ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 122

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА 

501 

4) в связи с продолжительными сроками 

реиннервации денервированных отделов конеч­

ности при травмах седалищного нерва восста­

новительные операции на нем необходимо 

выполнять в максимально ранние сроки; 

5) при значительных дефектах ствола се­

далищного нерва для восстановления его обеих 

поврежденных порций может не хватить ауто-

пластического материала, что ставит хирурга 

перед необходимостью нелегкого выбора; в 

такой ситуации предпочтение может быть 

отдано пластике большеберцовой порции нерва, 

обеспечивающей иннервацию сгибателей стопы 

и чувствительность подошвенной поверхности 

кожи; отвисание стопы может быть в после­

дующем устранено путем операции на сухожи­

лиях; 

6) при пластике седалищного нерва жела­

тельно не допустить образования крупных 

конгломератов невральных трансплантатов; в 

противном случае вследствие недостаточного 

питания расположенных более центрально от­

резков нерва может наступить их некроз; 

предпочтительно расположение невральных 

трансплантатов в 1—2 слоя с их размещением 

в хорошо кровоснабжаемых тканях; последнее 

может быть достигнуто за счет перемещения 

мышечных лоскутов либо (при небольших 

дефектах) путем транспозиции восстановленно­

го с избыточной длиной нерва в интактную 

зону. 

31.2.2. РАНЕНИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА 

Особенности анатомии. Бедренный нерв 

является самой крупной ветвью поясничного 

сплетения, которая распадается на свои конеч­

ные ветви на уровне паховой складки или на 

1—2 см ниже нее.  М ы ш е ч н ы е ветви непосто­

янны по расположению и количеству и обес­

печивают питание четырехглавой и портняжной 

мышц, а также суставной  м ы ш ц ы колена (рис. 

31.25). 

Самой длинной ветвью бедренного нерва 

является подкожный (скрытый) нерв (п. saphe-

nus), который проходит вместе с бедренным 

сосудистым пучком в приводящем (гунтеровом) 

канале и через переднюю стенку последнего 

выходит на поверхность бедра, снабжая кожу 

в зоне внутренней поверхности коленного 

сустава и медиальной поверхности голени. 

На уровне паховой связки бедренный нерв 

и его ветви расположены в ложе m. iliopsoas 

кнаружи от бедренной артерии и отделены от 

нее глубоким листком широкой фасции бедра. 

Далее ветви нерва лежат снаружи от сосуди­

сто-нервного пучка, вступая в  м ы ш ц ы по их 

внутренней поверхности. 

Особенности повреждений и тактика хирур­

га. Повреждения основного ствола нерва про­

исходят  л и ш ь при ранениях на уровне паховой 

Рис. 31.2.5. Расположение и деление бедренного (БН) и 

запирательного  ( З Н ) нервов на бедре (объяснение в тексте). 

связки либо выше нее. Как правило, они 

сочетаются с ранениями бедренного сосудисто­

го пучка, в связи с чем основное внимание 

хирурга уделяется проблеме восстановления 

поврежденных сосудов. 

Позднее, в зависимости от характера трав­

м ы , в некоторых случаях может быть сделана 

попытка сшивания (пластики) бедренного нерва 

или его ветвей.  П р и невосстановимых повреж­

дениях бедренного нерва хирург стоит перед 

необходимостью выполнения реконструктивных 

операций, направленных на восстановление 

активного разгибания конечности в коленном 

суставе. 

Невосстановимые параличи четырехглавой 

мышцы бедра в основном встречаются при 

последствиях полиомиелита.  Д л я активной ста­

билизации коленного сустава осуществляют 

пересадку ряда  м ы ш ц на надколенник, причем 

их выбор зависит от того, в какой степени 

сохранилась функция других  м ы ш ц сегмента. 

Наиболее часто  м ы ш ц ы бедра пересаживают в 

следующих комбинациях: 

— двуглавая  м ы ш ц а бедра + тонкая мышца; 

— двуглавая  м ы ш ц а бедра + портняжная 

мышца; 

— напрягатель широкой фасции бедра + 

+ полусухожильная  м ы ш ц а . 

Важным условием успеха лечения является 

предварительное  у с т р а н е н и е сгибательной 

контрактуры в коленном суставе. 

Техника операции. В ходе операции делают 

три доступа: 

1) наружный (для выделения двуглавой 

м ы ш ц ы бедра или напрягателя широкой фас­

ции); 

2) задневнутренний (для выделения мышц, 

прикрепляющихся к внутреннему мыщелку 

бедренной кости); 

502 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 31.2.6. Схема фиксации сухожилий сгибателей голени к 

надколеннику (объяснение в тексте). 

3) передневнутрешшй для обнажения над­

коленника и прикрепляющихся к нему сухо­

жилий. 

Выбранные для перемещения  м ы ш ц ы вы­

деляют в проксимальном направлении на 

максимальную длину с сохранением основных 

источников их кровоснабжения и иннервации 

так, чтобы после транспозиции длинная ось 

м ы ш ц ы была направлена по  п р я м о й  л и н и и к 

новому месту прикрепления. 

Сухожилия перемещенных  м ы ш ц фиксиру­

ют к сухожилию надколенника либо к надко­

леннику. В последнем случае для обеспечения 

более прочной  ф и к с а ц и и целесообразно удли­

нить сухожилия с  п о м о щ ь ю сухожильных 

трансплантатов, участка широкой фасции бедра 

либо прочной лавсановой ленты. Это позволяет 

выполнить максимально прочную чрескостную 

фиксацию сухожилий перемещенных  м ы ш ц к 

надколеннику (рис. 31.2.6). 

Важным условием проведения операции 

является создание нормального для перемещен­

ной  м ы ш ц ы натяжения, что обеспечивает в 

будущем ее максимальную силу. 

После операции конечность фиксируют в 

положении разгибания на 4—5 нед. Однако уже 

с 5—6-го дня начинают  р и т м и ч н ы е изометри­

ческие сокращения  м ы ш ц бедра. После снятия 

гипсовой повязки пациент начинает ходить с 

помощью палки, постепенно увеличивая на­

грузку на конечность. 

31.2.3. РАНЕНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА 

Особенности анатомии и повреждений. Вет­

ви запирательного нерва появляются на бедре 

на выходе из запирательного канала и распо­

лагаются под гребешковой мышцей (см. рис. 

31.2.5). Кнутри и кзади от нерва расположен 

запирательный сосудистый пучок. Здесь нерв 

делится на переднюю и заднюю ветви, которые 

огибают короткую отводящую мышцу соответ­

ственно спереди и сзади. 

Запирательный нерв снабжает приводящие 

м ы ш ц ы , а также тонкую, запирательную и 

гребешковую. 

Ранение двигательных ветвей запирательно­

го нерва может привести к нарушению функции 

приводящих  м ы ш ц бедра, хотя на практике 

такие случаи крайне редки. 

3 1 . 3 .  Д Е Ф Е К Т Ы  М Ы Ш Ц БЕДРА 

В связи со значительным объемом мышц 

бедра их  з н а ч и м ы е для функции дефекты 

наблюдаются весьма редко, в основном при 

огнестрельных ранениях высокоскоростными 

р а н я щ и м и снарядами и, в частности, крупными 

осколками взрывных устройств. 

Как правило, хирурги встречаются с час­

т и ч н ы м и дефектами четырехглавой мышцы 

бедра, основными проявлениями которых яв­

ляются (схема 31.3.1): 

— ослабление функции разгибания в колен­

ном суставе; 

— образование дополнительной точки фик­

сации сохранившегося массива мышцы по 

краям дефекта; 

— наличие контурного дефекта тканей и 

обширных рубцов. 

В зависимости от конкретной ситуации 

любое из этих клинических проявлений может 

играть ведущую роль и определять показания 

к операции. 

Схема 31.3.1. Основные клинические проявления частичных 

дефектов четырехглавой  м ы ш ц ы бедра и выбор метода  л е ­

чения. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА 

503 

31.3.1. НАРУШЕНИЕ АКТИВНОГО РАЗГИБАНИЯ 

В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ 

Транспозиция мышц задней группы бедра 

для улучшения активного разгибания голени 

показана: 

— при сохранении менее двух третей четы­

рехглавой  м ы ш ц ы и значительном ослаблении 

ее сохранившейся части; 

— при наличии противопоказаний к более 

сложным операциям. 

В зависимости от того, какая (латеральная 

или медиальная) головка четырехглавой  м ы ш ­

цы сохранена, хирург выбирает сторону пере­

садки и соответствующую  м ы ш ц у (см. также 

раздел 31.2.2). Важной частью операции явля­

ется отделение  м ы ш ц ы от рубцов, что может 

само по себе потребовать пересадки хорошо 

кровоснабжаемых тканей. 

Свободная пересадка широчайшей мышцы 

спины. Данная операция, направленная на 

восстановление активного сокращения переса­

женной  м ы ш ц ы , может быть произведена при 

сохранении более половины объема четырех­

главой  м ы ш ц ы в случае расположения дефекта 

в верхней трети бедра, когда большая часть 

четырехглавой  м ы ш ц ы сохраняет свою функ­

цию 

Двигательный нерв  м ы ш ц ы подключают к 

одной из ветвей бедренного нерва на уровне 

паховой связки или несколько ниже. 

Автор имеет опыт выполнения одной подобной 

операции у больного с  о б ш и р н ы м огнестрельным дефек­

том преимущественно наружной и интермедиарной голо­

вок  ч е т ы р е х г л а в о й  м ы ш ц ы  п р и  п о с л е д с т в и я х 

огнестрельного ранения. За счет сохранившейся части 

мышцы пациент был способен разогнуть ногу в коленном 

суставе до угла 165 . 

Взятая на всю свою длину (как монолоскут), 

широчайшая  м ы ш ц а спины была фиксирована в области 

передней верхней подвздошной ости, а ее дистальная 

часть с вшитыми в нее лавсановыми лентами была 

соединена с сухожильным растяжением четырехглавой 

мышцы и дистальной порцией ее наружной головки. 

Активные сокращения  м ы ш ц ы появились через 3 мес 

после операции и в течение 6 мес усилились до такой 

степени, что походка пациента значительно улучшилась. 

В определенной степени это было и результатом 

одновременно проведенного невролиза двигательных вет­

вей бедренного нерва, идущих к прямой  м ы ш ц е и к 

сохранившейся части интермедиарной головки. Через  I

1

/ г 

года после операции пациент был способен к длительной 

ходьбе без помощи палки при полном активном разги­

бании в коленном суставе. 

31.3.2. СОЗДАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ТОЧКИ 

ФИКСАЦИИ МЫШЦЫ 

Само по себе создание дополнительной 

точки фиксации  м ы ш ц ы может играть ключе­

вую роль в развитии функциональной недоста­

точности четырехглавой  м ы ш ц ы бедра, особен­

но при переломах бедренной кости, когда зона 

гематомы (а следовательно, и рубцовых сра­

щений) относительно велика. Наиболее замет­

ную роль образование дополнительной точки 

фиксации  м ы ш ц ы играет при локализации 

повреждения в нижней и средней третях бедра. 

В этом случае, несмотря на сокращение 

м ы ш ц ы , ее перемещение в проксимальном и 

дистальном направлениях резко ограничено, 

что проявляется развитием комбинированных, 

преимущественно разгибательных контрактур 

коленного сустава (см. также раздел 31.5). 

П р и ограниченных по величине дефектах 

четырехглавой  м ы ш ц ы бедра, особенно распо­

ложенных в средней и дистальной третях 

сегмента, фиксация сохранившихся головок 

м ы ш ц ы рубцами может играть важную роль. 

Учет этого обстоятельства может стать 

основанием не только для распространенного 

миолиза, но (при выраженных рубцовых из­

менениях тканей) и для пересадки в эту зону 

хорошо кровоснабжаемых тканей. Для этого 

могут быть использованы следующие комплек­

сы тканей: 

— островковые кожно-жировые (-фасциаль-

ные) лоскуты с латеральной поверхности бедра, 

выделенные на ветвях перегородочно-кожных 

артерий; 

— островковый кожно-фасциальный «сафе-

нус»-лоскут; 

— свободные лоскуты. 

Вполне понятно, что мобилизация  м ы ш ц 

должна сочетаться с оценкой их способности к 

удлинению при сгибании конечности в коленном 

суставе. В некоторых случаях вторичное сокра­

щение брюшка  м ы ш ц ы может потребовать 

удлинения сухожильного растяжения. 

В послеоперационном периоде проводят 

комплексное восстановительное лечение, осо­

бенности которого определяются содержанием 

операции и состоянием конечности. 

31.3.3. КОНТУРНЫЙ ДЕФЕКТ БЕДРА 

Контурный дефект бедра может быть выражен 

сам по себе и являться основным показанием 

к операции даже при полном разгибании в 

коленном суставе. Показания к косметической 

операции чаще возникают при расположении 

дефекта (рубцовых изменений) тканей в нижней 

и средней третях бедра у женщин. 

Если это целесообразно, то может быть 

выполнена контурная пластика с пересадкой 

кожно-мышечного или кожно-фасциального ло­

скутов. 

В одном из своих наблюдений автор выполнил 

свободную пересадку кожно-жирового лоскута из нижнего 

сектора живота с фрагментом прямой  м ы ш ц ы в дистально 

расположенный дефект внутренней головки четырехглавой 

м ы ш ц ы бедра при его сочетании с обширными Рубцовыми 

изменениями тканей на внутренней поверхности коленного 

сустава. Одномоментно была осуществлена пластика 

передней брюшной стенки по поводу ее птоза. После 

операции по истончению лоскута был получен отличный 

косметический эффект от обеих операций. 

504 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

31.4.  Д Е Ф Е К Т Ы  Б Е Д Р Е Н Н О Й КОСТИ 

Дефекты бедренной кости отличаются край­

ним разнообразием и чаще всего возникают 

вследствие тяжелых механических травм, резек­

ции бедренной кости при опухолях или остео­

миелите (схема 31.4.1). Весьма часто встречаются 

больные с врожденным укорочением бедренной 

кости; прогноз у них более благоприятен. 

31.4.1. ДЕФЕКТЫ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ КОСТЕЙ 

Дефекты головки и шейки бедренной кости. 

Наиболее часто дефекты проксимального конца 

бедренной кости возникают вследствие меди­

альных переломов шейки бедренной кости с 

последующим асептическим некрозом головки. 

При безуспешном лечении подобных переломов 

или при его бесперспективности широко ис­

пользуют метод эндопротезирования тазобед­

ренного сустава однополюсным либо двухпо­

люсным протезом. По сути, метод эндопроте­

зирования суставов (полусуставов) пришел на 

смену «биологическому эндопротезированию», 

предусматривающему пересадку суставных кон­

цов костей, взятых от трупов. 

Эндопротезирование суставов требует созда­

ния специальных (сверхстерильных) условий 

работы в операционной, специального обору­

дования и подготовки хирурга. 

Однополюсное протезирование (замена голо­

вки и шейки бедренной кости) является  м и н и ­

мальным по травматичности вмешательством, 

которое позволяет в течение нескольких дней 

поставить пациента на ноги и в короткий срок 

восстановить опору на поврежденную конечность. 

В то же время эта опороспособность довольно 

ограниченна, поэтому данный вариант замены 

полусустава используют только у пожилых боль­

ных, лечение которых требует их ранней акти­

визации по жизненным показаниям. 

Более сложным, но и более эффективным 

является двухполюсное протезирование тазобед­

ренного сустава, техника которого в настоящее 

время достаточно отработана, а типы эвдопротезов-

разнообразны. Альтернативой данному подходу 

является артродезирование тазобедренного сустава, 

которое существенно ограничивает функциональ­

ные возможности нижней конечности и нарушает 

походку. По сути, для некоторых групп больных 

данная операция постепенно переходит в разряд 

устаревших методов лечения, хотя в некоторых 

ситуациях замыкание сустава является единствен­

н ы м выходом (например, после удаления эндоп-

ротеза в связи с нагноением раны). 

Возможны  у д л и н я ю щ и е варианты артродеза 

с использованием как костной аутопластики, 

так и метода Илизарова. Однако в проксималь­

ном отделе конечности использование этих 

методов представляет большие сложности. 

Дефекты мыщелков бедра. При дефекте 

мыщелков бедренной кости возможности для 

эндопротезирования коленного сустава также 

существуют, хотя условием его проведения 

является удовлетворительное состояние мягких 

тканей и кожи на уровне поражения. Артроде­

зирование коленного сустава способно создать 

оиороспособную конечность, несмотря на за­

метные ограничения функции ходьбы. 

Однако при тотальных дефектах дистального 

конца бедренной кости хирург, как правило, 

вьигужден выбирать между: 1) выполнением 

ампутации с последующим протезированием и 

2) созданием синостоза между бедренной и 

большеберцовой костями с укорочением конечно­

сти. Последняя операция может быть выполнена 

в сочетании с костной пластикой на уровне дефекта 

суставных концов костей с использованием как 

кровоснабжаемых, так и некровоснабжаемых кор­

тикальных костных аутотрансплантатов (малобер­

цовая кость) [5]. Анкилозирование на уровне 

коленного сустава может сочетаться и с удлине­

нием одной из костей по методу Илизарова. 

Схема 31.4.1. Основные локализации дефектов бедренной 
кости и способы лечения. 

••••-» —  в о з м о ж н ы е сочетания методов.