ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 124

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА 

509 

Рис. 31.4.4. Схема этапов (а, б) удлинения проксимального 

отдела бедренной кости. 

О — уровень остеотомии проксимального отломка бедренной кости; 

стрелка — направление перемещения промежуточного фрагмента 

(объяснение в тексте). 

коленного сустава, так как именно в нижней 

трети сегмента  м ы ш ц ы и их сухожилия имеют 

наибольшую амплитуду перемещений. Макси­

мально благоприятные функциональные ре­

зультаты достигаются при удлинении бедрен­

ной кости в ее верхней трети. 

Техника операции.  Ч р е з н а д к о с т н и ч н у ю не­

полную остеотомию (кортикотомию) осущест­

вляют узким долотом на уровне верхней трети 

бедренной кости примерно на 5—6 см ниже 

уровня малого вертела (рис. 31.4.4, а). 

Проксимальный отломок фиксируют двумя 

парами перекрещивающихся спиц, которые 

фиксируют в дугах. На дистальный отломок 

накладывают два и на промежуточный костный 

фрагмент — одно кольцо. Кольца и дуги аппа­

рата фиксируют между собой с учетом того, 

что при удлинении бедренной кости в верхней 

трети под действием тяги приводящих бедро 

мышц может произойти деформация костного 

регенерата под углом, открытым медиально. 

Поэтому кольца и дуги фиксируют на уровне 

остеотомии между собой с  п о м о щ ь ю шарнира 

под углом (5—10°), открытым кнаружи.  П о ­

след ющее образование и перестройка костного 

регенерата, наряду со сращением костных 

отломков в зоне дефекта, приводят к восста­

новлению анатомической непрерывности и 

длины бедренной кости. 

Результаты операций. В связи с влиянием 

на бедренную кость значительных деформиру­

ющих сил наилучшие результаты удлинения 

бедренной кости достигаются при величине 

дефекта, не превышающей 8—10 см. При более 

значительных дефектах сроки созревания кост­

ного регенерата значительно увеличиваются, а 

развитие осложнений (нагноение мягких тканей 

в местах прохождения спиц, развитие контрак­

туры коленного сустава, деформация костного 

регенерата) может потребовать в будущем 

дополнительного хирургического лечения. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. De Boer Н.Н., Wood М.В., Hermans J. Reconstruction of large 

skeletal defects by vascularized fibular transfer // Int. 

Orthop.— 1990.—Vol. 14.— P. 121—128. 

2. Jones N.F.. Swartz W.M., Mears D.C. et at  T h e .double barrel, 

free vascularized fibular bone graft // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 8 8 . - Vol.  8 1 , №  3 , -  P .  3 7 8 - 3 8 5 . 

3. Jupiter J.B., Bour C.J., May J.W.  T h e reconstruction of defects 

in the femoral shaft with vascularized transfers of fibular bone 

/ /  J . Bone Jt.  S u r g . -  1 9 8 7 . - Vol. 69, №  3 . -  P .  3 6 5 - 3 7 4 . 

4. Wood M.B. Femoral reconstruction by vascularized bone 

transfer // Microsurgery.— 1990.—Vol. 11, № 1.—P. 74— 

79. 

5. Yadav S.S. Dual-fibular grafting for massive bone gaps in the 

lower extremity // J. Bone Jt. Surg.— 1990.—Vol. 72A, 

№  4 . - P.  4 8 6 - 4 9 4 . 

3 1 . 5 .  С Г И Б А Т Е Л Ь Н О - Р А З Г И Б А Т Е Л Ь Н Ы Е 

КОНТРАКТУРЫ  К О Л Е Н Н О Г О СУСТАВА 

КАК  С Л Е Д С Т В И Е  П Е Р Е Л О М О В 

Б Е Д Р Е Н Н О Й КОСТИ 

31.5.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 

Стойкие нарушения функции коленного 

сустава могут быть следствием трех основных 

клинических ситуаций: 1) сращения переломов 

бедренной кости; 2) дефектов бедренной кости 

и 3) лечения больных с переломами, ослож­

ненными гнойной инфекцией (схема 31.5.1). 

У пациентов каждой из этих групп имеются 

патоморфологические особенности. Различна и 

тактика их лечения. 

Основными причинами развития контрак­

тур коленного сустава у больных с переломами 

бедренной кости являются: 

— дегенеративно-дистрофические и рубцо-

вые изменения капсулы коленного сустава при 

длительном обездвиживании конечности; 

— рубцово-спаечные процессы в области 

заворотов коленного сустава (особенно верхне­

го), развивающиеся при околосуставных трав­

мах; 

— фиброзное перерождение головок четы­

рехглавой  м ы ш ц ы бедра с возникновением 

дополнительной точки фиксации; 

— утрата нормальной растяжимости четы­

рехглавой  м ы ш ц ы бедра при длительной  и м ­

мобилизации конечности. 

В связи с тем, что практически всегда 

нижняя конечность иммобилизуется в положе­

нии разгибания в коленном суставе, комбини­

рованные контрактуры коленного сустава носят 

преимущественно разгибательный характер. 

Дегенеративно-дистрофические изменения 

капсулы сустава при длительной иммобилиза­

ции. В связи с длительными сроками сращения 

отломков бедренной кости (А—6 мес и более в 

зависимости от характера перелома) наилучшие 

результаты лечения больных достигаются при 

использовании внутреннего стабильного остео­

синтеза костных отломков, важнейшим преиму-

510 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

ществом которого является возможность раннего 

начала функционирования коленного сустава. 

В ином случае продолжительное обездви­

живание коленного сустава неизбежно сопро­

вождается развитием дегенеративно-дистрофи­

ческих изменений капсулы коленного сустава 

с потерей ее эластичности. 

Рубцовые изменения тканей в области 

верхнего заворота коленного сустава. При 

расположении перелома в нижней трети бедрен­

ной кости рубцовые изменения тканей могут 

распространяться на область верхнего заворота 

коленного сустава. И даже при переломах в 

средней трети сегмента обширная гематома 

может спускаться в дистальном направлении до 

этого уровня. К тому же сопутствующие травмы 

коленного сустава с повреждением связочного 

аппарата и менисков, а также переломами 

мыщелков бедра и надколенника вообще нередки 

при переломах бедренной кости. Все это приводит 

к прямому рубцеванию поврежденных элементов 

коленного сустава, что в сочетании с продолжи­

тельной иммобилизацией может привести к 

развитию артрогенной контрактуры. 

Рубцовые изменения мышц в области 

перелома и их фиксация рубцами к бедренной 

кости. Как известно, четырехглавая мышца бедра 

имеет значительную амплитуду перемещений, 

которые при сгибании конечности в коленном 

суставе до угла 90°составляют 7—10 см. Неиз­

бежное развитие обширных рубцов в зоне перелома 

довольно быстро приводит к прочной фиксации 

мышцы к бедренной кости. Это особенно касается 

широкой промежуточной мышцы, которая начи­

нается от передней поверхности бедренной кости 

на протяжении ее средней и верхней третей. 

Рубцовые процессы усиливаются при не­

посредственной травматизации  м ы ш ц бедра 

концами костных отломков, а также при 

Схема 31.5.1. Основные причины развития контрактур ко­

ленного сустава при переломах бедренной кости. 

п р я м о м воздействии травмирующей силы на 

область перелома. Наконец, внутренний остео-

синтез костных отломков сопровождается до­

полнительной травмой тканей и даже при 

использовании аппаратов внешней фиксации 

проведенные через  м ы ш ц ы спицы блокируют 

их перемещения. 

Все вместе это проявляется потерей спо­

собности  м ы ш ц ы перемещаться по отношению 

к бедренной кости. 

Описанные выше процессы существенно 

усиливаются при развитии нагноения раны 

(при открытых и особенно огнестрельных 

переломах) с развитием остеомиелита. Поэтому 

у пациентов данной группы комбинированная 

контрактура коленного сустава встречается 

практически в 100% случаев. 

Утрата нормальной растяжимости четырех­

главой мышцы бедра.  П р и длительной иммо­

билизации конечности в положении разгибания 

головки четырехглавой  м ы ш ц ы постепенно 

снижают способность увеличивать свою длину 

при сгибании в коленном суставе. Это особенно 

касается прямой  м ы ш ц ы бедра, которая начи­

нается от тазовых костей и имеет наибольшую 

длину, а следовательно, и сократимость. 

31.5.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СТОЙКИМИ 

КОНТРАКТУРАМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА 

Лечение больных с  т я ж е л ы м и контрактура­

ми коленного сустава может существенно 

различаться в разных группах больных: 

1) с последствиями диафизарных перело­

мов бедренной кости; 

2) с  д и а ф и з а р н ы м и переломами и сопут­

ствующими им переломами мыщелков бедрен­

ной кости или надколенника; 

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА 

511 

3) с последствиями перелома бедренной 

кости, осложненного остеомиелитом [1]. 

Контрактуры коленного сустава после диа-

физарных переломов бедренной кости. Основ­

ной задачей в лечении пациентов данной 

группы является восстановление способности к 

свободному перемещению четырехглавой  м ы ш ­

цы бедра и нормальной растяжимости ее 

головок, что обеспечивает полный объем сги­

бания и разгибания в коленном суставе. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Операцию начи­

нают из линейного продольного доступа по 

передней поверхности бедра сразу выше над­

коленника. 

После мобилизации и сдвигания кожно-

фасциальных лоскутов в стороны обнажается 

передняя поверхность четырехглавой  м ы ш ц ы . 

В связи с тем, что наибольшую длину имеет 

расположенная поверхностно прямая  м ы ш ц а 

бедра, хирург проводит ее мобилизацию, отде­

ляя от нее (острым путем) сухожильное 

растяжение медиальной и латеральной широких 

мышц (рис. 31.5.1, а). 

При необходимости  м ы ш ц у выделяют более 

проксимально. Затем, отодвинув с сторону 

сухожилие этой  м ы ш ц ы , хирург разделяет 

рубцовые спайки, соединяющие с поверхностью 

бедренной кости медиальную и латеральную 

широкие  м ы ш ц ы . 

Ввиду того, что основные рубцовые  и з м е ­

нения тканей происходят в промежуточной 

широкой  м ы ш ц е и что восстановить ее нор­

мальную сократимость невозможно, рубцово-

измененные ткани иссекают или пересекают 

мышцу вблизи места ее перехода в сухожилие. 

При этом плоскость рассечения  м ы ш ц ы про­

ходит в кососагиттальном направлении (рис. 

31.5.2). 

Вторым элементом данной операции явля­

ется разделение сращений между латеральной 

и медиальной головками  м ы ш ц ы с одной 

стороны и бедренной костью — с другой. 

При нормальном состоянии скользящих 

элементов коленного сустава это позволяет 

восстановить мобильность всей четырехглавой 

мышцы. 

Эффективность выполняемой операции оце­

нивают по степени восстановления объема 

пассивных движений в коленном суставе. 

В некоторых случаях в связи со вторичным 

укорочением латеральной и медиальной  ш и р о ­

ких  м ы ш ц бедра полное сгибание в коленном 

суставе восстанавливается  л и ш ь при сшивании 

их сухожилий с сухожилием прямой  м ы ш ц ы 

на более проксимальном уровне (рис. 31.5.3). 

При выраженных рубцовых изменениях 

тканей в области верхнего запорота коленного 

сустава ткани в этой зоне дополнительно 

иссекают. 

Подчеркнем, что полное пересечение сухо­

жилия четырехглавой  м ы ш ц ы бедра и его 

сшивание с удлинением дают плохие резуль-

Рис. 31.5.1. Этапы мобилизации четырехглавой  м ы ш ц ы бед­

ра. 
а — выделение сухожилия прямой мышцы; б — шов сухожилия 

прямой мышцы с сухожилиями латеральной и медиальной широких 

мышц. 

Рис. 31.5.2. Уровень пересечения промежуточной широкой 

м ы ш ц ы бедра (стрелка) по В.И.Карпцову (1988) (объясне­

ние в тексте). 

Рис. 31.5.3. Перемещение сухожильного растяжения лате­

ральной широкой  м ы ш ц ы бедра (М) на более проксималь­

ный уровень (по В.И.Карпцову, 1988). 

таты из-за того, что полное активное разгибание 

в коленном суставе не восстанавливается. 

По показаниям (выраженные рубцовые из­

менения тканей) операция может быть закон­

чена наложением аппарата внешней фиксации 

с шарниром, расположенным на уровне колен­

ного сустава. Это позволяет обеспечить мед­

ленное и поэтому менее болезненное сгибание 

в суставе в послеоперационном периоде. 

П о с л е о п е р а ц и о н н о е  л е ч е н и е . Дви­

жения в коленном суставе начинают на 6—7-й 

день после операции, а изометрические сокра­

щения четырехглавой  м ы ш ц ы —с 3—4-го дня. 

Аппарат снимают после достижения значитель­

ного объема активных движений при снятых 

штангах аппарата. 

После снятия последнего лечение дополня­

ют комплексом физиотерапевтических проце­

дур. 

Контрактуры коленного сустава при соче­

тании диафизарного перелома с внутрисустав-

512 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКЖЙ 

ными переломами мыщелков бедра и надко­

ленника. В связи с тем, что у пациентов данной 

группы значительную роль играет около- и 

внутрисуставное образование рубцов, описанные 

выше оперативные  п р и е м ы сочетают с внут­

рисуставным вмешательством. В зависимости 

от преимущественного расположения рубцовых 

изменений тканей используют внутренний или 

наружный парапателлярный доступ. Рубцовые 

спайки между суставными поверхностями раз­

деляют, мобилизуя (или иссекая) завороты 

сустава. Эффективность операции оценивают 

по степени восстановления движений в колен­

ном суставе. 

У этих пациентов, в отличие от больных 

предыдущей группы, прогноз для восстановле­

ния функции значительно менее благоприятен, 

а развитие деформирующего гонартроза прак­

тически неизбежно. 

Контрактуры коленного сустава при соче­

тании переломов бедра с остеомиелитом. Зна­

чительное распространение и сложная топогра­

фия рубцовых  и з м е н е н и й тканей у больных с 

остеомиелитом бедренной кости определяют 

особую сложность их лечения. В данной 

ситуации операция по мобилизации элементов 

четырехглавой  м ы ш ц ы бедра должна быть 

дополнена вмешательством, направленным на 

устранение нагноительного процесса. Это вклю­

чает не только радикальное иссечение пора­

женных тканей, но и пломбировку образовав­

шейся полости хорошо кровоснабжаемыми 

тканями. 

П р и распространенных рубцовых измене­

ниях тканей в нижней трети бедра, и в 

частности в области сухожильного растяжения 

четырехглавой  м ы ш ц ы , мобилизация сухожи­

лия часто не приводит к восстановлению 

скольжения  м ы ш ц ы из-за быстрого повторного 

рубцевания. Это явилось основанием для ис­

пользования хирургами временно имплантиру­

емой под сухожильное растяжение изолирую­

щей силоксановой пленки, края которой вы­

ступают в рану. Пленку удаляют на 7—10-е 

сутки после операции, и сразу начинают 

движения в коленном суставе [1].  Д а н н ы й 

подход имеет серьезные недостатки, к которым 

прежде всего относится опасность развития 

нагноения, связанного с введением в рану 

инородного материала, контактирующего с 

внешней средой. С другой стороны, эффект от 

применения пленки вряд ли может быть 

заметным из-за того, что фибропластический 

период образования рубца (со 2-й недели после 

операции до конца 3-го месяца) проходит в 

неблагоприятных условиях уже после ее уда­

ления. 

Альтернативой этому может быть пересадка 

в область верхнего заворота коленного сустава 

хорошо кровоснабжаемого жирового лоскута, 

который может стать постоянной и надежной 

биологической прокладкой между сухожилием 

четырехглавой  м ы ш ц ы и поверхностью бедрен­

ной кости. В качестве комплекса тканей могут 

быть использованы жировые лоскуты с наруж­

ной поверхности бедра, базирующиеся на 3-й 

или 4-й перфорирующих артериях, располо­

женных в латеральной межмышечной перего­

родке (см. также ч. II, раздел 24.7.2). Точки 

выхода этих сосудов могут быть определены с 

п о м о щ ь ю допплеровского флоуметра, и они 

являются точками ротации лоскутов, длинные 

оси которых направлены проксимально. После 

выделения комплекса тканей он может быть 

перемещен под сухожильное растяжение четы­

рехглавой  м ы ш ц ы бедра. 

В некоторых случаях можно использовать 

и сложные свободные поликомплексы тканей, 

с  п о м о щ ь ю которых, с одной стороны, могут 

быть замещены сложные по форме остеомие-

литические полости, а с другой — создана 

благоприятная окружающая среда для скользя­

щих структур сегмента. 

3 1 . 6 .  А М П У Т А Ц И Я И РЕПЛАНТАЦИЯ 

К О Н Е Ч Н О С Т Е Й НА  У Р О В Н Е БЕДРА 

31.6.1. РЕПЛАНТАЦИЯ (РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ) 

КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ БЕДРА 

Полное и неполное отчленение нижней 

конечности на уровне бедра встречается редко, 

всегда сопровождается массивной кровопотерей, 

шоком и часто —  о б ш и р н ы м повреждением 

мягких тканей сегмента и бедренной кости. 

Кроме того, наличие на нижней конечности 

значительных  м ы ш е ч н ы х массивов делает раз­

витие реплантационного токсикоза (при ре­

плантации отчлененного сегмента) смертельно 

опасным осложнением, возникновение которого 

возможно даже при относительно кратковре­

менной  и ш е м и и отчлененных тканей. Наконец, 

даже в случае приживления реплантированной 

конечности ее функция может оказаться недо­

статочной для нормальной ходьбы, а результаты 

протезирования на этом уровне — более благо­

приятными. 

Все это приводит к тому, что реплантация 

конечностей на уровне бедренной кости осу­

ществляется в виде исключения, а большинство 

хирургов считают эту операцию противопока­

занной. Тем не менее опыт китайских хирургов 

свидетельствует о возможности успеха подо­

бных вмешательств [1]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Карпцов В.И. Комплексное восстановительное лечение 

стойких контрактур коленного сустава после переломи 

костей: Дис. ... д-ра мед. наук.—Д., 1988.—307 с. 

2. Thompson T.S. Quadricepsplasty to improve knee joint function 

I I I . Bone Jt.  S u r g . -  1 9 8 1 . - Vol. 26-A, №  2 . - P. 3 66-379.