

локтевого нерва и моторной ветвью срединного 

нерва, в связи с чем некоторые мышцы возвы­

шения I пальца приобретают двойную иннервацию 

(рис. 27.3.8). И лишь у остальной трети постра­

давших противопоставление I пальца нарушается 

полностью [3]. 

27.3.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ 

Ранения чувствительных нервов. Ранения 

общих и собственных ладонных пальцевых 

нервов сопровождаются нарушением чувстви­

тельности в соответствующих зонах пальцев 

(рис. 27.3.9, а). Со временем за счет перекре­

стной иннервации тканей размеры этих зон 

уменьшаются (рис. 27.3.9, б). 

Функция пальца страдает в минимальной 

степени при повреждении  л и ш ь одного из двух 

собственных ладонных нервов пальца. Однако 

и в этом случае расположение денервированной 

зоны на функционально более важной поверх­

ности пальца может привести к ощутимым 

(для некоторых пациентов) утратам функции 

(рис. 27.3.10). 

Так, денервация локтевой поверхности I 

пальца и лучевой поверхности II и III пальцев 

нарушает способность пальцев к захвату мелких 

предметов (например, иголки). 

П р и денервации локтевой поверхности V 

пальца страдает чувство опорной поверхности, 

когда кисть лежит на столе, а пациент не 

чувствует этого. В зависимости от пола, 

возраста, профессии и индивидуальных требо­

ваний во всех этих случаях могут быть 

поставлены показания к восстановлению по­

врежденных нервов [1]. 

Техника операции. Наложение первичного 

шва на общие и собственные ладонные паль­

цевые нервы кисти требует использования 

микрохирургической техники, адекватного шов­

ного материала (нити  6 / 0 — 8 / 0 ) и является 

эффективной хирургической операцией. При 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

Рис. 27.3.9. Зоны нарушения чувствительности кожи ладон­

ной поверхности пальцев сразу после травмы (1) и в отда­

ленном периоде (2) при повреждении. 

а - одного собственного ладонного пальцевого нерва; б — одного 

общего ладонного пальцевого нерва; в — двух собственных ладонных 

нервов одного пальца; г — двух соседних общих ладонных пальцевых 

нервов. Штриховка: жирная — анестезия; светлая — гипестезия 

(объяснение в тексте). 

резаных ранах концы нерва, как правило, 

удается сшить с  м и н и м а л ь н ы м натяжением, 

что определяет стабильно хорошие результаты 

этих вмешательств. 

В связи с тем, что общие и собственные 

ладонные пальцевые нервы содержат преиму­

щественно афферентные нервные волокна,  и м е ­

ют малые размеры и состоят из почти 

одинаковых по величине мелких пучков, иден­

тификация последних и их разделение на 

группы при наложении шва или пластике 

нецелесообразны. На уровне проксимальной 

фаланги пальца собственные ладонные пальце­

вые нервы отдают тыльные ветви, которые 

имеют диаметр около 0,5 мм и иннервируют 

тыльную поверхность средней и дистальной 

фаланг. Эти ветви также могут быть сшиты в 

ходе операции, что повышает качество после­

дующей реиннервации. 

Ранения двигательных нервов. Изолирован­

ные ранения глубокой ветви локтевого или 

моторной ветви срединного нервов встречаются 

крайне редко. Значительно чаще двигательная 

функция мелких  м ы ш ц кисти страдает при 

повреждении срединного и локтевого нервов в 

проксимальном отделе кисти, в зоне деления 

на ветви.  П р и резаных ранах использование 

средств оптического увеличения в принципе 

позволяет обнаружить и сшить даже самые 

351 

Рис. 27.3.10. Наиболее важные в функциональном отноше­

нии поверхности пальцев и кисти (заштрихованы). 

тонкие нервные проводники, хотя реальные 

шансы на это далеки от 100%. Вот почему, 

как правило, хирурги имеют дело с застарелыми 

с т о й к и м и  н а р у ш е н и я м и  ф у н к ц и и мелких 

м ы ш ц кисти, коррекция которых осуществля­

ется путем сухожильно-мышечных пересадок. 

27.3.3. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ 

Основным отличием застарелых поврежде­

ний общих и собственных ладонных пальцевых 

нервов кисти является быстрое формирование 

трудно устранимого диастаза между концами 

нервного ствола.  П р и этом устранение диастаза 

путем сгибания пальца часто неприемлемо 

из-за значительной частоты сочетанного вос­

становления нервов и сухожилий сгибателей 

пальцев. Все это определяет относительно 

высокую частоту пластики нервов кисти. 

Возможны два основных варианта проведе­

ния операций на нервах: 1) с восстановлением 

всех поврежденных нервов и 2) с пластикой 

л и ш ь наиболее важных нервных стволов. 

Если количество поврежденных нервов зна­

чительно, то целесообразно выполнить пластику 

максимального числа нервных стволов с ис­

пользованием в качестве трансплантатов одного 

из икроножных нервов. 

Если же повреждены  л и ш ь 1—2 нерва, то 

взятие икроножного нерва (с образованием 

рубцов на коже голени и

 ч

 зоны денервации на 

стопе) может оказаться  с л и ш к о м высокой ценой 

за возможно хороший результат. Вот почему 

в хирургии кисти широко используют следу­

ющие подходы. 

352 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.3.12. Пластика наиболее важных в функциональном 

отношении собственных ладонных пальцевых нервов III 

пальца за счет центральных концов менее важных нервов. 
а — до операции; б — после операции (объяснение в тексте). 

П р и травме обоих собственных ладонных 

нервов пальца может быть выполнена пластика 

лишь одного нерва, питающего кожу наиболее 

важной в функциональном отношении поверх­

ности пальца.  П р и этом второй поврежденный 

нерв (его центральный или периферический 

концы) используют в качестве трансплантата 

(рис. 27.3.11). 

П р и травме двух соседних общих ладонных 

пальцевых нервов целесообразно восстановить 

прежде всего полностью денервированный па­

лец, в то время как сохранившаяся наполовину 

иннервация соседних пальцев может оказаться 

достаточной для  м н о г и х пациентов (рис. 

27.3.12). 

Рис. 27.3.14. Рекомендуемое расположение кожного разреза 

( а ) при вскрытии канала запястья. 
Б — осевая линия III пальца; В — площадь возможного расположении 

кожных ветвей срединного нерва (объяснение в тексте). 

Наконец, в качестве трансплантата могут 

быть использованы нервы, идущие к ампути­

рованному пальцу (рис. 27.3.13). 

Важно подчеркнуть, что при расположении 

зоны повреждения в проксимальных отделах 

кисти выделение центральных концов средин­

ного и(или) локтевого нервов необходимо 

осуществлять с максимальной осторожностью, 

чтобы не повредить их моторные ветви, а также 

чувствительные ветви, отходящие в нижней 

трети предплечья. 

Так, для вскрытия канала запястья разрез 

рекомендуется проводить на 1 см в локтевую 

сторону от осевой  л и н и и III пальца (рис. 

27.3.14). Это позволяет сохранить важные в 

функциональном отношении моторную и ла­

донную кожную ветви срединного нерва [б]. 

Рис. 27.3.11. Пластика наиболее важного в функциональном 

отношении собственного ладонного пальцевого нерва за счет 

соседнего нерва. 
а — до операции; 6 — после операции. 

Рис. 27.3.13. Использование в качестве трансплантатов при 

пластике нервов кисти нервных стволов, идущих к ампути­

рованным пальцам. 

а — до операции; 6 — после операции (объяснение в тексте).