|
|
|
содержание .. 85 86 87 88 ..
ХИРУРГИЯ КИСТИ 361 При нестабильных переломах I пястной кости показано введение двух-трех спиц. Сроки дополнительной гипсовой и м м о б и л и з а ц и и оп ределяются индивидуально, но чаще всего они не превышают периода острых воспалительных изменений в очаге травмы. Диафизарные переломы основных и сред них фаланг пальцев. Сращение переломов диафизов проксимальных и средних фаланг пальцев наступает в среднем через 6—8 и 8-10 нед соответственно. Однако консолидация костных отломков сама по себе является л и ш ь частной целью лечения, вся стратегия которого направлена на восстановление активных, без болезненных и достаточных по объему актив ных движений пальцев. Последнее же опреде ляется тем, в какой степени удается сохранить функцию сухожильного аппарата пальца, в большинстве случаев в той или иной степени вовлекаемого в процессы рубцевания. Участие ладонных поверхностей основных и средних фаланг в формировании стенки костно-фиброзного канала пальца определяет, с одной стороны, высокую чувствительность сухожильного аппарата пальца к травме кости, а с другой — повышенные требования, предъ являемые к качеству репозиции костных от ломков. Для фиксации последних наиболее часто используют две перекрещивающиеся спицы, что в большинстве случаев позволяет точно сопоставить и достаточно прочно обездвижить фрагменты. При крайней необходимости спицы можно провести и через суставные поверхности. В последнем случае их следует удалить не позднее чем через 3 нед после операции [2]. Существует ряд исследований, доказываю щих, что жесткость фиксации костных отломков значительно выше при остеосинтезе пластинкой или наложении проволочного шва (в сравнении с остеосинтезом с п и ц а м и ) [3, 12]. Однако эти способы обездвиживания получили меньшее распространение из-за их сложности. Закрытые переломы. П р и стабильных пе реломах без смещения костных отломков и (или) после его устранения путем закрытой репозиции может быть использовано консер вативное лечение с фиксацией пальца гипсовой повязкой или специальной вытягивающей ш и ной [8]. При этом сроки фиксации не должны превышать 3—4 нед, а отсутствие рентгеноло гических признаков сращения перелома не является основанием для продолжения и м м о билизации [8]. Если же смещение костных отломков не устраняется (в том числе при нестабильных переломах), то показана открытая репозиция. Важно подчеркнуть, что при репозиции костных отломков особое внимание должно быть уделено точному сопоставлению костных отломков по их ладонной поверхности (передняя стенка костно-фиброзного канала). Доступ осуществ ляют по нейтральной боковой л и н и и пальца. По этой же л и н и и должны выходить через кожу и спицы, проведенные экстраартикулярно. Надежная фиксация отломков фаланг пальцев достигается только при использовании двух перекрещивающихся спиц. Движения пальцев могут быть начаты уже после спадения острых воспалительных явле ний, но не позднее 3 нед со дня операции. В зависимости от характера перелома и рас положения фиксирующих спиц сроки удаления последних могут колебаться от 3 до 6 нед. Открытые переломы. П р и отсутствии при знаков нарушения кровообращения перифери ческих отделов пальцев после первичной хи рургической обработки раны производят остео- синтез костных отломков с п и ц а м и по выше описанным правилам. В послеоперационном периоде пациенты проходят полноценный курс антибиотикотерапии. 27.4.3. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ При лечении больных с внутрисуставными переломами прогноз для функции пальца резко ухудшается, и тем больше, ч е м проксимальнее расположен поврежденный сустав. В каждом отдельном случае перспективы зависят от возможности добиться сочетания двух основных факторов: 1) восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и 2) обеспечения раннего функционирования поврежденного су става. Вот почему в данной группе переломов чаще всего выполняют одну из двух операций: прецизионный остеосинтез костных отломков или артродез. Остеосинтез при внутрисуставных перело мах возможен л и ш ь при наличии одного достаточно крупного фрагмента суставной по верхности (редко двух). На практике встреча ются два основных варианта повреждений: стабильное и нестабильное. П р и стабильных внутрисуставных перело мах после остеосинтеза винтами или спицами суставные поверхности удерживаются капсулой сустава в правильном положении (рис. 27.4.4). Это делает возможным раннее функциониро вание сустава. При нестабильном повреждении суставные поверхности легко смещаются с возникновени ем подвывиха или вывиха в суставе. Это требует после остеосинтеза основных костных фрагмен тов дополнительной фиксации суставных кон цов костей спицей на срок до 2—3 нед (рис. 27.4.5). Артродез суставов пальца. Если при пере ломах основания проксимальной и средней фаланг пальца в некоторых случаях остеосинтез костных отломков позволяет сохранить движе ния в суставе, то при переломах головок пястных костей и основных фаланг эта воз- |