ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 96

Рис. 27.7.5. Этапы поллицизации IV пальца кисти при ампу­

тации I пальца в 4Б зоне. 
а — схема доступов; 6 — г — выделение ГУ пальца на сосудисто-

нервной и мягкотканной ножке; д — ж — транспозиция Г/ пальца 

на I пястную кость; з — в конце операции (объяснение • тексте). 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

397 

398 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.7.6. Этапы поллицизации II пястной кости при ампу­

тации I пальца в 4-й зоне. 
а — схема доступа; б — выделение II пястной кости и питающих ее 

сосудов; в — транспозиция II пястной кости в позицию I пальца с 

его ротацией (стрелка); г — в конце операции (объяснение в тексте). 

Рис. 27.7.7. Этапы поллицизации III пястной кости. 
а — исходная ситуация; б — транспозиция III пястной кости на I 

пястную кость: в — транспозиция II луча в позицию III луча 

(объяснение в тексте). 

когда на разных уровнях повреждаются I—II 

пальцы, весьма эффективным решением задачи 

создания I пальца является использование II 

пястной кости с оставшейся частью II пальца 

(рис. 27.7.6, а). II пястную кость выделяют на 

сосудисто-тканевой ножке, делают на соответству­

ющем уровне остеотомию и перемещают на I 

пястную кость. При этом островковый комплекс 

тканей ротируют, для того чтобы чувствительная кожа 

располагалась на рабочей поверхности создаваемого 

пальца (рис 27.7.6, б, в). Важно по возможности 

сохранить и межкостные мышцы, переместив их 

точки фиксации в проксимальном направлении. 

Отметим, что при проксимальных ампута­

циях I пальца поллицизации только пястной 

кости (без части проксимальной фаланги пальца) 

неспособна создать I палец. По сути, создается 

лишь новая I пястная кость. В этом случае в 

последующем (или одномоментно) может быть 

выполнена пересадка пальца стопы на кисть. 

При поллицизации III пястной кости (как, 

впрочем, и при транспозиции неповрежденного 

III пальца с частью пястной кости) может быть 

одномоментно проведено и сближение цент­

ральных лучей для создания узкой, более 

эстетичной кисти (рис. 27.7.7) [12]. 

В заключение отметим, что конечный ре­

зультат поллицизации зависит от многих фак­

торов. Шансы на успех значительно выше, если 

хирург владеет микрохирургической техникой. В 

этом случае даже при проксимальных ампутациях 

I луча он может рассчитывать на успех. 

Пересадка пальцев стопы и их частей 

на кисть.  Н е с в о б о д н а я пересадка, 

Впервые несвободную пересадку пальца стопы на 

кисть выполнил австрийский хирург CNicoladoni 

в 1898 г. При этом развился частичный некроз 

дистальной фаланги пальца. После второй опера­

ции в 1900 г. наступило полное приживление [24]. 

Вмешательство выполняли в два этапа. 

Сначала к культе I пальца кисти подшивали 

основание II пальца стопы с сохранением 

подошвенной питающей ножки. Сшивали су­

хожилия сгибателей и разгибателей. Через 

месяц ножку отсекали. 

В дальнейшем был предложен целый ряд 

модификаций данного метода, а сроки отсечения 

питающей ножки колебались от 2 нед до l'/j мес. 

С годами коллективный опыт хирургов позволил 

определить следующие существенные недостатки 

данного метода, которые значительно ограничи­

вали его использование [8]: 

— через некоторое время после подшивания 

кисти к стопе вынужденное положение стано­

вится для больного непереносимым; 

— кровоснабжение пересаженного пальца на­

столько бедно, что работа сухожилий редко 

бывает удовлетворительной; 

— операция не предусматривает восстанов­

ления нервов, поэтому стереогностическая чув­

ствительность не восстанавливается; 

— весьма часто развиваются трофические 

расстройства в трансплантате; 

— при пересадках у детей палец растет 

медленнее, чем кисть. 

Вот почему в домикрохирургическую эпоху 

(вплоть до 70—80-х годов) реальной альтерна­

тивой данному способу были метод кожно-

костной реконструкции I пальца, дистракцион-

ное удлинение костей культи и поллицизация. 

С в о б о д н а я  п е р е с а д к а . Свободная пе­

ресадка пальцев стопы с микроанастомозиро-

ванием сосудов и нервов была впервые выпол­

нена H.Buncke и W.Schultz в эксперименте на 

обезьянах в 1965 г., а в клинике —китайскими 

хирургами в 1966 г. [6, 26]. В последующем 

данный метод получил широкое распростране-

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

399 

ние и в настоящее время является основным 

методом создания утраченного I пальца кисти. 

Основными преимуществами транспланта­

ции пальцев стопы на кисть являются: 

— одномоментный характер операции; 

— возможность включения в трансплантат 

любого объема тканей, а следовательно, и 

разнообразие вариантов вмешательства; 

— высокий уровень восстановления чувст­

вительности пересаженного пальца; 

— хорошая двигательная функция. 

Выбор донорского пальца стопы (I или II) 

зависит от предпочтений хирурга и позиции 

больного, однако строится на  п о н и м а н и и био­

механических особенностей донорского сегмен­

та. Специальные исследования показали, что в 

финальной стадии шага на I палец падает до 

45% веса тела. После ампутации I пальца стопы 

может возникнуть боковая нестабильность ме­

диального отдела стопы вследствие нарушения 

функции подошвенного апоневроза. Так, при 

смещении основной фаланги I пальца в 

положение тыльного сгибания вес тела пере­

мещается на головку I плюсневой кости.  П р и 

этом подошвенный апоневроз натягивается, а 

межкостные  м ы ш ц ы через сесамовидные кости 

стабилизируют плюснефаланговый сустав и 

поднимают продольный свод стопы [20]. 

После утраты I пальца стопы и особенно 

основания его проксимальной фаланги эффек­

тивность данного механизма снижается. Ось 

нагрузки смещается латерально на головки II 

и даже III плюсневых костей, что у многих 

пациентов приводит к развитию метатарзалгии. 

Поэтому при взятии I пальца целесообразно 

либо оставлять основание его проксимальной 

фаланги, либо (если это невозможно) прочно 

подшивать сухожилия коротких  м ы ш ц и апо­

невроз к головке I плюсневой кости [20]. 

С другой стороны, многолетнее использо­

вание для пересадки на кисть II пальца стопы 

с его вычленением в плюснефаланговом суставе 

показало, что данное вмешательство является 

наименее  т р а в м а т и ч н ы м для донорского сег­

мента, а функциональные возможности стопы 

в полной мере сохраняются при условии 

максимально ограниченного вмешательства на 

подошвенной поверхности стопы. 

Свободная пересадка пальцев стопы на кисть 

возможна при  л ю б о м уровне утраты I пальца 

кисти. Особым вариантом этой операции 

является кожно-костная реконструкция, когда 

в качестве манжетки для костного трансплан­

тата используют  м я г к и е ткани I пальца стопы. 

В зависимости от уровня ампутации I 

пальца кисти пересадка пальцев стопы имеет 

свои особенности. 

Зона 1. Операцию выполняют прежде всего 

по косметическим показаниям, и осуществляют 

пересадку мягких тканей I пальца стопы по 

Morrison (см также ч. II, раздел 26.4.4). 

В качестве костной основы используют некро­

воснабжаемый фрагмент крыла подвздошной 

кости, который внедряют в дистальный отдел 

основной фаланги I пальца кисти после 

удаления остатков дистальной фаланги. Может 

быть выполнена и фиксация спицами. Ман­

жетку I пальца стопы с ногтевой пластинкой 

пересаживают на I палец кисти, закрывая 

некровоснабжаемый костный трансплантат. 

Может быть пересажена и дистальная фа­

ланга I пальца стопы после его боковой 

продольной резекции, а также дистальные 

фаланги II и III пальцев стопы со сшиванием 

сосудов диаметром 0,5—0,7 мм [28]. 

Зона 2. В дистальной части данной зоны 

предпочтение отдают кожно-костной рекон­

струкции с использованием манжетки мягких 

тканей I пальца стопы. Однако чем ближе 

уровень ампутации большого пальца к 3-й зоне, 

тем больше оснований для пересадки всего 

пальца стопы (I или II). 

Зона 3. В данной зоне трансплантация пальцев 

стопы является наиболее эффективным методом 

создания утраченного I пальца кисти. Могут быть 

использованы как I, так и II пальцы стопы. С 

учетом важной роли I пальца стопы в биомеханике 

этого опорного сегмента многие хирурги исполь­

зуют исключительно II палец стопы. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . П о д г о т о в к а транс­

плантата. II палец стопы предпочтительно 

забирать на противоположной по отношению к 

поврежденной кисти стопе, так как в этом случае 

после пересадки питающие палец сосуды распо­

лагаются удобнее для их размещения в ране и в 

стороне от более ригидной ладонной кожи кисти 

с более жестким подкожным жировым слоем. 

После взятия трансплантата (см. ч. II, раздел 

26.4.5) его готовят к пересадке в воспринима­

ю щ у ю зону следующим образом. Из дугооб­

разного тыльного доступа над дистальным 

межфаланговым суставом пальца-донора обна­

жают суставные поверхности и удаляют сус­

тавной  х р я щ (рис. 27.7.8, а, б). Из этого же 

доступа узким скальпелем рассекают ладонную 

часть капсулы сустава и отсекают от места 

прикрепления сухожилие глубокого сгибателя 

пальца. Сухожилие удаляют, и вместо него в 

костно-фиброзный канал вводят полимерный 

стержень соответствующего размера, конец ко­

торого фиксируют в области сустава (рис. 

27.7.9, б, в). После этого фаланги пальца 

сопоставляют и фиксируют спицей в положении 

полного разгибания (рис. 27.7.8, г). На кожу 

накладывают швы. 

Доступы на кисти. Доступ на торцевой 

поверхности культи осуществляют с выкраиванием 

треугольных лоскутов, после чего разрезы про­

должают в проксимальном направлении на тыль­

ной и ладонной поверхностях культи. Это необ­

ходимо для того, чтобы обеспечить выделение 

сухожилий, сосудов и нервов, с одной стороны, 

и закрыть боковые поверхности трансплантата у 

его основания —с другой (рис. 27.7.9, а). 

400 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.7.8. Этапы подготовки взятого пальца стопы к пере­
садке. 
а — схема доступа к дистальному межфаланговому суставу; 6 — 

обработка суставных поверхностей и отсечение сухожилия глубокого 

сгибателя пальца; в — введение в костно-фиброзный канал пальца 

полимерного стержня; г — в конце операции (объяснение в тексте). 

Рис. 27.7.9. Этапы пересадки II пальца стопы в позицию 

I пальца кисти в 3-й зоне. 
а — схема доступов; б — после формирования лоскутов; в — после 

пересадки (объяснение в тексте). 

Рис. 27.7.10. Схема костного этапа операции пересадки 

II пальца стопы на кисть при различных уровнях утраты 

I пальца кисти. 
а — в ЗА зоне; б — в ЗБ зоне; в — в ЗВ зоне; г — в 4А зоне 

(объяснение в тексте). 

Разрез в области тыльной поверхности I 

пястной кости может быть продолжен до 

анатомической табакерки, где выделяют голов­

ную вену и лучевую артерию. Из ладонной 

части доступа выделяют центральные концы 

собственных ладонных пальцевых нервов и 

мобилизуют конец сухожилия длинного сгиба­

теля I пальца, который затем выводят в 

дополнительный доступ в нижней трети пред­

плечья. 

Остеосинтез является исключительно от­

ветственным и часто очень сложным этапом 

операции. Фиксирующие спицы вначале вводят 

ретроградно через предварительно обработанную 

суставную поверхность основной фаланги транс­

плантата, затем устанавливают костные фрагмен­

ты в правильное положение (с учетом позиции 

I пальца кисти) и фиксируют их микрокосто-

держателем. После этого вводят спицы в цент­

ральный отломок (рис. 27.7.9, б, в). 

В зависимости от уровня ампутации I пальца 

кисти в 3-й зоне возможны следующие варианты 

фиксации пересаженного пальца. В ЗА зоне осу­

ществляют экстраартикулярный остеосинтез двумя 

перекрещивающимися спицами (рис. 27.710, а). 

В ЗБ зоне суставные поверхности пальца и I 

пястной кости сопоставляют в положении разги­

бания и временно фиксируют спицей (рис. 27.7.10, 

б). После этого накладывают швы на боковые 

отделы капсулы сустава, взятой вместе с основной 

фалангой пальца стопы. Фиксирующую спицу 

удаляют через 2 нед после операции, когда 

начинают пассивные движения в суставе. 

В ЗВ зоне и более проксимально остеосинтез 

осуществляют по обычной схеме (рис. 27.7.10, в). 

Сухожильный этап. После остеосинтеза 

сшивают надкостницу и сухожилие длинного 

разгибателя пальца при его полном разгибании, 

а затем и кожу на боковых поверхностях пальца. 

Конец полимерного стержня выводят в рану 

на предплечье и фиксируют к концу сухожилия 

длинного сгибателя I пальца кисти. В основной 

ране стержень тщательно укрывают тканями в 

соответствии с правилами двухэтапной тендо-

пластики (см. также ч. III, раздел 27.2.3). 

Сшивание сосудов и нервов. Лишь после 

того, как палец стабилизирован в новой 

позиции, сшивают сосуды, а после этого —и 

нервы. Наиболее часто сосуды трансплантата 

анастомозируют с сосудами кисти в области 

анатомической табакерки, используя для этого 

головную вену и лучевую артерию. При 

короткой питающей трансплантат артерии де­

фект сосуда замещают аутовенозной вставкой. 

Перед наложением швов на кожу края раны 

мобилизуют для создания в ней достаточного 

пространства для сосудистого пучка. 

Ладонные нервы пересаженного пальца мо­

гут быть сшиты как раздельно с соответству­

ю щ и м пальцевым нервом (при их достаточной 

длине), так и с более  д л и н н ы м нервом, 

поскольку поперечное сечение каждого из 

нервов трансплантата примерно в 2 раза 

меньше среднего диаметра пальцевого нерва 

кисти.  П р и дефекте нервов в воспринимающем 

ложе может быть проведена и пластика не-

вральным трансплантатом. В сложной ситуации 

возможна и транспозиция собственного ладон­

ного нерва с локтевой поверхности II пальца 

кисти. В случае ампутации соседних пальцев 

кисти соответствующие пальцевые нервы также 

могут быть использованы для выполнения этого