ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 117

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 

481 

Рис. 30.2.7. Схема подключения сухожилия длинной ладон­

ной мышцы  ( Д Л М ) к сухожилию длинного разгибателя 

I пальца (СДР). 
1 — сухожилие длинного разгибателя I пальца отсекают в месте 

начала мышечного брюшка и перемещают (стрелка) навстречу 

сухожилию длинной ладонной мышцы (ДЛМ); б — после наложения 

сухожильного анастомоза (объяснение в тексте). 

Последнее отсекают на уровне запястья и 

выделяют вместе с  м ы ш е ч н ы м брюшком как 

можно более проксимально — так, чтобы после 

перемещения  м ы ш ц ы и наложения сухожильного 

шва образовалась прямая линия, направленная 

по ходу I пястной кости.  Ш о в накладывают при 

положении кисти в нейтральной позиции (0°) 

при максимальном натяжении обоих сухожилий. 

Послеоперационный период. Кисть  и м м о б и ­

лизуют в положении тыльного сгибания под 

углом 45° при небольшом (10—15°) сгибании 

основных фаланг II—V пальцев и максималь­

ном разгибании I пальца. Проксимальные 

межфаланговые суставы пальцев и дистальные 

фаланги оставляют свободными. 

Швы удаляют на 10—14-е сутки после 

операции, а гипсовую шину делают съемной; через 

4 нед после вмешательства начинают активные 

движения пальцев и кисти. Огромное значение 

для быстрого переобучения пациента использова­

нию перемещенных  м ы ш ц имеют инструктаж 

хирурга и его участие в первых тренировках до 

тех пор, пока пациент не «почувствует» все

 нужные 

виды движений и не научится их раздельно 

тренировать. Достаточное свободное восстановле­

ние новой функции пересаженных  м ы ш ц отме­

чается через 3—6 мес после вмешательства. 

Показания к другим вариантам пересадки 

сухожилий. При избыточной лучевой девиации 

кисти до операции, что всегда отмечается при 

низких параличах лучевого нерва (с сохранением 

функции плечелучевой мышцы и лучевых разги­

бателей кисти), использование локтевого сгибателя 

кисти нецелесообразно, так как это приводит к еще 

более выраженной лучевой установке кисти. В этом 

случае целесообразнее пересадка сухожилий повер­

хностных сгибателей пальцев по JJBoyes (1960). 

При отсутствии сухожилия длинной ладонной 

мышцы возможны следующие варианты решений: 

1) сухожилие длинного разгибателя I пальца 

может быть подключено к перемещенному 

сухожилию локтевого сгибателя кисти, сшитому 

с сухожилиями общих разгибателей пальцев; при 

этом существенно ухудшается отведение I пальца; 

2) в соединение «локтевой сгибатель кисти — 

общий разгибатель И—V пальцев» могут быть 

включены все сухожилия I пальца (длинный 

разгибатель, короткий разгибатель и сухожилие 

длинной отводящей  м ы ш ц ы ) , но это нарушает 

принцип «одно сухожилие — одна функция» и 

снижает эффективность пересадки; 

3) сухожилие длинного разгибателя пальца 

может быть подключено к сухожилию плече­

лучевой  м ы ш ц ы , которое в этом случае вместе 

с  м ы ш ц е й должно быть мобилизовано из 

окружающих тканей в максимальной степени. 

Отмечено, что при использовании плечелучевой 

м ы ш ц ы период переобучения пациента прохо­

дит со значительно  б о л ь ш и м и трудностями; 

4) для восстановления активного разгибания 

I пальца целесообразно перемещение сухожилий 

поверхностных сгибателей III или IV пальцев. 

Пересадка сухожилий по J.Boyes (1960). 

Разрез № 1 (см. рис. 302.4) расширяют на ладонную 

поверхность предплечья в средней трети, после чего 

выделяют и отсекают сухожилие круглого пронатора 

(как при стандартной операции). Затем сухожилие 

круглого пронатора вшивают в выделенные из 

тканей сухожилия лучевых разгибателей кисти. 

Сухожильный анастомоз накладывают сразу дис­

тальнее мышечно-сухожильного перехода. Сухожи­

лия поверхностных сгибателей II и III пальцев 

обнажают через поперечный разрез в дистальной 

ладонной борозде или через поперечный доступ у 

основания этих пальцев. 

Сухожилия пересекают сразу проксимальнее 

их перекреста и выводят в рану на предплечье. 

После этого в межкостной мембране делают 

отверстие размерами  1 x 2 см сразу над верхним 

краем квадратного пронатора. При этом оберегают 

от повреждений передние и задние межкостные 

сосуды. На тыльной поверхности предплечья 

делают Г-образный разрез. Его поперечная часть 

проходит по линии шиловидных отростков луче­

вой и локтевой костей, в то время как продольная 

часть разреза идет по ходу локтевой кости. 

Отсеченные сухожилия поверхностных сгибателей 

через отверстие в межкостной мембране выводят 

в рану на тыле предплечья. При этом сухожилие 

III пальца проводят по лучевой стороне всех 

сухожилий сгибателей, между ними и длинным 

сгибателем I пальца, а сухожилие IV пальца — по 

локтевой стороне сгибателей. Обращают внимание 

на предотвращение травмы срединного нерва. 

Сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца 

вшивают в сухожилия длинного разгибателя I 

пальца и собственного разгибателя II пальца. 

Сухожилие III пальца соединяют с общим 

разгибателем II—V пальцев. Сухожилие собствен­

ного разгибателя V пальца оставляют интактным, 

а воспринимающие сухожилия не пересекают. 

482 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 30.2.8. Схема сухожильно-мышечной пересадки с ис­

пользованием лучевого сгибателя кисти при невосстанови­

мом повреждении лучевого нерва. 
ОРП — общий разгибатель пальцев; ЛРКк — короткий лучевой 

разгибатель кисти; КПр — круглый пронатор; ЛуСК — лучевой 

сгибатель кисти; СДР — перемещенное сухожилие длинного разгиба­

теля I пальца (объяснение в тексте). 

Через поперечный разрез у основания I пальца 

выделяют и отсекают сухожилие лучевого сгиба­

теля кисти и после его дополнительного выделения 

проводят в дорсальном направлении через ткань 

м ы ш ц короткого разгибателя I пальца и длинной 

отводящей мышцы, где его и фиксируют. 

Пересадка сухожилий с использованием 

лучевого сгибателя кисти. Пересадку сухожилия 

круглого пронатора на короткий разгибатель кисти 

осуществляют так же, как и при стандартном 

подходе (см. выше). Лучевой сгибатель кисти 

выделяют из двух поперечных либо одного 

продольного разреза по ладонной поверхности 

предплечья. Сухожилие отделяют на уровне запя­

стья, выводят в основную рану и мобилизуют 

вместе с мышцей в проксимальном направлении 

так, чтобы после перемещения оно располагалось 

по прямой линии (через лучевую поверхность 

предплечья в направлении центра запястья на 

тыле кисти). Из тыльного доступа длиной 7—8 см 

обнажают сухожилия общего разгибателя пальцев 

и после их пересечения дистальнее мышечно-су­

хожильного перехода сшивают с лучевым сгиба­

телем кисти (рис. 30.2.8). При этом перифери­

ческие концы сухожилий вьщеляют дистальнее 

уровня поддерживающей связки и затем переме­

щают над ней (подкожно) по прямой линии 

навстречу сухожилию лучевого сгибателя кисти. 

Для того чтобы место соединения сухожилий 

было менее деформированным, сухожилие луче­

вого сгибателя кисти сшивают с двумя наиболее 

крупными сухожилиями разгибателей пальцев, а 

оставшиеся два сухожилия соединяют швами с 

первыми на более дистальном уровне. При этом 

лучезапястный и пястно-фаланговые суставы на­

ходятся в нейтральной позиции (0°), а переме­

щенная мышца натянута в максимальной степени. 

30.2.6. ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ 
С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВОВ 

ПЛЕЧА ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ 

Множественные повреждения крупных мно­

гопучковых нервов на уровне плеча наиболее 

часто являются результатом тяжелых механи­

ческих травм и особенно огнестрельных ране­

ний, нанесенных высокоскоростными ранящи­

ми снарядами. В последнем случае при диа-

физарных переломах плечевой кости ранение 

хотя бы одного из крупных нервов сегмента 

является правилом. Нередки случаи нарушения 

функции (в различной степени) всех трех 

основных нервов плеча (лучевого, локтевого и 

срединного). 

В связи с тем, что огнестрельная травма 

всегда приводит к образованию первичных 

дефектов мягких тканей, а также многоосколь-

ч а т ы м переломам плечевой кости, усилия 

хирургов в начальный период лечения постра­

давших направлены прежде всего на хирурги­

ческую обработку раны и достижение ее 

неосложненного заживления. Второй важной 

задачей хирургов-травматологов является обес­

печение условий для сращения перелома. 

В этих условиях, которые осложняются 

борьбой с раневой инфекцией, лечением остео­

миелита, а нередко и тяжелых сопутствующих 

травм, проблема восстановления функции по­

врежденных нервов часто отходит на второй 

план. 

Это является отражением сложившегося в 

нашей стране подхода, согласно которому 

«лечением переломов» и «лечением нервов» 

занимаются разные специалисты: травматологи 

и нейрохирурги соответственно. 

В связи с этим встречается немало паци­

ентов с дефектами плечевой кости и сопут­

ствующими повреждениями нервов, которых 

нейрохирурги направляют к хирургам-травма­

тологам, чтобы после восстановления скелета 

конечности выполнить вмешательство на нер­

вах. Травматологи, в свою очередь, нередко 

откладывают операцию на костях, так как не 

владеют техникой вмешательств на нервах. 

Вполне понятно, что оба этих подхода 

порочны и ведут только к превращению 

пациента в инвалида. 

Современная тактика лечения больных дан­

ной группы основана на понимании того 

важного обстоятельства, что при высоких по­

вреждениях нервов плеча фактор времени 

является крайне важным, так как реиннервация 

периферических отделов конечности происхо­

дит в течение многих месяцев. Вот почему 

задержка в создании условий для регенерации 

поврежденного нерва даже на 3—4 мес может 

существенно ухудшить функциональный про­

гноз. Если же сроки вмешательства на нервных 

стволах сдвигаются на полгода и более, то 

восстановление нервов может утратить смысл. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 

483 

С другой стороны, первичное восстановле­

ние поврежденных нервов в огнестрельной ране 

является, как правило, неоправданным из-за 

трудностей оценки состояния тканей, образую­

щих стенки раны и, в частности, концов 

нервного ствола. Данную операцию значительно 

усложняют наличие дефектов нервов и невоз­

можность осуществить сложную и продолжи­

тельную операцию на раннем этапе лечения 

пациента. 

Напротив, состояние нерва и окружающих 

его тканей легко определяется при выполнении 

операции через 3—4 нед, когда признаки 

воспаления стихают, очаги инфекции локали­

зуются, а общее состояние больного стабили­

зируется. 

Таким образом, основным принципом лечения 

больных с множественными ранениями нервов 

меча является отсроченное, но возможно более 

раннее проведение реконструктивного вмеша­

тельства на поврежденных нервных стволах с 

созданием в ходе операции максимально благо­

приятных условий для регенерации нервных 

волокон. Подчеркнем, что реализация данного 

принципа не должна вступать в противоречие 

с принципами лечения переломов костей. Ведь 

сросшийся перелом при наличии функциональ­

но бесполезной конечности может оцениваться 

в лучшем случае как результат добросовестной 

неосведомленности хирурга в тактике лечения 

подобных больных. 

Следует обратить внимание читателя и на 

объективно более сложные задачи, стоящие 

перед хирургом при лечении последствий 

огнестрельных ранений. Обширное распростра­

нение рубцовых изменений тканей, наличие 

сложных патологических состояний костей 

(ложные суставы, дефекты костей, остеомие­

лит), нарушения функции крупных  м ы ш е ч н ы х 

групп требуют проведения сложных и много­

плановых реконструктивных операций. Их ус­

пех, помимо временного фактора, в не меньшей 

степени зависит от  у м е н и я хирурга обеспечить 

перемещение хорошо кровоснабжаемых тканей 

в создаваемые очаги репаративной регенерации 

(область контакта костных отломков при остео-

синтезе, зона шва или пластики нервов, 

околосуставные пространства и т. д.). 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нер­

вов.—Л.: Медицина,  1 9 8 1 . — 3 0 2 с. 

l.BoyesJ.H. Tendon transfer for radial nerve palsy // Bull. Hosp. 

Joint  D i s . -  I 9 6 0 . - Vol.  2 1 , № 1.— P.  9 7 - 1 0 5 . 

3.BrandP.W. Tendon transfer in the forearm // Hand Surgery.— 

2-nd Ed. / Ed. by E.E.Flynn — Baltimore: Williams & Wilkins, 

1975. 

4. Green D.P. Radial nerve palsy // Operative hand surgery / Ed. 

by D.P.Green.— New York, Edinburg, London and Melbourne: 

Churchill Livingstone,  1 9 8 2 . - P.  1 0 1 1 - 1 0 2 7 . 

5. Starr C.L Army experiences with tendon transference  / / J . 

Bone Jt.  S u r g . -  1 9 2 2 . - Vol. 4, №  1 . - P.  3 - 2 1 . 

3 0 . 3 .  Д Е Ф Е К Т Ы И  П О В Р Е Ж Д Е Н И Я 

М Ы Ш Ц ПЛЕЧА 

Наиболее частой проблемой, связанной с 

м ы ш ц а м и плеча, является нарушение функции 

сгибателей предплечья при невосстановимых 

повреждениях мышечно-кожного нерва, а также 

прямой травме тканей передней поверхности 

сегмента. Отсутствие активного сгибания в 

локтевом суставе значительно нарушает функ­

цию верхней конечности и является показанием 

к оперативному лечению. 

В настоящее время известны следующие 

методы восстановления активного сгибания в 

локтевом суставе: 

1) транспозиция места прикрепления сухо­

жилий ладонной группы  м ы ш ц предплечья на 

нижнюю треть плеча (по A.Steindler); 

2) транспозиция широчайшей  м ы ш ц ы спи­

ны на переднюю поверхность плеча; 

3) транспозиция сухожилия трехглавой 

м ы ш ц ы плеча на переднюю поверхность; 

4) транспозиция большой и(или) малой 

грудной  м ы ш ц ; 

5) комбинации операций. 

30.3.1. ТРАНСПОЗИЦИЯ МЕСТА ПРИКРЕПЛЕНИЯ 

СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ 

ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА НИЖНЮЮ ТРЕТЬ ПЛЕЧА (ПО 

A.STEINDLER) 

Описана A.Steindler в 1918 г. и в последу­

ющем была усовершенствована L.Mayer и 

W.Green (1954). Данное вмешательство является 

с а м ы м старым методом лечения больных с 

невосстановимыми нарушениями функции пе­

редней группы  м ы ш ц плеча. Смысл его 

заключается в том, что после перемещения 

точки прикрепления  м ы ш ц ладонной группы 

предплечья резко возрастает их способность 

сгибать конечность в локтевом суставе. 

Техника операции. Фигурный разрез по 

ладонной поверхности локтевого сустава делают 

так, чтобы стало возможным обнажение места 

прикрепления  м ы ш ц ладонной группы пред­

плечья к внутреннему надмыщелку плечевой 

кости и локтевого нерва (рис. 30.3.1). Кожно-

жировой лоскут выделяют и отодвигают кнаружи. 

Локтевой нерв выделяют примерно на 5 см 

дистальнее уровня локтевого сгиба с пересече­

нием его ветвей к локтевому суставу, но с 

сохранением двигательных ветвей к  м ы ш ц а м 

предплечья. После этого идентифицируют сре­

динный нерв и его ветви к сгибателям пальцев, 

кисти и к круглому пронатору. 

Сгибатели отсекают от места прикрепления 

вместе с фрагментом внутреннего надмыщелка 

плечевой кости толщиной 0,5—0,7 см, что 

требует использования остеотома. Затем  м ы ­

шечный лоскут выделяют из тканей в дисталь-

484 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 30.3.1. Доступ, используемый для транспозиции места 

прикрепления  м ы ш ц ладонной группы предплечья в прокси­

мальном направлении. 

Рис. 30.3.2. Схема перемещения медиального надмыщелка 

плечевой кости с прикрепляющимися к нему  м ы ш ц а м и ла­

донной группы предплечья на переднюю поверхность плече­

вой кости. 
а — после отсечения внутреннего надмыщелка плечевой кости мышцы 

сгибательной группы отделяются от места прикрепления в дистальном 

направлении (стрелка); б — внутренний надмыщелок плечевой кости 

вшивают чрескостно в углубление на передней поверхности плечевой 

кости. ВН — внутренний надмыщелок плечевой кости; СН — 

срединный нерв; ЛоН — локтевой нерв (объяснение в тексте). 

ном направлении до того момента, когда при 

согнутом до угла в 130° предплечье надмы­

щелок плечевой кости можно фиксировать к 

плечевой кости на 5—7 см выше его прежнего 

уровня. 

После этого плечевой сосудистый пучок 

вместе со срединным нервом отводят латераль­

но и разделяют волокна плечевой  м ы ш ц ы , 

обнажая таким образом переднюю поверхность 

плечевой кости. В последней делают углубление, 

соответствующее  р а з м е р а м перемещаемого 

костного фрагмента. 

После снятия жгута и остановки кровоте­

чения костный фрагмент фиксируют чрескост-

н ы м и  ш в а м и (или винтом) к плечевой кости 

при согнутой в локтевом суставе конечности 

(рис. 30.3.2). 

Рану послойно зашивают, а конечность 

фиксируют в положении сгибания на 4 нед, 

после чего начинают программу реабилитации. 

Переобучение функции  м ы ш ц занимает не­

сколько месяцев, а хороший конечный резуль­

тат предполагает способность пациента активно 

сгибать конечность в локтевом суставе. Воз­

можность поднять даже небольшой вес оцени­

вают как отличный исход данной операции. 

30.3.2. ТРАНСПОЗИЦИЯ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ 

СПИНЫ НА ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ПЛЕЧА 

Для того чтобы широчайшая мышца спины 

выполняла роль сгибателя предплечья наиболее 

эффективно, она после перемещения должна 

иметь достаточную длину, что во многом 

определяет и ее сократительную способность. 

Поэтому основными этапами данной операции 

являются: 

— выделение широчайшей мышцы спины 

и ее транспозиция на переднюю поверхность 

плеча; 

—  ф и к с а ц и я проксимального сухожилия 

широчайшей  м ы ш ц ы спины к клювовидному 

отростку лопатки; 

— фиксация дистальной части мышцы к 

шейке лучевой кости. 

Техника операции. Донорская мышца дол­

жна быть выделена на достаточном расстоянии, 

которое соответствует дистанции между клю­

вовидным отростком лопатки и локтевым 

сгибом + 2...3 см. Это расстояние отмеряют 

от точки прикрепления сухожилия широчайшей 

м ы ш ц ы к плечевой кости, и тем самым 

определяют необходимый уровень ее мобили­

зации и отсечения. В лоскут включают участок 

покрывающей  м ы ш ц у кожи (см. также ч. II, 

раздел 22.2). 

М ы ш ц у выделяют на сосудисто-нервном 

пучке, а ее сухожилие отсекают от места 

прикрепления к плечевой кости. 

Разрез далее переходит через подкрыльцо-

вую ямку на переднюю поверхность плеча и 

распространяется дистально на 5 см ниже 

линии локтевого сгиба. 

Фиксация сухожилия широчайшей мышцы 

к новому, более проксимальному месту при­

крепления является весьма ответственным эта­

пом операции. В связи с тем, что длина 

сухожилия относительно невелика (3—5 см), к 

нему подшивают прочную лавсановую ленту 

шириной 4—5  м м .