ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 98

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

405 

Рис. 27.7.17. Локтевые множественные ампутации пальцев 
кисти. 
1 — дистальные; 6 — проксимальные. 

Рис. 27.7.18. Варианты центральных множественных ампу­

таций пальцев кисти. 
1 — дистальные; 6 — проксимальные. 

Рис. 27.7.19. Схема ротационной остеотомии V пястной ко­

сти в сочетании с резекцией пястных костей при множест­

венных центральных ампутациях пальцев кисти. 
Стрелка указывает направление ротации пястной кости. 

результат при формировании нового сочлене­

ния. 

В тех случаях, когда суставной  х р я щ головок 

пястных костей поврежден, отсутствие функ­

ционирующих пястно-фаланговых суставов оп­

ределяет весьма ограниченный объем движений 

пересаженных пальцев [32]. 

Лучевые множественные ампутации паль­

цев.  П р и лучевых множественных ампутациях 

чаще всего страдают первые три пальца кисти 

(рис. 27.7.16). Основной задачей лечения боль­

ного является создание I луча для его проти­

вопоставления сохранившимся пальцам и обес­

печения схвата кисти. 

При наличии оснований проксимальных 

фаланг пострадавших пальцев возможны сле­

дующие варианты хирургических решений: 

— транспозиция оставшейся части II луча 

на культю I пальца кисти; 

— пересадка II пальца стопы на культю I 

пальца кисти; 

— одномоментная пересадка вторых пальцев 

стоп на культи I и II пальцев; 

— то же с пересадкой одного из пальцев 

стопы на культю III пальца с резекцией II 

пястной кости. 

При более проксимальном уровне ампута­

ции, когда I луч удален в 4Б или 5-й зоне 

(рис. 27.7.16, б), приемлемой может стать 

поллицизация III или IV пальцев либо пере­

садка II луча стопы с дополнительным лоскутом 

мягких тканей. 

Локтевые множественные ампутации паль­

цев. Предполагают ампутацию III—IV—V паль­

цев (рис. 27.7.17). В этих случаях основные 

виды схвата кисти сохранены за счет функции 

I и II пальцев. Показания к реконструктивным 

операциям ставят прежде всего по косметиче­

ским соображениям, хотя возможно и улучше­

ние функции сегмента. Так, при сохранении 

фрагментов основных фаланг пострадавших 

пальцев возможна пересадка вторых пальцев 

стоп с последующим формированием узкой 

кисти. 

П р и более проксимальном уровне повреж­

дения (рис. 27.7.17, б) пересадка пальцев стопы 

теряет смысл за исключением позиции III 

пальца, если на нем сохранен функционирую­

щ и й пястно-фаланговый сустав. 

Центральные множественные ампутации. 

При ампутации центральных пальцев кисти 

(И—III—IV) сохранение хорошо функциониру­

ю щ и х I и V лучей обеспечивает кисти 

относительно большой объем полезной функ­

ции (рис. 27.7.18).  П р и интактных пястно-фа­

ланговых суставах ампутированных пальцев 

может быть выполнена пересадка вторых паль­

цев стоп в позицию двух центральных пальцев 

с удалением одной из пястных костей. 

Если же пястно-фаланговые суставы ампу­

тированных пальцев повреждены, то пересадка 

пальцев стопы малооправданна и по функци-

Рис. 27.7.16. Лучевые множественные ампутации пальцев 
кисти. 

1 — дистальные; б — проксимальные. 

406 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 27.7.20. Схема поперечных множественных ампутаций 

пальцев кисти без сохранения (а, б) и с сохранением (в) 

I пальца. 

Рис. 27.7.21. Основные варианты пересадки пальцев стопы 
на кисть при поперечных множественных ампутациях паль­
цев кисти. 
а — пересадка вторых пальцев стоп; б — пересадка блока II—III 

пальцев стопы; в — пересадка II пальца стопы и блока II—III пальцев 

другой стопы. 

Рис. 27.7.22. Схема фалангизации I и V пястных костей при 

отсутствии всех пальцев кисти на уровне пясти. 
а — до операции; б — после операции (стрелки указывают 

направление движений пястных костей). 

ональным, и по косметическим соображениям, 

если только V палец также не укорочен. 

В то же время может оказаться полезной 

ротационная остеотомия V пястной кости, 

которую осуществляют для улучшения проти­

вопоставления лучей.  Д л я улучшения большого 

схвата могут быть резецированы и центрально 

расположенные пястные кости (рис.

 27.7.19). 

Это считают целесообразным в тех случаях, 

когда I и(или) V пальцы укорочены. 

Поперечные множественные ампутации 

пальцев характеризуются утратой II—V или 

всех пальцев кисти (рис. 27.7.20). При попе­

речных ампутациях всех пальцев кисти на более 

дистальном уровне, что часто бывает при 

отморожениях, возможны следующие варианты 

реконструкции кисти: 

— поллицизация дистальной части II луча + 

+ раздельная пересадка вторых пальцев стоп 

на сохранившиеся фрагменты основных фаланг 

других пальцев; 

— пересадка II пальца стопы на культю I 

пальца кисти + трансплантация II пальца 

другой стоны в  п о з и ц и ю III пальца кисти + 

+ резекция II пястной кости для улучшения 

схвата кисти (рис. 27.7.21, а). 

Если же пястно-фаланговые суставы ампу­

тированных пальцев не функционируют, то 

целесообразна пересадка блока 2—3 пальцев 

стопы в позицию II—III или III—IV пальцев 

кисти + пересадка II пальца с другой стопы 

в позицию I пальца кисти. При этом объем 

активных движений пересаженных пальцев 

весьма ограничен, однако они играют важную 

роль чувствительного противоупора, значитель­

но улучшающего  ф у н к ц и ю беспалой кисти 

[ 1 3 - 1 5 ] . 

О д н и м из вариантов данного типа ампута­

ций является сохранение достаточно длинного 

I пальца (см. рис. 27.7.20, в). В этом случае 

цель хирурга — создать ему чувствительный 

противоупор путем пересадки вторых пальцев 

стоп или блока 2—3 пальцев на пястные кости 

ампутированных пальцев (рис. 27.7.21, б, в). 

Лечение больных с отсутствием всех паль­

цев обеих кистей.  П р и этом хирург может 

выбрать одно из двух решений. Первое пред­

полагает пересадку вторых пальцев с обеих стоп 

только на одну  д о м и н и р у ю щ у ю кисть, что 

создает возможность захвата мелких предметов. 

После того как реконструкция доминирующей 

кисти завершена, на другой кисти могут быть 

выполнены такие классические операции, как 

фалангизация I и V пястных костей с удалением 

II и IV пястных костей (рис. 27.7.22), дист-

ракционное удлинение пястных костей. Среди 

новых подходов отметим сочетание классиче­

ской кожно-костной реконструкции I пальца с 

созданием еще одного противопоставляющегося 

пальца путем пересадки лучевого кожно-кост-

ного лоскута на периферической сосудистой 

ножке. 

Второй вариант реконструкции обеих кистей 

предполагает проведение на каждой кисти двух 

последовательных операций (всего 4 этапа). На 

первом этапе осуществляют пересадку лучевого 

кожно-костного лоскута в позицию II или III 

пястных костей. На втором этапе на той же 

ХИРУРГИЯ КИСТИ 

407 

кисти пересаживают II палец стопы на культю 

I пальца. При этом артерия трансплантата 

может быть подключена даже к перемещенному 

отрезку лучевой артерии. Аналогичные вмеша­

тельства затем повторяют на второй кисти. 

Результаты множественных пересадок паль­

цев стопы на кисть. По данным F.Wei и соавт. 

[31], при множественных пересадках пальцев 

стопы на кисть (вторые пальцы или блок 2—3 

пальцев) во всех случаях восстанавливался 

хороший уровень чувствительности кожи. 

Общий объем активных движений пальцев 

уменьшался при более проксимальных ампу­

тациях и в среднем составил: 

— при пересадке на среднюю фалангу пальца — 

127°; 

— при пересадке на основную фалангу — 

93°; 

— при более проксимальном уровне переса­

д о к - 6 8 - 7 1 ° . 

27.7.5. ХИРУРГИ С АМПУТИРОВАННЫМИ ПАЛЬЦАМИ 

Существует очень мало видов деятельности, 

где нужны все 10 пальцев. Как это ни 

удивительно, но хирургия не относится к их 

числу. В этом убеждает впечатляющая статья 

P.Brown [5], краткое содержание которой при­

водится ниже. 

Идея статьи появилась у автора при встрече 

с S.Sunderland, известньш специалистом в 

области хирургии нервов, который в молодости 

потерял две трети II пальца правой кисти, но 

это не помешало ему стать известным хирур­

гом. 

Статистика. С  п о м о щ ь ю общества хирургии 

кисти PJBrown нашел 183 хирургов с утратой 

пальцев кисти той или иной степени. По своему 

профилю специалисты распределились следу­

ющим образом: общие хирурги — 79, ортопеды — 

35, гинекологи — 14, офтальмологи — 9, челю-

стно-лицевые хирурги — 5, специалисты в хи­

рургии кисти  — 8 , кардиохирурги — 8, пласти­

ческие хирурги — 7, нейрохирурги — 7, сосуди­

стые хирурги  — 9 . 

Чуть больше половины пострадали еще до 

того, как стали хирургами. Трое оставили 

хирургию после ампутации. Трое хирургов 

получили травму на операции; ампутация 

пальцев у них была произведена вследствие 

инфекционного процесса, который развился в 

результате заражения от пациента. Травмы, 

контрактура Дюпюитрена и отморожения были 

причинами ампутаций у других. 

Один палец или его часть были утрачены 

у 122 человек, в  т о м числе I палец —у 29, 

другие пальцы —у  9 3 , 28 хирургов имели 

множественные ампутации, 23 человека поте­

ряли кисть, а 5 хирургов — обе кисти. 

Влияние на профессиональную деятель­

ность. Из 104 хирургов, с которыми автору 

статьи удалось установить контакт, только трое 

отметили значительное снижение хирургиче­

ского искусства. 8 человек указали на некоторые 

неудобства и внесли изменения в технику 

обращения с инструментами и завязывания 

узлов. 5 специалистов изготовили для себя 

специальные инструменты.  Л и ш ь трое хирургов 

изменили свою работу. 

По словам 29 хирургов, ампутация дала 

им некоторые преимущества: суженная кисть 

облегчала проникновение в полости через более 

узкие разрезы, была более удобна при ректаль­

ном, влагалищном и абдоминальном исследо­

ваниях. 

По мнению J.Becton, специалиста по хи­

рургии кисти, который потерял II палец на 

уровне пястно-фалангового сустава, его рука 

стала  л у ч ш и м аргументом для некоторых 

больных в сравнении с малофункционирующим 

тугоподвижным пальцем. 

J.Tucker (офтальмолог) потерял правую руку 

в 17 лет при взрыве самодельного взрывного 

устройства. Став хирургом, он удалял по 100 

катаракт в год на протяжении 15 лет с помощью 

специального протеза. 

Как сказал один из хирургов с ампутиро­

ванными пальцами: «Главное — это не то, что 

я потерял, а то, что я могу делать». 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Акчурин Р.С. Реконструктивная микрохирургия беспалой 

кисти: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1984.— 26 с. 

2. Боровиков A.M. Микрохирургическая аутотрансплантация 

влечении повреждений верхней конечности: Автореф. дис. 

... д-ра мед. наук.— М., 1991,— 47 с. 

3. Нгуен Ван Нян. Поллицизация длинных пальцев кисти и 

их культей при утрате большого пальца: Автореф. дис. ... 

д-ра мед. наук.—Л., 1989.—37 с. 

4. Barlett S.P., Moses М.Н., May J. W. Thumb reconstruction by free 

microvascular transfer of an injured index finger // Plast. 

reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 77, № 4.— P.  6 6 0 — 6 6 3 . 

5. Brown P.W. Less then ten — Surgeons with amputated fingers 

// J. Hand  S u r g . -  1 9 8 2 . - Vol. 7, №  1 . - P.  3 1 - 3 7 . 

6. Buncke H.J., Schultz W.P. Experimental digital amputation and 

replantation // Plast. reconstr. Surg.— 1965.—Vol. 36, 

№  1 . - P.  6 2 - 7 0 . 

7. Colen L, Bunkis J., Gordon L et al. Functional assessment of 

ray transfer for central digital loss  / / J . Hand Surg.— 1985.— 

Vol. 10-A, №  2 . - P.  2 3 2 - 2 3 7 . 

8. Davis J.E. Toeto-hand transfers (pedochyrodactyloplasty) // 

Plast. reconstr.  S u r g . - 1964.— Vol.  3 3 , № 5 — P.  4 2 2 - 4 3 6 . 

9. Foucher 0., Hoang P., Citron N. et al. Joint reconstruction 

following trauma: comparison of microsurgical transfer and 

conventional methods: a report of 61 cases // J. Hand Surg.— 

1 9 8 6 . - Vol. 11-B, №  3 . - P. 388—393. 

10. Frykman GK, O'Brien B.M., Morrison WA. el al. Functional 

evaluation of the hand and foot after one stage toc-to-hand 

transfer // J. Hand Surg.— 1986.— Vol. 11-A, № 1- P. 9-

17. 

11. Gordon L., Rosen J., Alpert B.S., Buncke H.J.  F r e e 

microvascular transfer of the second toe ray and serratus 

anterior muscle for  m a n a g e m e n t of thumb loss at the 

carpometacarpal joint level  / / J . Hand Surgery.— 1984.— 

Vol. 9-A, №  5 . - P.  6 4 2 - 6 4 6 . 

12. Kessler I. Cross transposition of short amputation stumps for 

reconstruction of the thumb  / / J . Hand Surg.— 1985.— Vol. 

1.0-B, №  1 . - P.  7 6 - 7 8 . 

408 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

13. Leung Р.С.  P i n c h e r  r e c o n s t r u c t i o n using  s e c o n d toe 

transplantation // J. Hand Surg.— 1987.— Vol. 12-B, № 2.— 

P   1 5 9 - 1 6 1  

14. Leung P.C. Double toe transfers. // J. Hand Surg.— 1987.— 

Vol. 12-B, №  2 . - P.  1 6 2 - 1 6 5 . 

15. Leung P.C. Finger reconstruction using toe transplantation // 

J. Hand  S u r g . -  1 9 8 6 . - Vol.  1 1 , №  1 . - P.  2 0 - 2 2 . 

16. Leung P.C. Thumb reconstruction using second toe transfer 

/ /  H a n d . -  1 9 8 3 . - V o l . 15, №  1 . - P .  1 5 - 2 1 . 

17. Leung P.C.  S e n s o r y  r e c o v e r y in transplanted  t o e s // 

Microsurgery.-  1 9 8 9 . - Vol. 10, №  3 . -  P .  2 4 2 - 2 4 4 . 

18. Lister CD.  T h e  c h o i c e of  p r o c e d u r e following thumb 

amputation // Clin. Orthopaed. Rel. Res.— 1985.— № 195, 

M a y -  P   4 5 - 5 1  

19. Lister CD., Kalisman M., Tsai T.M. Reconstruction of the hand 

with free microneurovascular toe-to-hand transfer: experience 

with 54 toe transfers // Plast. reconstr. Surg.— 1983,— 

Vol.  7 1 , №  3 . -  P .  3 7 2 - 3 8 4 . 

20. Mann RA., Poppen N.K., O'Konski M. Amputation of the great 

toe // Clin. Orthopaed. Rel. Res.—  1 9 8 8 . - Vol. 226,  J a n . - P. 

1 9 2 - 2 0 5 . 

21. MinamiA., Usui M.. Katoh H. et al.  T h u m b reconstruction by 

free sensory flaps from the foot using microsurgical techniques 

// J. Hand  S u r g . -  1 9 8 4 . - Vol. 9-B, № 3.— P.  2 3 9 - 2 4 4 . 

22. Morrison W.A., O'Brien B.McC, Macleod A.M.  T h u m b 

reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap 

from the big toe  / / J . Hand Surg.— 1980.— Vol. 5, № 6.— P. 

5 7 5 - 5 8 3 . 

23. Morrison WA., O'Brien B.McC, Macleod A.M. Experience with 

thumb reconstruction  / / J . Hand Surg — 1984.—Vol. 9-B, 

№  3 . -  P .  2 2 3 - 2 3 3 . 

24. Nicoladoni C. Daumenplastick und organischer Ersatz der 

Fingerspitze (Anticheiroplastik und Dacrotyloplastik) // Arch, 

klin.  C h i r . -  1 9 0 0 . - Bd.  6 1 . -  S .  6 0 6 - 6 1 4 . 

25. Pulvertaft R.O. Reconstruction of the mutilated hand // 

Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.— 1977.—Vol.  1 1 . №  2 . - P . 

2 1 9 - 2 2 4 . 

26. Replantation surgery in China: Report of the American 

replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 7 3 . - V o l . 52, №  5 . -  P .  4 7 6 - 4 8 9 . 

27. Roper BA., Turnbull T.J. Functional  a s s e s s m e n t after 

pollicisation // J. Hand Surg.— 1986.— Vol. 11-B, №  3 . - P. 

3 9 9 - 4 0 3 . 

28. Spokevicius S., Vitcus K. Reconstruction of the distal phalanx 

of the fingers by free toe-to-hand transfer // J. Hand Surg.— 

1 9 9 1 . - V o l . 16-B, №  2 . -  P .  1 6 9 - 1 7 4 . 

29. Swanson A.B., Swanson CO., Kaplan E.B. Amputations in the 

hand: concept and treatment // Kaplan's functional and surgical 

anatomy of the hand (third edition) / Ed by M.Spinner.— 

Philadelphia: J.B.Lippincott Co.,  1 9 8 4 . - P.  3 9 9 - 4 1 8 . 

30. Takami H., Takahashi S., Ando M. Subtotal reconstruction of 

the thumb by transposition of index finger  / / J . Hand Surg.— 

1 9 8 5 . - V o l . 10-B, №  2 . -  P .  1 7 6 - 1 7 8 . 

31. Wei P.C, Chen H.C.. Chuang C.C. et al. Simultaneous multiple 

toe transfers in hand reconstruction // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 8 8 . - Vol.  8 1 , №  3 . -  P .  3 6 6 - 3 7 4 . 

32. Wei F.C., El-Gammal ТА., Lin C.H. et al. Metacarpal hand: 

classification and guidelines for microsurgical reconstruction 

with toe transfers // Plast. reconstr. Surg — 1997.— Vol. 99, 

№  l . - P .  1 2 2 - 1 2 8 . 

33. Wei J.N., Wang S-H., Li Y.N. Reconstruction of the thumb / / 

Clin. Orthopaed. Rel.  R e s . -  1 9 8 7 . - №  2 1 5 ,  F e b . - P.  2 4 - 3 1 . 

2 7 . 8 .  П О В Р Е Ж Д Е Н И Я  Н О Г Т Е В О Г О  Л О Ж А 

И  Н О Г Т Е В О Й  П Л А С Т И Н К И 

27.8.1. АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ НОГТЕВОГО 

КОМПЛЕКСА 

Ноготь играет важную роль в функции 

пальца. Прежде всего он придает мякоти 

дистальной фаланги твердость при схвате, а 

при отсутствии ногтя кончик пальца становится 

Рис. 27.8.1.  З о н ы окружающих ноготь мягких тканей, игра­

ющие различную роль в регенерации ногтевой пластинки. 

а — ногтевой валик (крыша матрикса); б — нижний матрице; в -

ногтевое ложе (объяснение в тексте). 

бесформенным. Во-вторых, ноготь защищает 

кончик пальца от травм. В-третьих, ногтевая 

пластинка играет важную роль в восприятии 

чувствительности, при схвате мелких объектов. 

Наконец, он играет важную косметическую 

роль. 

Выделяют три основные зоны мягких 

тканей, расположенные вокруг ногтя и играю­

щие различную роль в его регенерации (рис. 

27.8.1). 

Ногтевой валик (крыша матрикса или 

верхний матрикс) в нормальных условиях дает 

тыльно-проксимальную часть ногтя, но эта роль 

несущественна, так как в конечном счете 

возможна нормальная регенерация ногтя и без 

этого участка  м я г к и х тканей. Доказано, что 

тыльный валик и  к р ы ш а матрикса препятству­

ют бесконтрольному росту ногтя вверх и в 

стороны, направляя его дистально. 

Нижний матрикс (рис. 27.8.1, б) — наиболее 

ранимая зона мягких тканей, обеспечивающая 

рост ногтя.  П р и ее повреждении рост и форма 

ногтевой пластинки нарушаются, и в тем 

большей степени, чем значительнее травма. 

Ногтевое ложе (рис. 27.8.1, в) покрыто 

гладким слоем эпителиальных клеток и играет 

существенную роль в образовании ногтя нор­

мальных размеров и  ф о р м ы , так как обеспе­

чивает продвижение ногтевой пластинки при 

ее росте. Нарушение рельефа ногтевого ложа 

при переломах дистальных фаланг с неустра-

ненным смещением костных фрагментов ведет 

к последующей деформации ногтевой пластин­

ки. Рубцевание ногтевого ложа с изменением 

его рельефа также может изменить форму ногтя. 

Ноготь растет со средней скоростью 

0,1  м м / с у т , или 3—4  м м / м е с . Этот показатель 

может существенно изменяться: летом нота 

растут быстрее, чем  з и м о й ; часть ногтевой 

пластинки — быстрее, чем целая; на длинных 

пальцах быстрее, чем на I [7, 8]. 

После травмы ногтя наступает 3-недельная 

задержка его продвижения в дистальном на­

правлении. Но затем ноготь вновь растет с 

прежней скоростью. В результате паузы про-

ксимальнее места травмы образуется утолщение