ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 94

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

389 

градаций ОАД (рис. 27.6.10, б): даже  л и ш е н н ы й 

активных движений в пястно-фаланговом и 

межфаланговом суставах, он настолько улуч­

шает функцию кисти, что это позволяет 

отказаться от таких оценок, как «удовлетвори­

тельно» или «плохо».  Х о р о ш и м считают ОАД 

I пальца в пределах  4 4 ° , а отличным в 45° и 

более. 

Чувствительность пальцев оценивают как 

отличную, когда восстанавливаются все ее виды, 

включая наиболее тонкий —  д и с к р и м и н а ц и ю 

двух точек (менее 15  м м ) . Только при этом 

условии палец, как известно, сохраняет воз­

можность участия в тонком, чувствительном 

захвате [16]. 

При хорошей оценке имеются все виды 

чувствительности кожи за исключением дис­

криминационной. На кисти отсутствуют явле­

ния раздражения. 

Удовлетворительная оценка предполагает на­

личие глубокой чувствительности и частичное 

восстановление поверхностной болевой и так­

тильной чувствительности, что обеспечивает 

использование пальца при работе и предупреж­

дает его случайные травмы. 

Наконец, плохая оценка ставится при на­

личии только глубокой чувствительности или 

при анестезии пальца. 

Трудоспособность может быть признана 

отличной, когда сохраненный палец активно 

используется на работе и в быту. Хорошая 

оценка восстановления трудоспособности пред­

полагает достаточно активное использование 

пальца в трудовом процессе, но в ограниченном 

масштабе. Удовлетворительная градация данно­

го критерия применяется, когда лечение не 

привело к достаточному восстановлению тру­

доспособности больного, однако палец в какой-

то степени используется при работе и в быту. 

Наконец, неудовлетворительной считается тру­

доспособность пациента, если сегмент практи­

чески не используется при работе и в быту и 

даже мешает больному. 

При вмешательстве на нескольких пальцах 

степень восстановления их функции оценивают 

отдельно, тем более что вид повреждения,' его 

локализация и содержание операции могут быть 

р а з л и ч н ы м и на каждом сегменте. При более 

проксимальных уровнях травмы целесообразно 

определять средние показатели всех указанных 

критериев. 

Общие результаты  ( О Р ) считаются отлич­

ными, если каждый из критериев функции 

оценен на «отлично»  ( И П В 18 баллов). ОР 

определяют как хороший, когда каждый или 

хотя бы один из использованных критериев 

оценен на «хорошо»  ( И П В 15—17 балов). 

Удовлетворительную оценку ОР применяют, 

когда все или хотя бы один из критериев 

функции оценены «удовлетворительно»  ( И П В 

6—14 баллов). Наконец, общий результат ле­

чения считают плохим, если хотя бы один из 

критериев восстановления функции оценен 

неудовлетворительно  ( И П В 5 баллов и менее). 

Исходы сохраняющих операций при трав­

мах пальцев и кисти, по данным автора, 

представлены в табл. 27.6.3. 

Как видно из таблицы, отличные и хорошие 

результаты восстановления функции пальцев 

составили 44,2%, а в целом положительные — 

87,2%. 

Установлено, что функциональные резуль­

таты сохраняющих операций определяют три 

основных фактора: 1) особенности травмы (ее 

механизм, уровень и тяжесть); 2) опыт хирурга 

и его готовность выполнить экстренную по­

вторную операцию при тромбозе сшитых 

сосудов; 3) индивидуальные особенности паци­

ента (возраст, диаметр сшиваемых сосудов, 

психологическое состояние и пр.). 

Наилучшие функциональные результаты ре­

плантации и реваскуляризации пальцев дости­

гаются при травмах на уровне средних фаланг, 

а наихудшие — при отчленениях на уровне 

проксимального межфалангового и пястно-фа­

лангового суставов [1]. 

Т а б л и ц а 27.6.3 

Общие результаты восстановления функции пальцев кисти после их реплантации и реваскуляризации 

Группа повреждений 

Общие результаты 

Всего 

Группа повреждений 

Отлично 

Хорошо 

Удовлетворительно 

Плохо 

Всего 

Полное отчленение 
Неполное отчленение 

Обширное повреждение мягких 

тканей 

Открытые переломы фаланг 
Всего: 

абс. число 

% 

7 
6 
5 

18 

20,9 

12 

6 

1 

1 

20 

23,3 

19 
17 

0 

1 

37 

43,0 

8 
3 
0 

11 

12,8 

46 
32 

6 

2 

86 

100,0 

390 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Б И Б Л И О Г Р А Ф И Ч Е С К И Й  С П И С О К 

1. Акчурин Р.С. Организация и показания к микрохирургиче­

ской реплантации пальцев и кисти: Автореф. дис. ... канд. 

мед. наук.— М.,  1 9 7 8 . - 15 с. 

2. Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии.— Л.:  М е ­

дицина, 1988.—  2 2 4 с. 

3. Белоусов А.Е. Особенности микрохирургической реплан­

тации первого пальца кисти // Воен.-мед. журн.— 1983.— 

№  1 - С   6 0 - 6 1  

4. БелоусовА.Е., Губочкин Н.Г. О комплексной оценке резуль­

татов экстренных микрососудистых операций при трав­

мах конечностей // Вестн. хир.— 1984.— № 3.— С. 110— 

113. 

5. ЛебедевЛ.В., Вавилов В.Н., Горбунов Г.Н. и др. Реплантация 

пальцев, кисти и конечности по опыту Ленинградского 

центра микрохирургии // Тезисы докладов 30-го Всесо­

юзна съезда хирургов.— Минск, 1981.— С. 304—305. 

6. Степанов ГА. Реплантация пальцев и кисти с применени­

ем микрохирургической техники (экспериментально-кли­

ническое исследование): Автореф. дис.... д-ра мед. наук.— 

М.,  1 9 7 8 . - 38 с. 

7. Biemer Е., Duspiva W., Herndl Е. et al. Early experience in 

organizing and running a replantation service. // Brit. J. Plast. 

S u r g . -  1 9 7 8 . - Vol.  3 1 , №  1 . -  P .  9 - 1 5 . 

<S. Cobbett J.R. Microvascular surgery.—Brit. J. Surg.— 1967.— 

Vol. 54, №  1 0 . - P.  8 4 2 - 8 4 2 . 

9. Dietrich F.E., Schader M. Mikrochirurgische Technik zur 

Replantation von abgetrennten Extremitatenteilen // Akt. 

C h i r . -  1 9 7 8 . - Bd. 13,  H .  2 . -  S .  7 8 1 - 7 8 7 . 

10. Honda T.,Nomura S., Yamauchi S. etal.  T h e possible application 

of a composite skin and subcutaneous vien graft in the 

replantation of amputated digits // Brit. J. Plast. Surg.— 

1984.— Vol. 37, № 4.— P. 607—612. 

ll.Hwa W. Chinese surgeons break another world medical barrier 

// Acta Med. Philip.- 1967.—Vol. 3, Suppl. 2, № 3.—P. 

2 2 1 - 2 2 2 . 

12. Kleinert H.E., Kasdan M.L Anastomoses of digital vessels // 

J. Kentucky Med.  A s s . -  1 9 6 5 . -  V o l . 6 3 , №  1 . - P.  1 0 6 - 1 1 1 . 

13. Komatsu S., Tamai S. Successful replantation of a completely 

cut off thumb // Plast. Reconstr. Surg.— 1968.—Vol. 42, 

№  4 . - P. 374—380. 

14. Lucas G.L  T h e pattern of venous drainage of the digit  / / J . 

Hand  S u r g . -  1 9 8 4 . - Vol. 64, №  1 . - P.  1 7 - 2 4 . 

15. Michon J., Merle M., Foucher G. La microchirurgie en 

traumatologie de la main // Intern. Orthop.— 1980.— Vol. 3, 

№  4 -  P   2 4 5 - 2 5 1  

16. Moberg E. Methods for examining sensibility of the hand // 

Hand surgery / Ed. by J.E.Flynn.— Baltimore, 1966.— P. 767— 

773. 

17. O'Brien B.M., Miller G.D.H. Digital replantation and 

revascularisation // J. Bone Jt. Surg.— 1972.—Vol. 54-A, 

№  4 . - P.  9 0 8 - 9 1 2 . 

18. O'Brien B.M.. Miller G.D.H. Digital replantation and 

revascularisation  / / J . Bone Jt. Surg.— 1973.— Vol. 55-A, 

№  4 . - P. 714—724. 

19. Replantation surgery in China: Report of the American 

replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 7 3 . - Vol. 52, №  5 . -  P .  4 7 6 - 4 8 9 . 

20. Scott FA., Howar J.W., Boswick J A. Recovery of function 

following replantation and revascularization of amputated hand 

parts  / /  J .  T r a u m a . -  1 9 8 1 . - Vol.  2 1 , №  3 , -  P .  2 0 4 - 2 1 3 . 

21. Smith A.R., Sonneveld G.L, Van der Meulen J.C. AV 

anastomosis as a solution for absent venous drainage in 

replantation surgery // Plast. reconstr. Surg.— 1983.—Vol. 

7 1 , №  4 . -  P .  5 2 5 - 5 3 0 . 

22. Yoshizu Т., Katsumi M., Tajima T. Replantation of untidily 

a m p u t a t e d finger,  h a n d , and  a r m .  E x p e r i e n c e  o f  9 9 

replantations in 66 cases // J. Trauma.— 1978.— Vol. 18, 

№  3 . -  P .  1 9 4 - 2 0 0 . 

2 7 . 7 .  А М П У Т А Ц И И  П А Л Ь Ц Е В И ЛЕЧЕНИЕ 

Б О Л Ь Н Ы Х С  Б Е С П А Л О Й КИСТЬЮ 

2 7 . 7 . 1 . АМПУТАЦИИ И  С О З Д А Н И Е I ПАЛЬЦА КИСТИ 

Ампутация I пальца приводит к снижению 

функции сегмента на 40—50%. В связи с этим 

проблема реконструкции I пальца является 

одной из наиболее важных в хирургии кисти 

[16, 18,  2 1 ,  2 3 , 33]. 

Как известно, функциональные возможности 

культи I пальца кисти и выбор метода 

реконструкции определяются тремя основными 

факторами: 

1) длина сохранившейся части I луча; 

2) состояние и функция мышц области 

возвышения большого пальца; 

3) функция седловидного (пястно-много-

угольного) сустава. 

Из 9  м ы ш ц , обеспечивающих движения I 

пальца,  л и ш ь 2  м ы ш ц ы (длинный сгибатель 

и длинный разгибатель) прикрепляются де­

тальнее уровня пястно-фалангового сустава. 

Поэтому при более дистальных ампутациях, не 

затрагивающих этого сочленения, мобильность 

I луча сохраняется в полной степени. Нормаль­

ная подвижность в пястно-фаланговом и сед­

ловидном суставах делает создание I пальца 

максимально  э ф ф е к т и в н ы м вмешательством. 

Из остальных семи двигательных единиц I 

пальца 5  м ы ш ц прикрепляются в области 

пястно-фалангового сустава: 

— короткий сгибатель; 

— короткий разгибатель; 

— длинная отводящая; 

— короткая отводящая; 

— приводящая. 

Функция этих  м ы ш ц в значительной сте­

пени изменяется в зависимости от того, 

сохранены ли основание проксимальной фа­

ланги пальца и головка I пястной кости либо 

костная культя более коротка. В последнем 

случае  л и ш ь две воздействующие на I палец 

м ы ш ц ы могут частично сохранять свою фун­

кцию (противопоставляющая и I тыльная 

межкостная). Но и они перестают эффективно 

работать при очень короткой культе [19]. 

Все сказанное определило целесообразность 

классификации уровней утраты I пальца кисти, 

которые во многом определяют выбор метода 

создания утраченного I пальца 

Уровни ампутации I пальца кисти и выбор 

метода его реконструкции. Целесообразно вы­

делить 5 зон ампутации I пальца кисти (табл. 

27.7.1). 

З о н а 1: дистальные две трети ногтевой 

фаланги пальца. Культя пальца сохраняет 

значительную длину, что достаточно для обес­

печения всех видов схватов кисти. Реконструк­

тивная операция показана прежде всего по 

косметическим показаниям. Наилучшие резуль­

таты при этом достигаются при пересадке 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

391 

Т а б л и ц а 

27.7.1 

Современные представления об эффективности методов создания I пальца кисти при его утрате 

Условные  обозначения  э ф ф е к т и в н о с т и  методов  и  показаний 

И ­ М а к с и м а л ь н ы е  В28Я — З н а ч и т е л ь н ы е 

— Умеренные  E£i3  —  С л а б ы е  I 

1  — Отсутствуют 

мягких  тканей  I  пальца  стопы  в  сочетании  с 
некровоснабжаемым  к о с т н ы м  т р а н с п л а н т а т о м 
[23].  Использование  других  методов  создания 
I  пальца  нецелесообразно. 

З о н а  2:  от  уровня  основания  дистальной 

фаланги  пальца  до  уровня  основания  прокси­
мальной  фаланги,  когда  костная  культя  последней 
сохраняет  длину  1  см  и  более.  О с н о в н ы м 
отличием  ампутаций  I  пальца  во  2­й  зоне 
является  функционально  недостаточная  длина 
культи  при  сохранении  функции  пястно­фалан­
гового  сустава  и  м ы ш ц  возвышения  I  пальца. 
У  пациентов  этой  группы  хирург  может  с  успехом 
использовать  пересадку  пальца  стопы  на  кисть, 
а  также  различные  варианты  кожно­костной 
реконструкции,  включая  трансплантацию  мягких 

тканей  I  пальца  (стопы).  Н а и л у ч ш и е  функцио­
нальные  и  косметические  исходы  наблюдаются 
при  пересадке  пальцев  стопы  на  кисть. 

З о н а  3 :  уровень  пястно­фалангового  сус­

тава  (по  1  см  в  д и с т а л ь н о м  и  п р о к с и м а л ь н о м 

направлениях  от  уровня  сочленения  суставных 
поверхностей).  А м п у т а ц и и  I  пальца  в  пределах 
3­й  зоны  встречаются  особенно  часто  и  и м е ю т 
следующие  о с н о в н ы е  особенности: 

1)  I  пястная  кость  сохраняет  з н а ч и т е л ь н у ю 

длину,  что  позволяет  хирургу  использовать 
разнообразные  м е т о д ы  лечения; 

2)  функция  м ы ш ц  в о з в ы ш е н и я  I  пальца 

сохраняется  ( п о л н о с т ь ю  и л и  в  значительной 

мере  в  з а в и с и м о с т и  от  уровня  отчленения); 
это  является  надежной  основой  д л я  достижения 

х о р о ш и х  ф у н к ц и о н а л ь н ы х  результатов  лечения; 

3)  в 

б о л ь ш и н с т в е 

наблюдений 

имеется 

контрактура  пястно­фалангового  сустава,  кото­
рая  может  сочетаться  со  з н а ч и т е л ь н ы м и  Руб­
ц о в ы м и  и з м е н е н и я м и  тканей  в  области  культи; 

4)  во  м н о г и х  случаях  ф у н к ц и я  пястно­фа­

лангового  сустава  может  быть  сохранена,  что 
существенно  улучшает  ф у н к ц и о н а л ь н ы е  исходы 
лечения. 

Важной  особенностью  этой  2­сантиметровой 

з о н ы  является  с н и ж е н и е  ф у н к ц и и  м ы ш ц  воз­
в ы ш е н и я  I  пальца  и  у м е н ь ш е н и е  шансов  на 
сохранение 

д в и ж е н и й 

в 

пястно­фаланговом 

суставе  при  с м е щ е н и и  уровня  а м п у т а ц и и  в 
п р о к с и м а л ь н о м  направлении.  Это  в  сочетании 
с  р я д о м  а н а т о м и ч е с к и х  особенностей  является 
основанием  для  дополнительного  выделения  в 
пределах  данной  з о н ы  трех  участков. 

ЗА — д и с т а л ь н ы е  0,5  см  з о н ы ,  когда  длина 

сохранившегося  ф р а г м е н т а  основания  прокси­
м а л ь н о й  ф а л а н г и  составляет  от  0,5  до  1  см. 

Практика  показала,  что  сохранение  хотя  бы 
полусантиметрового  основания  проксимальной 
ф а л а н г и  позволяет  осуществить  пересадку  паль­
ца  стопы  на  кисть  с  сохранением  функции 
пястно­фалангового  сустава,  т е м  более,  что 
большинство 

м ы ш ц 

в о з в ы ш е н и я 

I 

пальца 

сохраняют  и  точки  п р и к р е п л е н и я ,  и  функцию. 

392 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Вполне понятно, что перед операцией движения 

в пястно-фаланговом суставе должны быть 

восстановлены в  м а к с и м а л ь н о м объеме. 

В ЗБ зоне величина фрагмента проксималь­

ной фаланги пальца меньше 0,5 см, что 

недостаточно для эффективного внесуставного 

остеосинтеза. Проксимальная фаланга может и 

полностью отсутствовать, но суставная поверх­

ность I пястной кости сохранена. В этом случае 

возможна пересадка пальцев стопы с созданием 

сочленения между суставной поверхностью 

основной фаланги трансплантата и головкой 

пястной кости.  П р и удовлетворительном состо­

янии окружающих  м я г к и х тканей это позволяет 

во многих случаях восстановить заметный 

объем движений в новом суставе.  П р и данном 

уровне ампутации функция  м ы ш ц возвышения 

I пальца остается достаточно эффективной. 

П р и ампутации I пальца кисти в ЗВ зоне 

(на уровне головки I пястной кости) в связи 

с отсутствием пястно-фалангового сустава  х и ­

рургу приходится выполнять остеосинтез между 

пересаженной костью и пястной костью, а 

функция  м ы ш ц возвышения I пальца хотя и 

сохранена, но ослаблена. 

Опыт двух последних десятилетий показал, 

что наилучшим исходом создания I пальца, 

ампутированного в 3-й зоне, является пересадка 

I или II пальцев стопы. В связи с достаточной 

длиной I пястной кости пальцы стопы могут 

быть взяты с сохранением головок плюсневых 

костей, а значит, и с  н а и м е н ь ш и м и функци­

ональными утратами для донорского сегмента. 

Этому методу значительно уступают все 

остальные способы создания I пальца кисти. Их 

применяют прежде всего те хирурги, которые не 

владеют микрохирургической техникой. 

З о н а 4: от  ш е й к и I пястной кости до 

линии, проходящей на 0,5 см дистальнее 

пястно-многоугольного сустава. В данной зоне 

функция  м ы ш ц возвышения I пальца резко 

снижается, в связи с чем культя I пястной 

кости имеет ограниченную мобильность, кото­

рая сохраняется реально или потенциально 

благодаря функционирующему пястно-много-

угольному суставу. 

С практической точки зрения, данная зона 

может быть разделена дополнительно на два 

равных по величине участка: 4А и 4Б.  П р и 

расположении культи на уровне более дисталь­

ного участка (4А) противопоставляющая и I 

тыльная межкостные  м ы ш ц ы сохраняют свою 

функцию. Благодаря этому активные движения 

создаваемого I луча также могут сохраниться. 

В 4Б зоне, более проксимальной, активные 

движения культи обычно незначительны, если 

сохраняются вообще. Это меняет тактику  х и ­

рурга. Так, для создания нового луча при 

ампутации I пальца в 4А зоне может быть 

выполнена и поллицизация II (или других) 

пальцев кисти, и трансплантация II пальца 

кисти с фрагментом II плюсневой кости. 

В 4Б зоне восстановление активной оппо­

зиции возможно  л и ш ь путем транспозиции 

сухожилий либо путем свободной пересадки на 

кисть мышечного лоскута для восстановления 

его активных сокращений. 

На протяжении всей 4-й зоны дистракци-

онное удлинение I пястной кости теряет свое 

значение из-за  с л и ш к о м  м а л о й длины кости. 

Может быть проведена кожно-костная рекон­

струкция I пальца. 

З о н а  5 : проксимальный полусантиметро­

вый участок I пястной кости.  П р и утрате I 

пальца на уровне этой зоны эффективное 

использование седловидного сустава обычно 

невозможно. В связи с  э т и м , как правило, 

исключается и активная оппозиция вновь 

создаваемого луча. 

П р и ампутации I пальца на данном уровне 

могут быть использованы  л и ш ь некоторые 

варианты кожно-костной реконструкции I паль­

ца, а также поллицизация других пальцев кисти. 

27.7.2. МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ 

Основными требованиями к созданию I 

пальца кисти считают: 

1) обеспечение правильной позиции I 

пальца и его стабильность; критериями послед­

ней являются: 

а) наличие достаточно длинной пястной 

кости; 

б) интактные  м ы ш ц ы возвышения I пальца; 

в) нормально  ф у н к ц и о н и р у ю щ и й седловид­

ный сустав; 

2) рабочая поверхность вновь созданного 

пальца должна иметь хорошую чувствитель­

ность; 

3) весь I луч должен иметь достаточную 

общую длину; 

4) палец должен быть похож на палец. 

Последнее требование эстетического харак­

тера является продуктом развития хирургии 

кисти в конце XX в. 

Всего известно 6 основных способов созда­

ния I пальца кисти при его утрате: 

1) фалангизация I пястной кости; 

2) удлинение I пястной кости; 

3) кожно-костная реконструкция; 

4) поллицизация других пальцев кисти и 

их частей; 

5) пересадка пальцев стопы и их частей на 

кисть; 

6) пересадка пальцев с другой кисти 

пациента. 

Значение традиционных методов создания 

I пальца кисти существенно изменилось в эпоху 

бурного развития реконструктивной микрохи­

рургии, без которой современная хирургия 

кисти уже просто не существует. Принципи­

ально новые возможности хирурга значительно 

трансформировали показания к методам созда-