ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 112

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

461 

случаях от невролиза на всем протяжении 

Рубцовых изменений нерва лучше просто 

отказаться. 

Если же хирург проводит пластику нерва, 

то он ориентируется на состояние его пучков 

на поперечном срезе. В связи с тем, что 

функция мелких  м ы ш ц кисти невосстановима, 

наиболее целесообразным вариантом реиннер-

вации резко атрофированной дистальной культи 

локтевого нерва является ее соединение транс­

плантатами с центральным концом срединного 

нерва (см. также раздел 28.3). 

Б И Б Л И О Г Р А Ф И Ч Е С К И Й  С П И С О К 

1. Lee R.E., Obeid F.N., Horst Н.М., Bivins В A. Acute penetrating 

arterial injuries of the forearm. Ligation or repair? // Amcr. 

Surgeon.- 1985.— Vol.  5 1 , №  6 . - P.  3 1 8 - 3 2 4 . 

2. Mozersky D.J., Buckley C.J., Hagood CO. et al. Ultrasonic 

evaluation of the palmar circulation // Amer. J. Surg.— 

1 9 7 3 . - Vol. 126, № 6.— P.  8 1 0 - 8 1 2 . 

3,RobbsJ.V., BakerLW. Peripheral arterial  i n j u r y / / Curr. Probl. 

Surg.-  1 9 8 4 . - Vol.  2 1 , № 4, P.  2 0 - 7 5 . 

28.7.  Р Е П Л А Н Т А Ц И О Н Н А Я ХИРУРГИЯ 

П Р Е Д П Л Е Ч Ь Я 

28.7.1. ПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ 

ОТЧЛЕНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ 

Показания к реплантации.  П р и полном 

отчленении крупных сегментов конечностей 

решение об их реплантации принимают с 

учетом следующих наиболее важных факторов: 

1) общее состояние больного; 2) уровень и 

локализация повреждения; 3) длительность 

ишемии тканей; 4) характер травмы; 5) воз­

раст и профессия больного и 6) его желание 

и психологическая готовность к длительному 

и трудному лечению. 

Реплантацию крупных сегментов считают 

целесообразной прежде всего при отчленении 

предплечья на уровне его нижней и средней 

третей, при удовлетворительном состоянии 

больного, преимущественно у пострадавших 

молодого и среднего возраста (табл. 28.7.1). 

Основной особенностью сохраняющих опе­

раций при неполных и полных отчленениях 

на уровне средней и нижней третей предплечья 

является  м и н и м а л ь н а я опасность развития 

реплантационного токсикоза вследствие малого 

объема  м ы ш ц на этом уровне.  П р и высоких 

отчленениях конечности эта опасность стано­

вится более реальной, в связи с чем важную 

роль играет оценка длительности  и ш е м и и 

тканей с учетом особенностей гипотермии (если 

таковая проводилась) и возможного срока 

восстановления кровообращения. 

По данным  Р . О Д а т и а ш в и л л и (1991), при 

условии правильного хранения отчлененного 

сегмента реплантация конечности на уровне 

средней трети предплечья и дистальнее может 

быть выполнена при общем сроке ишемии 

тканей, не  п р е в ы ш а ю щ е м 24 ч, на уровне 

верхней трети сегмента — менее 20 ч [4]. 

Сохранение конечности считают нецелесо­

образным при ее обширных и множественных 

повреждениях и при отсутствии перспектив на 

получение в будущем активной функции, а 

также у лиц, страдающих психическими забо­

леваниями и  н а р к о м а н и я м и (в том числе 

алкоголизмом). Вероятный результат операции 

всегда сравнивают с возможностями протези­

рования. 

Показания к реваскуляризации.  П р и сохра­

нении сосудистых связей поврежденного сег­

мента с конечностью  в а ж н е й ш и м и критериями, 

определяющими показания к реваскуляризации 

( п о м и м о вышеперечисленных факторов), явля­

ются выраженность нарушений периферическо­

го кровообращения и степень их компенсации 

за счет коллатерального кровотока. 

Подчеркнем, что показания к реплантации 

(реваскуляризации) конечности в верхней трети 

предплечья являются значительно более стро­

гими, так как повреждение  м ы ш ц , как правило, 

происходит в зоне вхождения в них двигатель­

ных ветвей срединного, локтевого и лучевого 

нервов. Это в последующем ставит хирурга 

перед необходимостью проведения пластики 

одной (ладонной) или даже двух (ладонной и 

тыльной)  м ы ш е ч н ы х групп. 

Первая помощь и транспортировка. Вос­

становление и стабилизация жизненно важных 

функций организма больного обычно необхо­

д и м ы при отчленении крупных сегментов 

конечностей, которое, как правило, сопровож­

дается значительной кровопотерей и развитием 

Т а б л и ц а 28.7.1 

Показания и противопоказания к реплантации конечностей 

не уровне предплечья 

Оцениваемый фактор 

Сохраняющая операция 

Оцениваемый фактор 

похазана 

противопоказана 

О б щ е е  с о с т о я ­

ние больного 

Возраст больно­

го 

С р о к и  и ш е м и и 

т к а н е й (с учетом 

охлаждения) 

Х а р а к т е р  п о ­

вреждения 

В о з м о ж н о с т ь 

в о с с т а н о в л е н и я 

функции 

У д о в л е т в о р и ­

т е л ь н о е , стабиль­

ное 

До 45—50 лет 

На 2—3 ч  м е н ь ­

ше предельного 

С небольшой  з о ­

ной  п о в р е ж д е н и я 

тканей (гильотин­

ное, дисковой пи­

лой и др.)

   

Реальная 

Н е с т а б и л ь н о е , 

сердечно-сосудис­

т а я  н е д о с т а т о ч ­

ность, шок 

Более 55 лет 

Превышают до­

пустимые пределы 

Т р а к ц и о н н ы е 

отчленения, мно­

ж е с т в е н н ы е по­

вреждения сегмен­

та, обширное раз­

рушение тканей 

С о м н и т е л ь н а я , 

нереальная 

462 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

шока. Данная задача решается путем ранней 

остановки кровотечения и проведения комп­

лексной противошоковой терапии. Действия 

медперсонала во  м н о г о м определяются сроками 

возможной доставки пострадавшего в реплан-

тационный центр. Если транспортировка займет 

не более 1— ч, то пострадавший может 

быть сразу отправлен в реплантационный центр 

с наложенным на конечность жгутом. При более 

длительных сроках он должен быть эвакуирован 

через промежуточный госпитальный этап, на 

котором необходимо перевязать крупные сосу­

ды и остановить кровотечение из раны.  П р и 

этом  з а ж и м ы и лигатуры следует накладывать 

л и ш ь на  с а м ы й конец сосуда, максимально 

предохраняя его от дополнительных поврежде­

ний. 

Важно  п о м н и т ь , что если наложение тур­

никета в верхней трети предплечья допустимо 

на 1,5—2 ч, то на уровне плеча безопасное 

время  у м е н ь ш а е т с я до 45—60  м и н в связи 

с возможностью  р а з в и т и я пареза лучевого 

нерва. 

Консервация ишемизированных тканей. Ог­

ромную роль в спасении отчлененного (по­

врежденного) сегмента конечности играет его 

охлаждение. Как известно, предельно допусти­

мые сроки сохранения жизнеспособности тка­

ней в условиях комнатной температуры состав­

ляют при ампутациях на уровне запястья и 

нижней трети предплечья около 12—14 ч, а 

для сегментов, включающих крупные  м ы ш е ч ­

ные массивы (начиная с уровня в верхней 

трети предплечья и проксимальнее),— не более 

8 - 9 ч  [ 4 - 6 ] . 

28.7.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ 

Реплантация конечности на уровне пред­

плечья выполняется по общей схеме, а оче­

редность ее основных этапов чаще всего бывает 

следующей. 

Первичная хирургическая обработка ране­

вых поверхностей с маркировкой подкожных 

вен, лучевой и локтевой артерий, крупных 

нервных стволов, включая их кожные ветви. 

В ходе данного этапа операции формируют 

встречные кожно-фасциальные лоскуты на про­

тивоположных краях раны для ее декомпрессии 

при наложении швов. Декомпрессивная фас-

циотомия осуществляется по средней  л и н и и 

предплечья по ладонной и задней поверхностям 

(больше в дистальном направлении — рис. 

28.7.1). 

Остеосинтез.  П р и реплантации и реваску­

ляризации на уровне предплечья укорочение 

костных отломков может быть значительным. 

По данным китайских хирургов, при реплан­

тации верхних конечностей величина укороче­

ния костей колебалась от 3 до 18 см и в 

среднем составила 6,8 см [9]. 

Остеосинтез костей предплечья и плеча 

должен осуществляться просто, быстро и с 

минимальной травматйзацией тканей в области 

перелома. Наиболее часто этому требованию 

отвечает интрамедуллярная фиксация гвоздями. 

Могут быть использованы и другие конструкции. 

Конечный выбор фиксатора определяется харак­

тером и локализацией перелома, а также нали­

чием дополнительных повреждений конечности. 

При сшивании  м ы ш ц предплечья мини­

мальное нарушение питания мышечной ткани 

достигается проведением шовной нити прежде 

всего через прочную сухожильно-апоневроти-

ческую часть  м ы ш ц ы . 

Наложение швов на сосуды (1-й этап). 

Накладывают анастомозы между концами од­

ной из артерий (самой крупной) и головной 

веной с последующим наложением в зоне 

сшитой вены швов на кожу. Восстанавливают 

кровоток в конечности, и останавливают кро­

вотечение. 

Наложение шнов на сухожилия сгибателей 

и разгибателей с иссечением сухожилий по­

верхностных сгибателей пальцев кисти. 

Наложение швов на сосуды (завершающий 

этап). Накладывают  ш в ы на вторую артерию 

и несколько наиболее крупных вен. 

Зашивание и дренирование раны. Развитие 

отека тканей может привести к частичному 

некрозу и даже полному сдавлению подкожных 

вен. Опасность развития этого осложнения 

особенно велика при поперечной по отношению 

к продольной оси конечности плоскости отчле­

нения. В этих случаях на любом сегменте 

целесообразно осуществлять профилактическую 

декомпрессию зоны наложения швов путем 

формирования и встречного перемещения кож­

ных лоскутов (см. рис. 28.7.1) [1, 8]. Необхо­

димость в этом может быть связана и с 

возникающим после укорочения предплечья 

Рис. 28.7.1. Схема формирования встречных кожно-фасци-

альных лоскутов для разгрузки линии швов при реплантации 

конечности на уровне нижней трети предплечья. 
а — линии формирования кожно-фасциальных лоскутов (Л) на этапе 

обработки раневых поверхностей; б — расположение линии кожнш 

швов после закрытия раны; Ф — линия декомпрессивной фасциото-

мии. 

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

463 

несоответствием площади раневой поверхности 

культи и отчлененного сегмента. 

Дренирование раны при реплантации и 

реваскуляризации кисти играет исключительно 

важную роль и требует использования приспо­

соблений для активной аспирации раневого 

содержимого. Однако при обширной травме 

мягких тканей, когда радикальная первичная 

хирургическая обработка раневых поверхностей 

трудноосуществима, этого может оказаться 

недостаточно. 

Значительно ускорить и качественно улуч­

шить процессы первичного очищения раны 

помогает ее послеоперационное постоянное 

орошение. Оно достигается установкой в ране 

силиконовых трубок с отверстиями, через 

которые в постоянном или дискретном режиме 

промывают раневой канал растворами антисеп­

тиков, включающими ферменты (для раство­

рения омертвевших участков тканей) и анти­

биотики. Критериями для прекращения ороше­

ния являются положительная динамика ране­

вого процесса (снижение температуры тела, 

уменьшение отека, исчезновение других при­

знаков воспаления) и прозрачный перфузат в 

отводящей трубке (отсутствие хлопьев фибрина, 

примеси крови). 

28.7.3. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ОПЕРАЦИИ НА 

РАЗНЫХ УРОВНЯХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Проведение сохраняющих операций имеет 

свои особенности в зависимости от уровня 

отчленения. 

Нижняя треть предплечья. Для декомпрес­

сии раны целесообразно иссечь сухожилия 

поверхностных сгибателей пальцев и сшить 

только сухожилия глубоких сгибателей пальцев. 

При сравнительно поздних реплантациях и 

значительных сроках  и ш е м и и отчлененных 

тканей возможен некроз  м ы ш ц кисти с раз­

витием тяжелого отека сегмента. Это может 

стать основанием для декомпрессивной фас-

циотомии основных  м ы ш е ч н ы х футляров на 

кисти. 

Средняя треть предплечья. Для уменьшения 

объема  м ы ш е ч н о й ткани в реплантируемом 

сегменте конечности необходимо иссечь на нем 

участки брюшков  м ы ш ц , сохраняя их сухо-

жильно-апоневротическую часть. Эти участки 

мышц играют роль тканевого балласта по 

следующим причинам: 

— их сократительная способность не восста­

навливается; 

— существует вероятность некроза этих уча­

стков в тех случаях, когда их основные 

источники питания располагались на более 

проксимальном уровне; 

— после восстановления кровообращения в 

конечности развитие микроциркуляторных на­

рушений в  м ы ш е ч н о й ткани будет усиливать 

отрицательное влияние травмы на организм 

больного. 

Апоневротическую часть мышечного брюш­

ка сшивают с соответствующей частью цент­

рального фрагмента  м ы ш ц ы . 

Для декомпрессии раны не только перифе­

рические, но и центральные концы  м ы ш ц 

поверхностных сгибателей пальцев могут быть 

иссечены. 

Верхняя треть предплечья. Для уменьшения 

объема  м ы ш е ч н о й массы на реплантируемом 

сегменте  м ы ш ц ы поверхностные сгибатели 

пальцев можно иссечь.  Д л я создания условий 

последующего выполнения пластики  м ы ш ц 

ладонной группы предплечья центральный ко­

нец срединного нерва может быть выделен из 

окружающих тканей, его  м ы ш е ч н ы е ветви 

маркированы  ш о в н ы м материалом темного 

цвета с последующим перемещением культи 

нерва в центральном направлении. Вынесение 

таким образом культи нервного ствола за 

пределы будущей зоны выраженного фиброза 

тканей создает дополнительные перспективы 

для успешной  м ы ш е ч н о й пластики. 

С другой стороны, отсроченная пластика 

нерва может быть выполнена в более благо­

приятных условиях. 

28.7.4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ 

Чувствительность кожи кисти. Клинический 

опыт свидетельствует о том, что при реплан­

тации конечности наилучшие результаты ре-

иннервации кисти достигаются при наложении 

первичного шва на срединный и локтевой 

нервы. Значительную роль в достижении хо­

роших показателей чувствительности играет 

сшивание крупных кожных нервов, и в част­

ности поверхностной ветви лучевого нерва. 

Отсроченная пластика нервов проводится 

через зону выраженных рубцов, что создает 

условия для блокады регенерирующих аксонов. 

Поэтому при отсроченных операциях важную 

роль в достижении хороших исходов лечения 

играет создание в зоне шва (пластики) нервов 

полноценной биологической среды, способству­

ющей регенерации аксонов. 

Двигательная функция. Результаты восста­

новления двигательной функции реплантиро­

ванного сегмента конечности существенно раз­

личаются в зависимости от уровня отчленения. 

Н а и л у ч ш и м и являются результаты репланта­

ции в нижней и средней третях предплечья. 

Функциональные исходы ухудшаются при близ­

ком расположении уровня отчленения к зоне 

канала запястья, но и в этом случае можно 

получить хорошую функцию. 

Больной К., 34 лет, главный хирург центральной 

районной больницы, был доставлен самолетом 08.05.83 г. 

в факультетскую хирургическую клинику 1-го  Л М И им. 

акад. И.П.Павлова с тяжелым, нанесенным в упор 

464 ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ