ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 103

425 

Наложение первичного глухого шва воз­

можно в большинстве случаев на всем протя­

жении хирургической раны, но он часто 

приводит к натяжению тканей. Если на уровне 

пальцев Z-пластика краев кожной раны позво­

ляет разгрузить  л и н и ю швов, то на уровне 

пясти определенное натяжение тканей сущест­

вует всегда (при полном разгибании пальцев). 

Это в целом негативно влияет на течение 

послеоперационного периода из-за опасности 

образования гематомы под лоскутами и их 

некроза. 

Методика «открытой ладони» предполагает 

наложение первичных глухих швов на все 

разрезы кожи за исключением доступа по 

дистальной ладонной борозде [б]. Дальнейшее 

использование данного подхода подтвердило его 

следующие преимущества [6]: 

— практически до нуля уменьшается частота 

некроза кожных лоскутов в области ладони; 

— ге.матомы под лоскутами не образуются, 

соответственно не встречаются и нагноения; 

— снижается интенсивность болевого синд­

рома вследствие меньшего натяжения на  л и н и и 

швов. 

Практика показала, что доступ по дисталь­

ной ладонной борозде может быть частично 

ушит, но лишь на тех участках, где края кожной 

раны практически не расходятся даже при 

полном разгибании пальцев. 

По данным G.Foucher и соавт. [4], методика 

"открытой ладони" дает хорошие результаты. 

При этом средний срок заживления раны 

ладони составил, по  д а н н ы м авторов, 32 дня, 

срок временной нетрудоспособности — 42 дня. 

Послеоперационный период.  П р и н ц и п ы по­

слеоперационного лечения больных после апо­

неврэктомии мало изменились со времени 

Дюпюитрена. К  н и м относятся: 

— фиксация пальцев кисти в положении 

разгибания в пястно-фаланговых суставах с 

учетом натяжения кожных лоскутов и состояния 

кровоснабжения дистальных фаланг пальца; 

— активные движения пальцев начинают с 

5-7-го дня после операции; 

— в течение 4—6 нед после операции паль­

цы должны быть фиксированы в положении 

разгибания в промежутках между упражнени­

ями, а также на ночь. 

Дермоапоневрэктомия предполагает  ш и р о ­

кое иссечение рубцопо-измсненной кожи и 

выполняется при рецидивах. При этом макси­

мально иссекают все ткани ладонной поверх­

ности пальца, содержащие фиброзные перемыч­

ки и кожные связки (рис. 27.11.6). 

Продольный доступ проходит к тылу от 

нейтральной боковой  л и н и и пальца. Кожу 

иссекают от уровня дистальной ладонной 

борозды до дистального межфалангового сус­

тава. Для того чтобы не нарушить кровообра­

щение в пальце и его функцию, сосудисто-нер­

вные пучки и стенку костно-фиброзного канала 

Рис. 27.11.6. Поперечное сечение пальца до (а) и после (б) 

дермоапоневрэктомии. 
CP — сухожильное разгибательное растяжение; СНП — сосудисто-

нервные ладонные пучки (объяснение в тексте). 

сохраняют. Рану закрывают полнослойным 

кожным трансплантатом. 

При хорошем кровоснабжении воспринима­

ющего ложа приживление кожного лоскута дает 

хороший косметический результат. В то же время 

всегда значительно снижается подвижность паль­

ца. Нередко встречаются рецидивы [8, 14, 15]. 

Корригирующий артродез в суставах пальца 

является паллиативной операцией, направленной 

на улучшение положения пальца (чаще V) при 

далеко зашедших стадиях развития контрактуры 

Дюпюитрена. Как правило, выполняют артродез 

пястно-фалангового сустава с резекцией сустав­

ных концов костей так, чтобы концы костных 

фрагментов сопоставлялись в функционально 

выгодном для пальца положении. 

Вмешательство может сочетаться с апоневр-

эктомией и апоневротомией. 

Ампутация пальца является редким опера­

т и в н ы м вмешательством, которое выполняют 

при рецидивах и далеко зашедших формах 

контрактуры Дюпюитрена обычно по настоя­

тельной просьбе больного пожилого возраста. 

Основой для такого требования является пси­

хологическая неготовность пациента к длитель­

ному лечению при малой перспективности 

других видов вмешательств. 

Использование аппаратов внешней фикса­

ции возможно для предварительного (перед 

апоневрэктомией) выведения пальца из поло­

жения значительного сгибания. 

Медленная дистракция может привести к 

размягчению фиброзных хорд и к разгибанию 

пальца. Однако это удается далеко не всегда и 

иногда сопровождается некрозом покрывающих 

фиброзные тяжи участков кожи. 

27.11.4. РЕЦИДИВЫ И НОВЫЕ ОЧАГИ КОНТРАКТУРЫ 

ДЮПЮИТРЕНА 

Рецидивы контрактуры Дюпюитрена возни­

кают при нерадикальном удалении очагов 

фиброзно-измененного апоневроза. Опасность 

рецидивов значительно повышается при остав­

лении рубцово-измененных участков кожи [15]. 

426 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

По данным ряда авторов, частота рецидивов 

составляет 28—46,5% и возрастает с увеличе­

нием срока наблюдения до  1 0 0 % [5, 15]. 

От рецидивов следует отличать продолжение 

развития заболевания с возникновением новых 

очагов в анатомически удаленных (от первич­

ного очага) зонах кисти. Это происходит в 

18—45% случаев и требует дополнительного 

лечения [5]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Кош Р. Хирургия кисти // Будапешт: Изд. Акад. Наук 

Венгрии,  1 9 6 6 . — 5 1 1 с. 

2. Barton NJ. Dupuytren's disease arising from the abductor digili 

minimi  / /  J . Hand  S u r g . -  1 9 8 4 . - V o l . 9-B, №  3 . -  P .  2 6 5 -

270. 

3. ColvilleJ. Dupuytren's contracture — the role of  f a s c i o t o m y / / 

H a n d . -  1 9 8 3 . - Vol. 15, №  2 . -  P .  1 6 2 - 1 6 6 . 

4. Foucher C, Schuind F., Lemarechal P. et al. Lc technique dc la 

palme ouverte pour le traitcment de la maladie de Dupuytrcn 

/ / A n n . Chir. Plast.  E s t h e t . -  1 9 8 5 . - Vol.30,  № 3 . -  P .  2 1 1 -

215. 

5. Hueston J.T. Recurrent Dupuytren's contracture // Plast. 

reconstr. Surg.— 1963.— Vol.  3 1 , № 1.— P. 66—69. 

6. Kleinman W.B. Dupuytren's contracture: treatment by the 

open-palm technique // Difficult problems in hand surgery / 

Ed. by J.W.Strickland, J.B.Steichen.— St. Louis, Toronto, 

London: The C.V.Mosby Co.,  1 9 8 2 . - P.  4 0 9 - 4 1 3 . 

7. Kischer C.W., SpeerD.P. Microvascular changes in Dupuytren's 

contracture // J. Hand Surg.— 1984.—Vol. 9-A, № l.-P. 

5 8 - 6 2 . 

8. Logan A.M., Brown H.G., Lewis-Smith P. Radical digital 

dermofasciectomy in Dupuytren's disease  / / J . Hand Surg.-

1985.— Vol. 10-B, № 3.— P.  3 5 3 - 3 5 7 . 

9. McFarlane R.M. Pattern of diseased fascia in the fingers in 

Dupuytren's contracture. Displacement of the neurovascular 

bundle // Plast. reconstr. Surg.— 1974.—Vol. 54, № l.-P. 

3 1 - 4 4 . 

10. McFarlane R.M. Persistent contracture of the little finger in 

Dupuytren's disease / / Difficult problems in hand surgery / 

Ed. by J.W.Strickland, J.B.Steichen.—St. Louis, Toronto, 

London: The C.V.Mosby Co., 1982.— P.  3 8 9 - 3 8 9 . 

11. McKenny R.P. A population study of Dupuytren's contracture 

//  H a n d . -  1 9 8 3 . - Vol. 15, № 2.— P.  1 5 5 - 1 6 1 . 

12. Rowley D.I., Couch M., Chesney ЯВ. et al. Assessment of 

percutaneous fasciotomy in the management of Dupuytren's 

contracture  / / J . Hand Surg.— 1984.—Vol. 9-B, № 2,-P. 

1 6 3 - 1 6 4 . 

13. Strickland J.W., Bassetl R.L.  T h e isolated digital cord in 

Dupuytren's contracture. Anatomy and clinical significance// 

J. Hand  S u r g . -  1 9 8 5 . - Vol. 10-A, №  1 . - P. 118-124. 

14. Tonkin M.A., Burke F.D., Varian J.P.W. The proximal 

interphalangeal joint in Dupuytren's disease  / / J . HandSurg.-

1 9 8 5 . - Vol. 10-B, №  3 . -  P .  3 5 8 - 3 6 4 . 

J 5 . Tonkin M.A., Burke F.D., Varian J.P.W. Dupuytren's 

c o n t r a c t u r e : a  c o m p a r a t i v e study of fasciectomy and 

dermofasciectomy in one hundred patients  / / J . Hand Surg.-

1 9 8 4 . - Vol. 2.— P.  1 5 6 - 1 6 2 . 

16. Watson J.D. Fasciotomy and Z-plasty in the management of 

Dupuytren's contracture // Brit. J. Plast. Surg.— 1984,—Vol. 

37, №  1 . - P.  2 7 - 3 0 . 

Г л а в а  2 8 

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Предплечье представляет собой, с одной 

стороны, промежуточное звено верхней конеч­

ности, а с другой — основание для кисти, в 

пределах которого прикрепляются воздейству­

ющие на пальцы длинные  м ы ш ц ы . Важнейшей 

двигательной функцией предплечья, передава­

емой на кисть, является ротация, утрата или 

ограничение которой приводит к значительному 

дефициту функциональных возможностей всей 

верхней конечности. 

2 8 . 1 .  П О В Р Е Ж Д Е Н И Я  С У Х О Ж И Л И Й 

Л А Д О Н Н О Й  Г Р У П П Ы  М Ы Ш Ц 

П Р Е Д П Л Е Ч Ь Я 

28.1.1. ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ 

Варианты повреждений сухожилий сгибате­

лей пальцев и кисти отличаются крайним 

разнообразием и могут быть разделены на три 

группы: 1) практически не  в л и я ю щ и е на 

функцию кисти, 2) умеренно и 3) значительно 

влияющие на  ф у н к ц и ю кисти (табл. 28.1.1). 

Повреждения сухожилий, практически не 

влияющие на функцию кисти, встречаются 

относительно часто. К  н и м относятся повреж­

дения сухожилий илечелучевой и длинной 

ладонной  м ы ш ц . Плечелучевая мышца является 

второстепенным сгибателем предплечья и мо­

жет играть заметную функциональную роль 

л и ш ь в случае сохранения своей активности 

при дефиците функции многих  м ы ш ц верхней 

конечности (например, при травмах плечевого 

П р и м е ч а н и е   С П С —  с у х о ж и л и я поверхностных сги­

б а т е л е й  п а л ь ц е в ; СГС —  с у х о ж и л и я глубоких сгибателей 
п а л ь ц е в ;  С Д С —  с у х о ж и л и е  д л и н н о г о сгибателя I пальца  

* Изолированное повреждение сухожилий. 

Влияние на функ­

цию кисти 

Сухожилие и вид повреждения 

Отсутствует 

Умеренное 

Значительное 

Плечелучевой  м ы ш ц ы 

Длинной ладонной мышцы 

Сгибатели кисти 

С П С 

СГС • 
СДС I пальца 

СГС +  С П С на одном пальце 

Т а б л и ц а 28 1.1 

Влияние повреждений сухожилий ладонной группы мышц 

предплечья на функцию кисти 

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

427 

Схема 28.1.1 Основные виды операций при изолированных 

повреждениях сухожилий поверхностных сгибателей паль­

цев кисти. 

сплетения или спинного мозга). Сухожилие 

длинной ладонной  м ы ш ц ы является одним из 

часто используемых источников сухожильных 

трансплантатов, отсутствие (повреждение) ко­

торого не влияет на  ф у н к ц и ю кисти. 

Повреждения сухожилий, умеренно влияю­

щие на функцию кисти, предполагают возник­

новение мышечного дисбаланса, а также неко­

торое снижение объема и силы сгибания 

пальцев. 

Повреждения сухожилий сгибателей кисти. 

При травме сухожилий лучевого или локтевого 

сгибателей кисти возникает ее девиация в 

сторону, противоположную повреждению, а 

также дисбаланс с соответствующими сухожи­

лиями разгибателей кисти. 

При травме и локтевого, и лучевого сги­

бателей кисти возникает ее выраженная  т ы л ь -

но-сгибательная установка в лучезапястном 

суставе. Вот почему в абсолютном большинстве 

случаев сшивание поврежденного сухожилия 

является стандартом.  П р и первичной травме 

концы поврежденного сухожилия сшивают  л ю ­

бым способом, обеспечивающим достаточную 

прочность сухожильного шва и его надежность 

при ранних движениях кисти в послеопераци­

онном периоде. 

Важно подчеркнуть, что наложение сухо­

жильного шва приводит к восстановлению 

мышечного баланса  л и ш ь в тех случаях, когда 

длина восстанавливаемой кинематической цепи 

остается нормальной. 

Если же первичная хирургическая обработка 

раны сопровождалась иссечением размозжен­

ных концов сухожилий и их укорочением более 

чем на  0 , 5 — 1 см (в зависимости от общей 

длины предплечья), то целесообразно выпол­

нить удлинение одного из концов сухожилия 

(более длинного). 

Данный подход становится обязательным 

при операциях по поводу застарелых травм, 

когда сократившаяся  м ы ш ц а уже не способна 

восстановить свою первоначальную длину. 

В этих случаях удлинение концов сухожилия 

может быть достигнуто путем их выделения 

вместе с Рубцовыми тканями. 

Изолированные повреждения сухожилий по­

верхностных сгибателей (СПС) пальцев кисти. 

Тактика хирурга при этих повреждениях пред­

полагает несколько вариантов: отказ от нало­

жения сухожильного шва, его выполнение или 

подшивание центральных концов  С П С к соот­

ветствующим сухожилиям глубоких сгибателей 

(СГС) пальцев (схема 28.1.1). 

При отказе от наложения первичного сухо­

жильного шва  С П С отмечается заметное сни­

жение силы сгибания пальца, однако при 

активной реабилитации показатели динамомет­

рии кисти быстро восстанавливаются до нор­

мального уровня. Вот почему в тех случаях, 

когда при резаных ранах предплечья имеется 

только повреждение  С П С (без сопутствующей 

травмы нервных стволов), расширение первич­

ной раны и объема операции для наложения 

первичного сухожильного шва не является 

обязательным и может быть целесообразным 

л и ш ь у спортсменов. 

Если же рану расширяют для вмешательства 

на поврежденном нерве (чаще всего на сре­

динном), то сухожилия поверхностных сгиба­

телей пальцев можно попутно сшить. Хирург, 

осуществляющий это вмешательство, должен 

помнить о том, что чем ближе к каналу запястья 

расположена зона повреждения, тем более 

отрицательно влияет на функцию пальца об­

разование рубцовых сращений сухожилия с 

окружающими тканями. Вот почему при менее 

благоприятных условиях наиболее простым и 

эффективным решением является подшивание 

центральных концов сухожилий  С П С к соот­

ветствующим концам СГС. 

Изолированные повреждения сухожилий глу­

боких сгибателей II—V пальцев кисти возникают 

относительно редко, в основном при ранениях 

узкими острыми предметами (осколок стекла, 

нож и пр.) при косопоперечном направлении 

раневого канала. 

В случае сохранения функции поверхност­

ного сгибателя пальца объем его движений 

снижается несущественно. 

Однако в большинстве случаев при первич­

ных травмах целесообразно восстановление 

СГС, тем более что подобные травмы почти 

всегда сопровождаются ранениями и других 

сухожилий. 

Повреждения сухожилий, значительно вли­

яющие на функцию кисти, предполагают вы­

падение (резкое ограничение) активного сги­

бания пальцев кисти, что происходит при 

одновременной травме  С П С и СГС или ранении 

сухожилия длинного сгибателя (СДС) I пальца. 

Основными  п р и н ц и п а м и восстановления сухо­

жилий в этой ситуации являются: 

— наложение сухожильного шва способом, 

обеспечивающим раннюю разработку движений 

пальцев и кисти в рамках послеоперационной 

схемы лечения, избранной хирургом; 

— восстановление нормальной длины по­

врежденной кинематической цепи, обеспечива­

ющее восстановление (сохранение) нормального 

баланса  м ы ш ц — синергистов и антагонистов; 

— сохранение (восстановление) благоприят­

ной окружающей сухожилие среды, включая 

полноценный кожный покров. 

428 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

28.1.2. ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИИ 

СГИБАТЕЛЕЙ И УСЛОВИЯ ИХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ 

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев 

кисти могут располагаться на двух различных 

уровнях, которые в продолжение общепринятой 

схемы деления кисти на зоны повреждения 

сухожилий сгибателей (см. раздел 27.2.2) могут 

быть обозначены как зоны 5 и 6 (рис. 28.1.1). 

Основой для выделения этих двух зон 

является то важное обстоятельство, что травма 

сухожилий на предплечье, как правило, возникает 

при согнутых пальцах. В этом случае при 

разгибании пальцев зона повреждения (сухожиль­

ного шва) может смещаться в дистальном 

направлении, часто на значительное расстояние. 

Принципиальным отличием ранений сухожилий 

сгибателей пальцев в 5-й зоне является то 

обстоятельство, что при движениях пальцев с 

полной амплитудой зона сухожильного шва 

перемещается в зону канала запястья. Это 

существенно ухудшает условия восстановления 

функции поврежденных сухожилий по причинам, 

подробно рассмотренным в гл. 27. В 6-й зоне 

условия восстановления функции сухожилий 

значительно более благоприятны, а требования 

к технике их восстановления менее строги. 

Отметим, что локализация травмы сухожи­

лий, в свою очередь, существенно влияет на 

объем операции (доступ, тип сухожильного шва 

и т. д.) и особенности послеоперационного 

ведения больных (использование специальной 

методики разработки движений пальцев кисти). 

С учетом крайнего многообразия вариантов 

повреждений можно выделить четыре основные 

группы пациентов, у которых условия восста­

новления сухожилий сгибателей различны. Эти 

Рис. 28.1.1.  З о н ы (5, 6) повреждения сухожилий сгибателей 

пальцев кисти на уровне предплечья (объяснение в тексте). 

условия могут быть благоприятными, менее 

благоприятными, неблагоприятными и крайне 

неблагоприятными. В зависимости от этих 

условий, связанных с особенностями травмы, 

меняются и схемы лечения (табл. 28.1.2). 

28.1.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 

ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В БЛАГОПРИЯТНЫХ 

УСЛОВИЯХ 

Имеются следующие особенности: 

— повреждения сухожилий сгибателей в зоне 6; 

— нормальное состояние кожи; 

— минимальная распространенность рубцовых 

изменений тканей при застарелых повреждениях. 

Т а б л и ц а 2812 

Тактика хирурга в зависимости от условий восстановления поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти 

Условия восстановления 

поврежденных сухожи­

лий 

Зона повреждения 

Состояние кожи 

Выраженность рубцо­

вых изменений тка­

ней 

Анатомофункциональ-

ное состояние паль­

цев кисти 

Тактика хирурга 

Благоприятные 

Менее благоприят­

ные 

Неблагоприятные 

К р а й н е  н е б л а г о ­

приятные 

6 

5 или 5 + 6 

4 + 5 ( + 6) 

4 +  5 ( 6 ) +  ( 2 , 3 ) 

Норма 

Более выражен­

ные кожные рубцы 

О б ш и р н ы е кож­

ные рубцы, дефект 

тканей 

То же 

Минимальные 

Умеренные, зона 

к а н а л а  з а п я с т ь я 

интактна 

О б ш и р н ы е , 

включая зону кана­

ла запястья 

То же + рубцо­

в ы е  и з м е н е н и я 

тканей пальцев ки­

сти 

Пассивные дви­

ж е н и я в  п о л н о м 

объеме 

Т о же 

Т о  ж е  и л и  н е ­

с т о й к и е контрак­

туры суставов 

С т о й к и е контр­

актуры суставов 

Первичный су­

хожильный шов 

То же + 

местная кожная 

пластика; 

транспозиция 

мышечного лоску­

та на зону сухо­

жильного шва 

Пересадка слож­

ных лоскутов + од-

ноэтапнаятендопл 

астика 

Пересадка слож­

ных лоскутов t 

Двухэтапная тен-

допластика + ап­

парат внешней 

фиксации