ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 110

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

453 

Рис. 28.5.2. Рентгенограммы больного С. на этапах лечения. 

а — после первичной хирургической обработки огнестрельного 

перелома; б — после пересалки малоберцовой кости; в — схема 

операции; г — через 6 мес после проведения костной пластики. лк 

— лучевая кость; Т — трансплантат; А — малоберцовая артерия, 

•шитая в дефект лучевой артерии (объяснение в тексте). 

шечного лоскута, а также (или) хорошо кро-

воснабжаемой  м е ж м ы ш е ч н о й перегородки и ее 

менее чувствительного к гипоксии фасциаль-

ного продолжения может стать  о п т и м а л ь н ы м 

решением в трудной ситуации. 

Вполне понятно, что пересадка малоберцо­

вой кости со значительным объемом мягких 

тканей требует обязательного восстановления в 

ходе операции и артериального притока и 

венозного оттока. 

Раздельная пересадка малоберцовой кости 

и кожно-фасциального лоскута.  П р и обширных 

и сложных по  ф о р м е дефектах мягких тканей 

предплечья более сложным, но и более без­

опасным в прогностическом плане, выбором 

Схема 28.5.2. Варианты проведения операции при сочетании 

дефекта одной из костей предплечья с обширным дефектом 

мягких тканей. 

454 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 28.5.3. Варианты расположения перегородочных сосу­

дов (ПС), питающих кожно-фасциальную часть (К) малобер­

цового комплекса тканей. 

а — схема поперечного сечения предплечья в нижней трети, его 

выделенная пунктиром часть соответствует отсутствующей лучевой 

кости и окружающих тканей; ЛС — лучевой сосудистый пучок. б' — 

малоберцовый комплекс тканей, взятый с правой голени. Стрелка 

указывает на направление ротации малоберцовой кости по отношению 

к кожному лоскуту перед ее помещением в дефект лучевой кости; в' — 

после размещения трансплантата в воспринимающем ложе перегоро­

дочная сосудистая ножка имеет плавный изгиб; б" — малоберцовый 

комплекс тканей, взятый с левой голени; в" — после размещения 

трансплантата в воспринимающем ложе: перегородочная сосудистая 

ножка сдавливается при ушивании раны (объяснение в тексте). 

может оказаться раздельная пересадка малобер­

цовой кости и кожно-фасциального  ( - м ы ш е ч ­

ного) лоскута. В некоторых случаях костный 

дефект может быть замещен без восстановления 

венозного оттока от пересаженной кости, что 

значительно сокращает продолжительность со­

судистого этапа операции. 

П р и выборе кожно-фасциального лоскута 

хирург должен учитывать расположение и 

величину дефекта мягких тканей после пере­

садки малоберцовой кости, а также локализа­

цию питающих сосудов. В качестве сосудистой 

ножки воспринимающего ложа хирург может 

использовать интактный (лучевой или локте­

вой) сосудистый пучок при условии сохранения 

в нем кровотока после подключения сосудов 

трансплантата. Это возможно  л и ш ь при ис­

пользовании лоскутов, сосудистая ножка кото­

рых допускает включение ее артерий в виде 

вставки в артерию воспринимающего ложа 

(дельтовидный, лучевой, локтевой, окололопа­

точный лоскуты). 

Еще одним источником артериального снаб­

жения второго (кожно-фасциального) лоскута 

может стать ветвь малоберцовой артерии до­

статочного калибра.  П р и небольших дефектах 

мягких тканей в некоторых случаях может быть 

использован задний лоскут предплечья на 

периферической или центральной сосудистой 

ножке. 

28.5.3. ДЕФЕКТЫ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Такие дефекты возникают крайне редко и 

обычно сопровождаются значительным нару­

шением функции сухожилий и мышц сегмента 

со вторичным вовлечением в дегенеративно-

дистрофические процессы скользящих структур 

кисти и пальцев. Основной задачей лечения 

является стабилизация скелета конечности, без 

чего участие руки в полезной деятельности 

невозможно.  П р и выработке индивидуального 

плана лечения больного хирург должен оцени­

вать всю совокупность клинических данных, 

определяющих вероятность достижения (улуч­

шения) полезной функции конечности в каждом 

конкретном случае. 

О д н и м из важных положений при оценке 

подходов к выбору метода лечения является 

оценка состояния мягких тканей, сухожилий и 

нервов в зоне дефекта костей. Стремиться к 

восстановлению анатомической длины пред­

плечья имеет смысл прежде всего в тех случаях, 

когда рубцовые изменения тканей относительно 

невелики, а функция сухожилий удовлетвори­

тельна. В противном случае укорочение сегмента 

при остеосинтезе способно резко уменьшить 

число и сложность стоящих перед хирургом 

задач. Например, вместо пластики нерва иногда 

можно выполнить его сшивание, вместо пла­

стики сухожилий — их сшивание или удлине­

ние, вместо пересадки кожно-фасциального 

лоскута — простое зашивание раны. 

В зависимости от особенностей повреждения 

возможны следующие варианты лечения (схема 

28.5.3). 

Остеосинтез костей предплечья. При отно­

сительно небольшом дефекте костей предплечья 

может быть выполнен их остеосинтез с уко­

рочением. Практика показала, что при удов­

летворительной функции мышечно-сухожиль-

ного аппарата предплечья и кисти укорочение 

даже на 10—11 см на уровне нижней трети 

сегмента может сочетаться с восстановлением 

почти полного объема движений пальцев [1]. 

В некоторых случаях, если дефекты каждой 

из костей предплечья значительно различаются 

по величине, может быть осуществлен остео­

синтез той из них, отломки которой имеют 

большую длину. Весьма желательно использо­

вать дистальный отломок лучевой кости, уча­

ствующий в формировании лучезапястного 

сустава. Возможен остеосинтез более длинного 

дистального отломка лучевой кости с более 

д л и н н ы м проксимальным отломком локтевой 

кости. 

Пластика дефекта лучевой (локтевой) кости. 

В связи с тем, что одномоментная пластика 

дефектов обеих костей предплечья двумя кро-

воснабжаемыми трансплантатами может пре­

вратиться в запредельно трудоемкое и слишком 

опасное для  ж и з н и больного вмешательство, 

функционально полезной конечность может 

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

455 

Схема 28.5.3. Основные варианты лечения больных с об­

ширными дефектами обеих костей предплечья. 

быть при восстановлении  л и ш ь одной из костей 

предплечья (предпочтительно лучевой). 

Эта же операция может быть выполнена с 

общим укорочением предплечья в его средней 

или нижней трети, что позволяет уменьшить 

размеры дефекта  м я г к и х тканей и за счет этого 

улучшить условия заживления раны. 

Пластика дефектов костей предплечья дву­

мя островками (фрагментами) малоберцовой 

кости на одной сосудистой ножке. Расположен­

ные на одном уровне дефекты лучевой и 

локтевой кости могут быть замещены одновре­

менно двумя участками малоберцовой кости, 

выделенными на одном малоберцовом сосуди­

стом пучке. 

Единственное сообщение об этой операции 

сделали NJones и соавт. в 1988 г. [2]. Дефекты 

костей составляли 9 см (локтевая) и 6 см 

(лучевая) [2].  П р и этом накладывают одну пару 

анастомозов, что обеспечивает питание обоих 

фрагментов малоберцовой кости. Авторам уда­

лось получить сращение костных отломков 

через 4 мес после вмешательства и полезную 

функцию конечности (см. также ч. II, раздел 

25.3). 

В то же время нельзя не отметить значи­

тельные сложности, которые могут встретиться 

хирургу при выполнении сосудистого этапа 

такой операции. 

Наконец, плюсы и минусы такого подхода 

всегда должны быть оценены в сравнении с 

другими возможностями реконструктивной хи­

рургии. Ведь стратегической целью операции 

является прежде всего восстановление функции 

конечности, что в некоторых случаях может 

быть достигнуто в большей степени и более 

простым путем при пластике  л и ш ь одной из 

костей сегмента. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии.— Л.: Ме­

дицина, 1988.— 224 с. 

2. Jones N.F., Swartz W.M., Mean D.C. et at The «double barreU 

free vascularized fibular bone graft // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 8 8 . - Vol.  8 1 , № 3 - P.  3 7 8 - 3 8 5 . 

2 8 . 6 .  П О В Р Е Ж Д Е Н И Я  М А Г И С Т Р А Л Ь Н Ы Х 

СОСУДОВ  П Р Е Д П Л Е Ч Ь Я 

28.6.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ 

МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Особенности строения сосудистой артери­

альной сети предплечья в виде наличия двух 

взаимосвязанных артериальных кругов крово­

обращения (см. ч. II, раздел 19.1) определяют 

относительно высокую устойчивость тканей 

предплечья и кисти к травме магистральных 

артерий. 

Это особенно справедливо для группы 

повреждений, отличающихся сохранением ос­

новного массива мягких тканей и составляю­

щих абсолютное большинство травм артерий 

сегмента (схема 28.6.1). 

По локализации повреждения все травмы 

магистральных артерий предплечья можно ус­

ловно разделить на повреждения сосудов пе­

реднего и заднего ложа сегмента. Последние 

встречаются довольно редко и сами по себе не 

сопровождаются критическим нарушением кро­

воснабжения тканей, так как питание тканей 

заднего ложа сегмента обеспечивается из двух 

направлений: 

1) со стороны центра через заднюю меж­

костную артерию (выходит через отверстие в 

межкостной перегородке в верхней трети пред­

плечья); 

2) со стороны периферии через перфори­

р у ю щ у ю соединительную ветвь (одну или 

несколько) между ветвями задней и передней 

межкостных артерий, расположенную в ниж­

ней трети предплечья, а также через анасто-

мотическую сеть в области лучезапястного 

сустава. 

Поэтому критические нарушения крово­

снабжения задней группы  м ы ш ц предплечья 

возникают  л и ш ь при повреждении плечевой 

артерии выше уровня бифуркации. 

456 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

28.6.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ 

ПЕРЕДНЕГО ЛОЖА ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Магистральные артерии переднего ложа 

предплечья обеспечивают питание как передней, 

так и задней поверхностей сегмента. Послед­

ствия их повреждений существенно различа­

ются в зависимости от уровня повреждения. 

Ранения артерий предплечья на уровне 

бифуркации плечевой артерии.  П р и ранении 

плечевой артерии на уровне бифуркации и 

выше при отсутствии адекватной хирургической 

помощи тяжелые ишемические поражения ко­

нечности неизбежны. В  л у ч ш е м случае насту­

пает некроз передней группы  м ы ш ц предплечья, 

который часто сочетается с гибелью задней 

группы  м ы ш ц сегмента. В худшем варианте 

развивается некроз и периферических отделов 

конечности (см. далее раздел 28.6.3). 

Ранения артерий предплечья ниже уровня 

бифуркации плечевой артерии. Повреждения 

одной артерии (лучевой или локтевой) наиболее 

часто возникают не только в результате травм, 

но и в связи с  ш и р о к и м использованием в 

реконструктивной хирургии донорских источ­

ников тканей, расположенных в переднем ложе 

предплечья. 

О б ш и р н ы й клинический опыт свидетель­

ствует о том, что ранение (перевязка)  л и ш ь 

одной (лучевой или локтевой) артерии не 

сопровождается критическими нарушениями 

кровоснабжения тканей предплечья и кисти. 

Следует подчеркнуть, что даже при травме 

доминирующего для кисти артериального ство­

ла нарушения местного кровообращения быва-

ют в худшем случае субкомпенсированными и 

при отсутствии  о б ш и р н ы х повреждений мягких 

тканей не переходят границу критических. Эти 

нарушения проявляются значительным замед­

лением артериального заполнения кисти (тест 

Аллена) и относительно быстро нивелируются 

за счет перераспределения коллатерального 

кровообращения и перестройки сосудистого 

русла конечности. 

В то же время возможны настолько редкие 

клинические ситуации, что даже широко прак­

тикующий хирург может не встретить их в 

течение своей жизни. Так, в 0,9% случаев при 

отсутствии локтевой артерии перевязка лучевой 

артерии может привести к развитию  и ш е м и и 

кисти [3]. По  д а н н ы м D.Mozersky и соавт. [2], 

это осложнение наблюдается при изолирован­

ных ранениях лучевой артерии в 1,6% наблю­

дений. Однако даже при субкомпенсированном 

снижении кровоснабжения тканей предплечья 

и кисти существенно возрастает риск развития 

инфекционных осложнений. Так, по сведениям 

R.Lee и соавт. [1], при изолированных повреж­

дениях одной из артерий предплечья (лучевой 

или локтевой) в случае наложения на них шва 

некроз тканей с развитием нагноения был 

отмечен в 6% наблюдений. Если же шов на 

сосуды не накладывался, то частота развития 

инфекционных осложнений возрастала до 36%. 

Все это указывает на то, что, хотя показания 

к наложению сосудистого шва при изолиро­

ванной травме лучевой (локтевой) артерии 

являются весьма относительными, в случае 

тяжелой травмы мягких тканей предплечья и 

при сопутствующих повреждениях кисти данное 

вмешательство может значительно повысить 

шансы пациента на благополучное течение 

раневого процесса, а следовательно, и на более 

хороший функциональный исход. 

Одномоментные повреждения лучевой и лок­

тевой артерий встречаются относительно редко 

и приводят к критической  и ш е м и и кисти лишь 

в относительно редких случаях в связи с 

сохранением притока крови в сосудистое русло 

кисти через заднюю и переднюю межкостные 

артерии и запястную сеть артериальных ана­

стомозов. Однако, несмотря на то, что в 

большинстве наблюдений реальной угрозы для 

жизнеспособности кисти как органа не возни­

кает, резкое снижение артериального притока 

к тканям создает основу для развития патоло­

гических процессов, способных поставить под 

вопрос судьбу всей конечности: 

— несмотря на сохранение жизнеспособно­

сти тканей, более устойчивых к ишемии (кожа, 

клетчатка, сухожилия и пр.), снижение уровня 

кровотока может быть критическим для мышц 

ладонной группы предплечья к периферии от 

места повреждения, а также для  м ы ш ц кисти; 

— значительное снижение кровоснабжения ки­

сти существенно ухудшает качество репаративных 

процессов в пределах этого сегмента, а нередко 

и в пределах раны; это проявляется высокой 

частотой развития осложнений раневого процесса. 

Как известно, лучевая и локтевая артерии 

отдают значительное число ветвей к мышцам-

сгибателям пальцев и кисти преимущественно 

в верхней трети предплечья и в меньшей 

степени — в его средней и нижней третях. После 

повреждения обеих артерий предплечья распо­

ложенная к периферии от уровня ранения часть 

м ы ш ц часто не может получить достаточного 

притока крови через коллатерали из перифе­

рических источников. Результатом этого может 

стать развитие мышечного некроза. При этом 

кровоснабжение кожно-фасциального слоя мяг­

ких тканей остается вполне достаточным, что 

связано с особым строением его артериальной 

сети (см. ч. II, гл. 19). 

П р и более высоких ранениях сосудов 

(в верхней трети предплечья) масштабы не­

кроза тканей могут стать значительными. 

В случае более дистальных ранений опасность 

некроза  м ы ш ц снижается, а объем тканей с 

нарушенным питанием уменьшается. 

П р и одномоментных ранениях лучевой и 

локтевой артерий в верхней трети предплечья 

и отказе от наложения сосудистого шва могут 

наблюдаться следующие клинические послед-