ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 107

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

441 

Рис. 28.3.7. Схема подмышечного перемещения (стрелка) 

локтевого нерва (ЛоН). 
В — рассечение волокон медиальной межмышечной перегородки 

плеча (пунктир) (объяснение в тексте). 

Т р а н с п о з и ц и я  л о к т е в о г о  н е р в а 

п о д  м ы ш е ч н ы й  с л о й используется при 

туннельных синдромах, так как обеспечивает 

небольшое относительное удлинение нервного 

ствола при сгибании конечности в локтевом 

суставе. После выделения нерва из тканей на 

протяжении локтевого канала  м ы ш ц ы ладонной 

группы предплечья отделяют от места их 

прикрепления к внутренней части мыщелка 

плеча. 

Ствол нерва перемещают в медиальном 

направлении, обращая внимание на отсутствие 

его резкого перегиба, а также сдавления 

ф и б р о з н ы м и волокнами медиальной межмы­

шечной перегородки плеча (рис. 28.3.7). 

После фиксации нерва  ш в а м и в новом 

положении за наружный слой эпиневрия к 

окружающим тканям мышцы-сгибатели прочно 

фиксируют  ш в а м и к медиальной части  м ы ­

щелка плеча (рис. 28.3.8). 

Результаты восстановительных операций на 

локтевом нерве.  Ш о в (пластика) локтевого 

нерва в абсолютном большинстве случаев 

позволяет получить достаточно высокий уро­

вень восстановления кожной чувствительности 

в зоне его иннервации. Однако функция мелких 

м ы ш ц кисти в большинстве случаев не вос­

станавливается. 

Тем не менее при благоприятных условиях 

(первичные ранения в нижней трети предплечья 

при резаном характере раны у пациентов 

молодого возраста) шансы на это всегда 

существуют. Их позволяют реализовать знание 

хирургом современных принципов хирургии 

нервов и использование прецизионных методик 

сопоставления концов нерва с идентификацией 

его пучков (см. ч. I, гл. 16). 

При высоких застарелых повреждениях 

локтевого нерва пациент должен быть предуп­

режден о том, что ожидаемый результат 

операции — это восстановление чувствительно­

сти на кисти. 

2 8 . 3 . 3 .  Л Е Ч Е Н И Е  Б О Л Ь Н Ы Х 

С  О Д Н О В Р Е М Е Н Н Ы М И  Р А Н Е Н И Я М И 

С Р Е Д И Н Н О Г О И  Л О К Т Е В О Г О  Н Е Р В О В 

Рис. 28.3.8. Расположение швов после завершения транспо­
зиции локтевого нерва (ЛоН) под  м ы ш е ч н ы й слой. 

неврально, что позволяет сместить нервный ствол 

без его значительного перегиба (рис. 28.3.6). 

Особое внимание должно быть уделено 

предотвращению сдавления локтевого нерва 

фиброзными волокнами медиальной  м е ж м ы ­

шечной перегородки плеча, которые при необ­

ходимости следует рассечь. 

После транспозиции локтевой нерв фикси­

руют 2—3 кетгутовыми  ш в а м и (за наружную 

часть эпиневрия) к фасции предплечья. 

Одновременное повреждение срединного и 

локтевого нервов является тяжелой травмой и 

создает реальную угрозу инвалидизации паци­

ента. Поэтому при первичных повреждениях 

прецизионное восстановление поврежденных 

нервов (при отсутствии противопоказаний) 

необходимо выполнять максимально тщатель­

но. Эта же задача, хотя и в более сложных 

условиях, стоит перед хирургом и при заста­

релых травмах, когда основным типом опера­

ции является пластика обоих нервных стволов. 

Однако при сочетании повреждения обоих 

нервов с дефектами мягких тканей и сухожилий 

442 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 28.3.9. Схема соединения трансплантатами центрально­

го конца срединного нерва (СН) со всеми общими ладонны­

ми пальцевыми нервами кисти в сочетании с пересадкой 

сложного лоскута (Л) при застарелом повреждении средин­

ного и локтевого (ЛоН) нервов (объяснение в тексте). 

объем операции необычайно возрастает за счет 

пересадки в дефект комплекса тканей. Послед­

нее позволяет разместить невральные транс­

плантаты в благоприятной для регенерации 

нервов биологической среде. 

Основным правилом проведения трансплан­

татов между концами нервного ствола является 

их размещение на разных этажах с сухожиль­

н ы м и трансплантатами — в подкожной жировой 

клетчатке по краю лоскута или в его централь­

ной части. Сухожильные трансплантаты пред­

почтительно располагать в  м ы ш е ч н о й части 

лоскута (см. также раздел 28.1.5). Возможны и 

другие варианты. 

При расположении дефекта тканей в нижней 

трети предплечья и на основании кисти при 

значительной атрофии периферических концов 

срединного и локтевого нервов (или их ветвей) 

объем данного этапа вмешательства может быть 

сокращен за счет соединения трансплантатами 

центрального конца срединного нерва с пери­

ферическими концами и срединного, и локте­

вого нервов (или их ветвей) (рис. 28.3.9). 

2 8 . 3 . 4 .  П О В Р Е Ж Д Е Н И Я  Л У Ч Е В О Г О НЕРВА 

Анатомия. Лучевой нерв выходит на пред­

плечье в латеральной борозде плеча и делится 

в локтевой  я м к е на две ветви: поверхностную 

и глубокую. 

Глубокая ветвь переходит из локтевой ямки 

на тыльную поверхность предплечья через так 

называемый канал супинатора по-разному: 

иногда она появляется на тыльной поверхности 

из-под нижнего края супинатора, в других 

случаях — прободает нижние пучки этой мыш­

цы. Точка выхода глубокой ветви на тыльную 

сторону из нижнего отверстия канала супина­

тора располагается на разном уровне в пределах 

5—10 см ниже головки лучевой кости. После 

выхода в заднее ложе глубокая ветвь нерва 

делится на многочисленные двигательные вет­

ви, обеспечивающие иннервацию общего раз­

гибателя пальцев, длинного и короткого раз­

гибателей I пальца и локтевого разгибателя 

кисти. Поверхностная группа  м ы ш ц (лучевые 

разгибатели кисти и плечелучевая мышца) 

иннервируется за счет проксимальных ветвей 

нерва, отходящих выше уровня локтевой ямки. 

Поверхностная ветвь лучевого нерва прохо­

дит вместе с лучевым сосудистым пучком в 

лучевой борозде предплечья между сухожили­

я м и плечелучевой  м ы ш ц ы (снаружи) и луче­

вым сгибателем кисти (изнутри), располагаясь 

на длинном сгибателе I пальца и квадратном 

пронаторе. На границе нижней и средней третей 

поверхностная ветвь переходит под сухожилием 

плечевой  м ы ш ц ы на тыльную поверхность 

предплечья и далее выходит на кисть. 

Диагностика повреждений складывается из 

оценки двигательной и чувствительной функ­

ций нерва.  П р и травмах поверхностной ветви 

лучевого нерва снижается кожная чувствитель­

ность на тыльной поверхности кисти. При этом 

центр участка гипестезии расположен в про­

межутке между основаниями I и II пястных 

костей. 

При ранениях глубокой ветви лучевого 

нерва возможны следующие варианты наруше­

ний двигательной функции кисти в зависимо­

сти от уровня повреждения: 

1) при травмах на уровне плеча выше места 

отхождения ветвей к плечелучевой мышце и к 

лучевым разгибателям кисти (4—5 см выше 

уровня наружного надмыщелка плечевой кости) 

нарушается функция всей задней группы мышц 

предплечья и поверхностной ветви нерва; 

2) при ранениях ниже уровня отхождения 

ветвей к лучевым разгибателям кисти и 

плечелучевой  м ы ш ц е до уровня локтевого сгиба 

сохраняется функция лучевых разгибателей 

кисти и плечелучевой  м ы ш ц ы при нарушении 

функции остальных  м ы ш ц задней группы 

предплечья и поверхностной ветви нерва; 

3) при повреждениях ниже уровня локтевой 

я м к и могут наблюдаться изолированные ране-

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

443 

ния глубокой и поверхностной ветвей лучевого 

нерва, когда либо появляются нарушения 

чувствительности в зоне иннервации лучевого 

нерва на кисти, либо нарушается функция 

задней группы  м ы ш ц предплечья за исключе­

нием их поверхностного слоя. 

Общая техника операций.  П р и травмах 

лучевого нерва в верхней трети предплечья 

основным  п р и н ц и п о м лечения больных явля­

ется восстановление прежде всего его глубокой 

ветви, как оказывающей большее влияние на 

функцию кисти. Глубокая ветвь нерва может 

быть повреждена в пределах локтевой  я м к и и 

канала супинатора, а также в зоне конечных 

разветвлений сразу после выхода из канала 

супинатора. 

Повреждения лучевого нерва в пределах 

локтевой ямки и канала супинатора.  П р и 

травме глубокой ветви лучевого нерва в области 

локтевой  я м к и и канала супинатора функция 

лучевых разгибателей кисти и плечелучевой 

мышцы, как правило, сохраняется. Поэтому 

основной задачей операции является восста­

новление функции лучевого нерва при сохра­

нении его уцелевших ветвей вблизи зоны 

поражения. 

Для выделения проксимального отрезка 

лучевого нерва наиболее часто используют 

переднелатеральный доступ, который начина­

ется в латеральной борозде плеча и продолжа­

ется вниз (рис. 28.3.10, а). 

Проксимальный конец срединного нерва 

идентифицируют за пределами рубцово-изме-

ненной зоны и затем выделяют его в дисталь­

ном направлении, продвигаясь по медиальной 

поверхности нервного ствола и сохраняя  м ы ­

шечные ветви, которые отходят от наружной 

поверхности нерва (рис. 28.3.11). 

Дистальный конец поверхностной ветви 

лучевого нерва легко обнаружить в лучевой 

борозде предплечья, после чего его прослежи­

вают в проксимальном направлении. Это может 

помочь найти и дистальный конец глубокой 

ветви лучевого нерва, которая в этой зоне 

входит в канал супинатора. 

Если обнаружить глубокую ветвь нерва 

удается, то сшивают обе ветви. Если централь­

ный конец нерва представлен одним стволом, 

то на его поперечном срезе легко определяются 

обе ветви нерва, внутриствольно отделившиеся 

друг от друга. Их разделяют и сшивают с 

периферическими концами соответствующих 

ветвей. При этом устранение диастаза между 

концами нерва облегчается путем придания 

конечности положения сгибания в локтевом 

суставе. 

Важно подчеркнуть, что основной задачей 

вмешательства является восстановление функ­

ции прежде всего глубокой ветви нерва, поэтому 

при необходимости поверхностная ветвь нерва 

может быть использована в качестве источника 

невральных трансплантатов. 

Рис. 28.3.10. Переднелатеральный (а) и задний (б) доступы, 

используемые при травмах лучевого нерва в верхней трети 

предплечья (объяснение в тексте). 

Рис. 28.3.11. Выделение лучевого нерва (ЛуН) из переднела-

терального доступа. 
ПМ — плечевая мышца; ПлМ — плечелучевая мышца; пЛуН — 

поверхностная ветвь лучевого нерва; гЛуН — глубокая ветвь лучевого 

нерва; С - супинатор; СН — срединный нерв; Пр — круглый пронатор 

(объясне! не в теисте). 

Если периферический конец глубокой ветви 

лучевого нерва найти из пёредненаружного 

доступа не удается, то используют задний 

доступ (см. рис. 28.3.10, б). Разрез проходит 

по борозде между поверхностными и глубокими 

м ы ш ц а м и заднего ложа предплечья. Поверхно-

444 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 28.3.12. Выделение глубокой ветви лучевого нерва (ЛуН) 
из заднего доступа. 

ЛуН — лучевой нерв; ОР — общий разгибатель пальцев; ЛоР — 

локтевой разгибатель кисти; С — супинатор предплечья; ПМ — 

плечелучевах мышца; ЛуРд — длинный лучевой разгибатель кисти; 

ЛуРк — короткий лучевой разгибатель кисти (объяснение в тексте). 

стные  м ы ш ц ы , ветви нерва к которым, как 

правило, сохранены и отходят выше  л и н и и 

локтевого сгиба, отодвигают вверх и, постепенно 

разделяя этот и более глубокий слои, обнару­

живают глубокую ветвь лучевого нерва в месте 

ее выхода из канала супинатора, (рис. 28.3.12). 

Здесь же расположена и зона выхода заднего 

межкостного сосудистого пучка. 

Выделив из этого доступа периферический 

конец глубокой ветви лучевого нерва, осуще­

ствляют его пластику. Для этого невральные 

трансплантаты вначале подшивают из переднего 

доступа к центральному концу нерва. Затем 

невральные трансплантаты выводят через тка­

невый канал в тыльную рану, где сшивают с 

коротким дистальным концом нерва. 

Данная тактика позволяет выполнить пла­

стику глубокой ветви лучевого нерва с  м и н и ­

мальной травмой сохранивших свою функцию 

м ы ш ц задней группы предплечья. 

Повреждение глубокой ветви лучевого нерва 

в зоне конечных разветвлений, как правило, не 

оставляет шансов на реиннервацию глубокого 

слоя  м ы ш ц (общий разгибатель пальцев, лок­

тевой разгибатель кисти,  д л и н н ы й и короткий 

разгибатели I пальца).  П р и весьма ограничен­

ной зоне повреждения, когда ранение было 

нанесено узким острым предметом, окончатель­

ное решение  п р и н и м а ю т после ревизии зоны 

выхода лучевого нерва из канала супинатора 

из заднего доступа. 

П р и невозможности пластики нерва осуще­

ствляют транспозицию сухожилий (см. раздел 

30.2.5). 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Григорович КЛ. Хирургическое лечение повреждений нер­

вов.—Л.: Медицина, 1981.—302 с. 

2 8 . 4 .  М Е Х А Н И Ч Е С К И Е ПОВРЕЖДЕНИЯ 

М Ы Ш Ц  П Р Е Д П Л Е Ч Ь Я 

28.4.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ 

ПОВРЕЖДЕНИЙ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ОСНОВНЫЕ 

АЛГОРИТМЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ 

М ы ш ц ы предплечья имеют большую длину 

и высокую сократимость, что обеспечивает их 

сухожилиям значительную амплитуду переме­

щений и, как следствие,— нормальный объем 

движений пальцев и кисти.  П р и оценке степени 

повреждений  м ы ш ц ключевую роль играют два 

основных фактора: 1) сохранение (или утрата) 

ее иннервации и 2) величина участка мышцы, 

сохранившего свою сократительную способ­

ность (схема 28.4.1). 

При повреждении  м ы ш ц ы в зоне сосуди­

сто-нервных ворот она, как правило, теряет 

свою функцию.  П р и сохранении нервно-мы­

шечного соединения функциональные возмож­

ности  м ы ш ц ы определяются длиной ее функ­

ционирующего участка. 

О т м е т и м важное правило: там, где повреж­

дение мышцы произошло в пределах внутримы­

шечной части сухожильно-апоневротического 

растяжения, там степень восстановления со­

кратительной функции может быть практи­

чески полной, и наоборот. При пересечении 

мышц проксимальнее внутримышечного сухо­

жильного растяжения значительные утраты 

функции неизбежны. 

Поэтому пересечение  м ы ш ц ы на уровне 

внутримышечной части сухожилия является 

прогностически благоприятным, а восстановле­

ние непрерывности кинематической цепи до­

стигается путем наложения сухожильного шва 

(рис. 28.4.1). 

Важным моментом данной хирургической 

процедуры является иссечение участков мышц, 

расположенных дистальнее зоны повреждения, 

при отсутствии сохранившихся источников их 

питания (рис. 28.4.1, в). В противном случае 

некроз этих участков может стать причиной 

нагноения раны. 

При тотальной (субтотальной) утрате со­

кратимости  м ы ш ц , так же как и при повреж-