|
|
|
содержание .. 98 99 100 101 ..
ХИРУРГИЯ КИСТИ 413 Посттравматические контрактуры связаны с прямой травмой м ы ш е ч н о г о аппарата кисти преимущественно при повреждениях I и II пальцев кисти и зоны первого межпальцевого промежутка. Контрактуры воспалительного происхожде ния возникают после перенесенных нагноитель- ных процессов на кисти. 27.9.2. АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К РАЗВИТИЮ ПРИВОДЯЩИХ КОНТРАКТУР I ПАЛЬЦА КИСТИ И ИХ ТИПЫ Мышцы, участвующие в формировании приводящих контрактур I пальца. Первый межпальцевой промежуток расположен между двумя первыми лучами сегмента, основания которых соединены на многоугольной кости. Сближение I и II пястных костей обеспечива ется в основном тремя м ы ш ц а м и (приводящей I палец, его коротким сгибателем и I тыльной межкостной), патологические изменения кото рых и лежат в основе развития приводящих контрактур I пальца. Мышца, приводящая I палец, имеет попе речную и косую головки. Поперечная головка начинается от ладонного края III пястной кости, а косая —от поперечной связки запястья, головчатой и основания И—III пястных костей. Обе головки м ы ш ц ы формируют сухожилие, которое разделяется на две порции сесамовид- ной костью, расположенной в локтевой пози ции. Короткая порция м ы ш ц ы прикрепляется к локтевой поверхности основания проксималь ной фаланги I пальца, длинная головка — к апоневрозу разгибательного растяжения I паль ца и действует как разгибатель в межфаланго- вом суставе. Первая тыльная межкостная мышца имеет два отдельных брюшка, которые начинаются от обращенных друг к другу поверхностей I и II пястных костей. Одна головка вливается в разгибательный апоневроз I пальца и участвует в разгибании его основной фаланги. Вторая головка прикрепляется к лучевой поверхности основания проксимальной фаланги II пальца, действуя как сгибатель его основной фаланги И отводя ее в лучевую сторону. Короткий сгибатель I пальца имеет глубокую и поверхностную головки. Первая начинается от поперечной связки запястья и большой многоугольной кости. Поверхностная головка начинается от малой многоугольной кости и основания II—III пястных костей. Сухожилие мышцы прикрепляется к лучевой поверхности основания проксимальной фаланги I пальца. Мышца сгибает основную фалангу I пальца и участвует в ее стабилизации [1, 3]. Все перечисленные м ы ш ц ы при нормаль ном состоянии тканей первого межпальцевого промежутка обеспечивают нормальную абдук цию и оппозицию I пальца, которые составляют 40 е и 45—60° соответственно при объеме сгибания в пястно-фаланговом суставе в пре делах 60—90°. Типы приводящих контрактур I пальца кисти. Выделяют 4 основных типа приводящих контрактур I пальца кисти [3]. Простая приводящая контрактура возника ет при весьма ограниченной дегенерации при водящей I палец м ы ш ц ы . П р и поражении преимущественно поперечной головки возни кает приводящая контрактура I пальца и сгибательная контрактура его пястно-фаланго- вого сустава. П р и поражении косой головки м ы ш ц ы отмечается разгибательная контрактура пястно-фалангового сустава I пальца. Простая межкостная контрактура возни кает при рубцовом перерождении I тыльной межкостной м ы ш ц ы , когда приводящая кон трактура сочетается со сгибанием основной фаланги II пальца на 5—30° и переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе I пальца. Комбинированная приводяще-межкостная контрактура является сочетанием двух предше ствующих вариантов приводящих контрактур. Контрактура «палец на ладони» является крайней степенью приводящей контрактуры I пальца, возникающей при вовлечении в процесс приводят юй и короткой сгибающей м ы ш ц . При этом палец согнут в пястно-фаланговом суставе на 15—45° и лежит на ладони. 27.9.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИВОДЯЩЕЙ КОНТРАКТУРОЙ I ПАЛЬЦА КИСТИ Лечет ие предусматривает решение двух основные задач: 1) восстановление нормального отведенил I пальца, в т о м числе за счет создания адекватного объема мягких тканей в области первого межпальцевого промежутка, и 2) восстановление нормальной активной оппо зиции I пальца, что является конечной целью лечения. Восстановление нормального отведения I пальца кисти. В зависимости от тяжести и вида контрактуры хирург может использовать различные приемы. П р и простых умеренно выраженных приводящих контрактурах, когда кожа в области первого межпальцевого проме жутка находится в нормальном состоянии, достаточно выраженный эффект может дать поэтапная фиксация I пальца гипсовыми лонгетами в положении возрастающего отведе ния. В некоторых случаях может быть исполь зован и аппарат внешней фиксации с созданием боковой тяги за I пястную кость или основную фалангу пальца. После достижения достаточ ного отведения I луча предполагается его продолжительная фиксация в положении кор рекции вначале постоянно (3—4 нед), а затем в течение ночи (еще 4—6 нед) [2, 3]. |