ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 92

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

381 

ные пальцевые артерии III—IV пальцев чаще 

имеют примерно одинаковые размеры, а в их 

различиях нет твердого правила. В некоторых 

случаях могут быть использованы следующие 

варианты сосудистого этапа операции: 

— при косом направлении раны по отно­

шению к продольной оси пальца возможно 

перекрестное сшивание его собственных ладон­

ных артерий, когда более длинную перифери­

ческую культю артерии сшивают с более 

длинной центральной культей парного сосуда 

(рис. 27.6.3); 

— в ряде случаев может быть выполнена 

транспозиция артерии с неповрежденного со­

седнего пальца (рис. 27.6.4); этот прием 

особенно эффективен при тракционных отчле-

нениях пальцев, когда центральная культя 

пальцевой артерии располагается на значитель­

ном расстоянии от  л и н и и разделения тканей. 

Многие хирурги считают первоочередной 

задачей анастомозирование вен пальца, так как 

обычно это наиболее трудоемкая и сложная 

часть вмешательства. Однако вначале может 

быть на время восстановлен и артериальный 

кровоток, что уменьшает время гипоксии 

тканей и часто облегчает поиски тыльных вен. 

В связи с тем, что кровотечение из несшитых 

вен увеличивает кровопотерю, данная тактика 

неприемлема при травмах более крупных 

сегментов. В конечном счете очередность  с ш и ­

вания сосудов не играет существенной роли, 

так как кровообращение окончательно восста­

навливают  л и ш ь после завершения сосудистого 

этапа операции. 

Вполне достаточное питание отчлененного 

пальца достигается уже после сшивания одной 

собственной ладонной пальцевой артерии. Ос­

новным правилом успешной реплантации паль­

цев считают восстановление двух тыльных вен 

на одну сшитую артерию. Однако во многих 

случаях достаточно и одной относительно 

крупной функционирующей вены. Описаны 

примеры успешной реплантации пальцев без 

наложения венозных анастомозов [8], хотя, по 

данным S.Tamai [21], в этом случае частота 

приживления сегментов не достигает 20%. 

Проблема сшивания вен наиболее часто воз­

никает при реплантации на уровне головки средней 

фаланги пальца и дистальнее. A.Smith и соавт. 

[21] предложили оригинальный способ обеспече­

ния в данной ситуации достаточной перфузии 

дистального отрезка пальцевой артерии путем 

сброса излишков крови в венозное русло. В 3 

наблюдениях они успешно соединили (непосред­

ственно или через трансплантат) имеющую хо­

роший возвратный кровоток вторую, не сшитую, 

артерию реплантированного пальца с одной из 

вен у его основания (см. также ч. I, раздел 62.1). 

Принципиально новым решением проблем 

пластики вен и замещения глубоких дефектов 

мягких тканей на тыльной поверхности ре­

плантируемого пальца явилось использование 

Рис. 27.6.3. Схема перекрестного шва собственных ладонных 

пальцевых артерий при косом расположении линии отчле­

нения пальца. 

а — до операции; б — после операции (объяснение в тексте). 

Рис. 27.6.4. Схема  т р а н с п о з и ц и и собственной ладонной 

пальцевой артерии с соседнего, неповрежденного пальца для 

восстановления артериального притока к реплантированно­

му пальцу. 
а — до операции; б — после операции (объяснение в техсте). 

японскими хирургами аутовенозных трансплан­

татов с участками покрывающей их кожи и 

клетчатки размерами до  3 0 х 4 0 мм [10]. Вос­

становление кровотока через проходящую в 

лоскуте вену обеспечивало его достаточное 

питание и венозный отток от пальца. Авторы 

объясняют это наличием артериовенозных шун­

тов, через которые кровь может попадать в 

артериальную сеть, а также высоким венозным 

давлением при оттоке от пальца только через 

одну вену (см. также ч. I, раздел 6.3). 

Аналогичный подход был использован нами 

при реваскуляризации неполностью отчленен­

ного пальца с наличием > глубокого дефекта 

тканей на его ладонной поверхности. Пересадка 

лоскута кожи со стопы размерами 20 x 17 мм, 

содержащего вену, подключенную в качестве 

аутовенозной вставки в собственную ладонную 

382 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

пальцевую артерию, обеспечила стойкое вос­

становление кровотока и приживление пальца 

с хорошим  ф у н к ц и о н а л ь н ы м исходом. Несмот­

ря на то, что наступил полный некроз 

«венозного» лоскута

4

, последний сыграл важную 

роль биологической повязки, закрывающей 

аутовенозный трансплантат. Не вызывает со­

мнений перспективность дальнейшего изучения 

возможностей данного способа пластики. 

При неполном отчленении пальцев сшива­

ние вен обычно не нужно. Однако этот вопрос 

окончательно решается после восстановления 

артериального кровотока: если сохранившийся 

лоскут не обеспечивает достаточного оттока 

крови, то выполняют микрофлеборафию. 

П р и реплантации кисти целесообразно 

сшить максимальное количество артерий и вен. 

При значительных сроках аноксии тканей 

вначале могут быть анастомозированы самые 

крупные артерия и вена и восстановлен кро­

воток. Затем могут быть соединены и другие 

сосуды. 

Наложение швов на нервы. Если крово­

снабжение обеспечивает жизнеспособность по­

врежденной конечности, то масштабы повреж­

дения нервов и степень восстановления их 

функции определяют функциональный резуль­

тат вмешательства. Сохраняющая операция 

имеет весьма сомнительные показания при 

отсутствии надежды на достаточную реиннер-

вацию сегмента. 

Наиболее распространено наложение пер­

вичного шва на поврежденные нервы, который 

дает хорошее восстановление кожной чувстви­

тельности. Однако в ряде случаев, особенно 

при множественных реплантациях пальцев, 

вмешательство на нервах из-за недостатка 

времени переносят на более поздние сроки. 

Для восстановления функции часто бывает 

достаточно сшить один нерв на доминирующей 

поверхности пальца, хотя оптимальных резуль­

татов достигают при  с ш и в а н и и обоих собствен­

ных ладонных пальцевых нервов. 

Наибольшие трудности возникают при трак-

ционном механизме отчленения (отрыве), так 

как место разрыва нервного ствола обычно 

располагается на расстоянии нескольких сан­

тиметров от раны.  П р и этом нервы поврежда­

ются на протяжении значительного участка и 

наложение первичного шва на них часто не 

дает хороших результатов. В подобной ситуации 

может быть осуществлена транспозиция соб­

ственного ладонного пальцевого нерва с сосед­

него, не пострадавшего при травме пальца [3]. 

Сухожильный этап. Вмешательство на су­

хожилиях является важной частью органосо-

храняющих операций, так как во многом 

определяет перспективы дальнейшего восста­

новления двигательной функции конечности. 

Сухожилия разгибателей пальцев кисти всегда 

сшивают в ходе первой операции, используя 

прочный шов, обеспечивающий безопасное 

выполнение активных  ( и л и пассивных) движе­

ний в раннем послеоперационном периоде. 

Целесообразно накладывать  ш в ы не только на 

центральную часть, но и на боковые пучки 

сухожилий разгибателей. 

Наиболее трудной задачей в достижении 

достаточных по объему движений пальцев 

является восстановление функции сухожилий 

сгибателей. После реплантации условия для 

этого крайне неблагоприятны в связи с изме­

нением  ф о р м ы и деформацией стенок костно-

фиброзных каналов, а также повреждением всех 

остальных элементов сгибательно-разгибатель-

ного сухожильного аппарата. Кроме того, ран­

няя разработка движений пальца не может быть 

проведена в полном объеме из-за опасности 

нарушения проходимости микрососудистых 

анастомозов вследствие смещения тканей. 

Несмотря на это, многие хирурги предпо­

читают накладывать первичный шов на сухо­

жилия сгибателей, особенности которого, в 

первую очередь, определяются уровнем и ха­

рактером повреждения сухожилий (см. также 

раздел 27.2). 

П р и реплантации пальца дистальнее точек 

прикрепления сухожилия поверхностного сги­

бателя (средняя фаланга) обычно сохраняется 

достаточный объем активных движений пальца, 

и сухожилие глубокого сгибателя можно не 

сшивать. В последующем может быть выполнен 

артродез (тенодез) в дистальном межфаланго-

вом суставе. 

П р и реплантации в пределах «критической» 

зоны кисти (от уровня пястно-фалангового 

сустава до основания средних фаланг) боль­

шинство хирургов сшивают только сухожилия 

глубокого сгибателя, иссекая сухожилие поверх­

ностного.  П р и этом используют различные 

виды погружного внутриствольного шва, в том 

числе микрохирургический шов. 

В большинстве случаев более оправданна 

вторичная реконструкция сухожильного сгиба-

тельного аппарата. Это решение становится 

безальтернативным при множественных отчле-

нениях пальцев в связи со значительной 

продолжительностью операции. 

О д н и м из наиболее эффективных вариантов 

восстановления сухожилий сгибателей на ре­

плантированном пальце является двухэтапная 

тендопластика с предварительной импланта­

цией в костно-фиброзные каналы стержней из 

полимерных материалов. Образование вокруг 

них соединительнотканной капсулы с гладкой 

поверхностью обеспечивает благоприятные ус­

ловия для восстановления функции пальцев 

после замены стержней сухожильными транс­

плантатами (см. также раздел 27.2.3). 

F.Scott и соавт. [20] впервые осуществили 

имплантацию силастиковых стержней в кост­

но-фиброзные каналы при реплантации и 

реваскуляризации пальцев и получили удовлет­

ворительные функциональные результаты, не-

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

Рис. 27.6.5. Схема встречного перемещения кожных лоску­

тов при реплантации пальца (объяснение в тексте). 

смотря на опасность развития инфекционных 

осложнений. 

Особую сложность представляет восстанов­

ление сухожильного аппарата при тракционных 

отчленениях пальцев, если сухожилия полно­

стью вырваны из  м ы ш е ч н о г о брюшка. В этих 

случаях более оправданна отсроченная тендо­

пластика с подшиванием сухожильного транс­

плантата к сухожилиям других  м ы ш ц . 

При сшивании сухожилий на уровне канала 

запястья в связи с ограниченным объемом 

последнего целесообразно иссекать сухожилия 

поверхностных сгибателей и сшивать  л и ш ь 

сухожилия глубоких сгибателей. 

Зашивание раны. Развитие значительного 

отека мягких тканей, неизбежно возникающего 

после реплантации, может привести к частич­

ному и даже полному сдавлению сшитых 

подкожных вен. Опасность этого особенно 

велика при поперечной по отношению к 

продольной оси пальца плоскости отчленения. 

Предотвратить данное осложнение можно путем 

профилактической декомпрессии кожной раны 

за счет формирования и встречного перемеще­

ния кожных лоскутов (рис. 27.6.5). 

Первые стабилизирующие швы на кожу 

можно наложить на боковые поверхности 

пальцев (при их реплантации) еще до сшивания 

сосудов. В ряде случаев целесообразно предва­

рительно провести кожные лигатуры непосред­

ственно в зоне намеченных для анастомозиро-

вания сосудов, но завязывать узлы  л и ш ь после 

завершения сосудистого этапа операции. Это 

устраняет риск случайного повреждения  м и к ­

роанастомозов в момент наложения швов на 

кожу. 

27.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ РЕПЛАНТАЦИИ 

(РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ) ПАЛЬЦЕВ КИСТИ 

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ 

Содержание операции и тактика хирурга во 

многом определяются видом и локализацией 

травм пальцев кисти. 

383 

Гильотинные отчленения характеризуются 

отсутствием значительных повреждений мягких 

тканей и костей. В связи с этим укорочение 

костных отломков обычно минимально, а условия 

поиска концов поврежденных сосудов и их 

анастомозирование облегчены. Все это определяет 

и наилучшие ближайшие результаты, достигае­

мые при повреждениях этой группы. 

Существенные сложности при выполнении 

операции могут возникать в основном при 

наиболее дистальных повреждениях. Приводим 

пример. 

Больной М., 14 лет, поступил в клинику через 6 ч 

после травмы с диагнозом: полное гильотинное отчленение 

IV пальца левой кисти на уровне средней фаланги, рубленая 

рана III пальца с повреждением сухожилия разгибателя и 

открытым переломом средней фаланги без смещения 

отломков и нарушения периферического кровообращения 

(рис. 27.6.6, а). Были выполнены реплантация IV пальца 

(первичный артродез дистального межфалангового сустава, 

наложение шва па одну артерию диаметром 0,6 мм и две 

вены диаметром 0,5 и 0,6 мм, сшивание собственных 

ладонных пальцевых нервов), сшивание сухожилия разги­

бателя III пальца (рис. 27.6.6, б). 

На 2-е сутки после реплантации наступил тромбоз 

артериального и венозных анастомозов. При повторном 

вмешательстве была сшита собственная ладонная артерия, 

проходящая по ульнарной поверхности пальца. В связи 

с минимальными размерами периферических концов вен 

их повторное сшивание не удалось. В послеоперационном 

периоде проводилась оксигенобаротерапия. Сброс нако­

пившейся крови время от времени осуществлялся через 

рану в повязку. Затем кровотечение прекратилось (4-е 

сутки после первой операции), появились признаки 

блокады венозного оттока. Однако последний постепенно 

восстановился. На 12-е сутки больной был выписан из 

клиники. Через 8 мес после операции функция пальца 

отличная (рис. 27.6.6, в, г). 

Отчленения дисковой электропилой обычно 

носят множественный характер, сопровождают­

ся значительной травматизацией тканей и 

образованием их первичного дефекта, величина 

которого может быть значительной и опреде­

ляется шириной развода зубьев пилы. Как 

правило, встречаются отчленения (поврежде­

ния) пальцев на различных уровнях, в связи 

с чем на каждом пальце объем и содержание 

операции могут существенно различаться. 

Основные усилия хирурга должны быть 

направлены на тщательную первичную хирур­

гическую обработку раневых поверхностей и 

на сохранение максимальной длины костных 

отломков.  П р и в о д и м пример. 

Больной Б., 49 лет, был доставлен в клинику с 

диагнозом: полное отчленение электропилой III пальца 

левой кисти на уровне основной фаланги, отчленение 

дистальной фаланги I пальца, рвано-ушибленная рана 

ладонной поверхности II пальца с повреждением сухо­

жилий сгибателей и обоих собственных ладонных сосу­

д и с т о - н е р в н ы х  п у ч к о в с  с у б к о м п е н с и р о в а н н ы м 

кровообращением в дистальных отделах пальца (рис. 

27.6.7, а). Были выполнены реплантация III пальца со 

сшиванием сухожилия разгибателя и глубокого сгибателя, 

наложение первичного шва на сухожилия глубокого 

сгибателя и собственные ладонные нервы II пальца, 

формирование культи I пальца (рис. 27.6.7, б). Через 

8 мес достигнуто хорошее восстановление функции (рис. 

27.6.7, в, г). 

384 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.6.6. Реплантация IV пальца кисти при его полном 
гильотинном отчленении. 
а — вид кисти до операции; б — схема микрохирургического этапа 

операции; в, г — функция кисти через 8 мес после операции. А — 

артерия; N — нерв; V — вена (объяснение в тексте). 

Отчленения от раздавливания тканей.  Н а и ­

более часто встречаются травмы пальцев с 

элементами раздавливания, при которых мас­

штабы иссечения тканей значительно варьиру­

ют.  П р и обширных повреждениях возрастают 

показания к ампутации, при более ограничен­

ных может быть проведена сохраняющая опе­

рация. 

Следует отметить характерную особенность 

данного вида повреждений — частое сохранение 

анатомической непрерывности сухожилия глу­

бокого сгибателя  и ( и л и ) собственных ладонных 

пальцевых нервов (одного или двух) при 

полном повреждении всех остальных тканей. 

Сохранение этих образований в ходе

 вмеша­

тельства, как правило, облегчает восстановление 

функции кисти. Это особенно касается функции 

нервов, которая может восстановиться в корот­

кие сроки.  П р и в о д и м пример. 

Больной У., 54 лет, литейщик, поступил в клинику 

с диагнозом: неполное отчленение от раздавливания II 

пальца левой кисти с сохранением анатомической 

непрерывности сухожилия глубокого сгибателя пальца к 

одного из собственных ладонных пальцевых нервов (рис