ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 126

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА 

517 

В ходе этого периода отчлененная конеч­

ность должна храниться в условиях охлаждения 

до температуры 2...4°С. Это значительно уд­

линяет сроки возможной реваскуляризации 

тканей без опасных для пациента последствий. 

Во-вторых, при пересадке дистальной части 

голени из трансплантата целесообразно удалить 

основную часть  м ы ш ц .  Д л я этого из наружного 

доступа может быть удалена малоберцовая кость 

(фибулэктомия), после чего хирург может 

проникнуть во все основные костно-мышечные 

футляры сегмента. 

Удаление  м ы ш ц сопровождается коагуля­

цией повреждаемых сосудов с перевязкой 

наиболее крупных из них. Глубокий слой  м ы ш ц 

заднего ложа, на которых расположен задний 

большеберцовый сосудисто-нервный пучок,  м о ­

жет быть сохранен. После удаления  м ы ш ц 

избыток кожно-жирового лоскута иссекают с 

учетом предстоящего развития отека переса­

женных тканей. 

Наконец, при пересадке дистальной части 

голени с пяточно-подошвенным лоскутом окон­

чательное формирование дистальной части 

трансплантата может быть отсрочено на более 

поздний срок, что позволит уменьшить опера­

ционную кровопотерю. 

Несмотря на то, что при таком подходе 

опасность вмешательства для  ж и з н и пациента 

удается уменьшить, планировать и выполнять 

такие реконструкции необходимо с соблюдени­

ем принципа сохранения  ж и з н и больного. 

Ампутации при нагноителъных процессах. 

При многолетнем течении остеомиелита бедра 

с обширным поражением мягких тканей сег­

мента и резким нарушением функции колен­

ного сустава ампутация конечности может 

означать для пациента значительное повышение 

качества жизни при условии успешного про­

тезирования. В таких случаях, так же как и 

при опухолях, плановое выполнение рекон­

структивной ампутации позволяет сформиро­

вать трансплантат с  м а к с и м а л ь н ы м эффектом 

с учетом локализации и границ очага пораже­

ния. 

31.6.4. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА 

ПО С. VAN NES 

В 1950 г. C.Van Nes предложил новый 

способ ампутации бедра. Его суть заключается 

в перемещении стопы на торцевую поверхность 

культи бедра  т а к и м образом, что голеностопный 

сустав начинает играть роль коленного сустава, 

длина культи увеличивается в максимальной 

степени, а подошвенная поверхность стопы 

создает возможность полноценной опоры [5]. 

Показания к операции. Операция была 

предложена для лечения детей с врожденными 

дефектами бедра. Однако позднее она стала 

применяться у больных с остеогенными сар-

Рис. 31.6.5. Схема перемещения и фиксации дистальной 

части конечности при операции по Van Nes. 
а — резекция центральной части конечности; б, в — ротация 

конечности; г — остеосинтеэ (объяснение в тексте). 

Рис. 31.6.6. Этапы пластики дефекта тканей культи бедра 

остронкопым лоскутом, включающим прямую мышцу живо­

та. 
а — до операции; б — выделение лоскута (Л); в — перемещение 

лоскута на сосудистой ножке. НПА — наружная подвздошная артерия; 

НЭС — нижний эпигастральный глубокий сосудистый пучок; г — 

после пересадки лоскута на культю. ПМ — прямая мышца живота. 

518 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

комами конечности на уровне коленного сус­

тава, туберкулезными гонитами. 

Техника операции. Хирург резецирует колен­

ный сустав, части бедренной и берцовых костей 

с сохранением заднего большебсрцового сосуди­

сто-нервного пучка. Последний также может быть 

резецирован при его поражении опухолевым 

процессом. Остеосинтез бедренной и большебер­

цовой костей осуществляют после ротации голени 

и стопы на 180° (рис. 31.6.6). При этом уровень 

голеностопного сустава должен располагаться на 

уровне бывшего коленного сустава. 

По мнению R.Kotz и М. Salzer [3], для 

нормального функционирования голеностопно­

го сустава он должен располагаться на 4—6 см 

ниже уровня соседнего коленного сустава. 

При операциях по поводу oпухолей химиоте­

рапию начинают после сращения костных отломков. 

Результаты операций. Опороспособность 

культи обычно восстанавливается через 7 мес [2]. 

После периода реабилитации пациенты в состоянии 

бегать, играть в любые игры, плавать и т. д. 

К преимуществам данного вмешательства 

относят значительное улучшение результатов про­

тезирования и отсутствие болезненных невром [3]. 

31.6.5. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 

КУЛЬТИ БЕДРА 

При нагноении после ампутаций на уровне 

бедра может образоваться дефект мягких тканей 

культи, для закрытия которого может потре­

боваться либо реампутация с дополнительным 

укорочением, либо пересадка тканей. Последняя 

может быть осуществлена с использованием 

самых разнообразных донорских источников 

(торакодорсальный, окололопаточный и другие 

лоскуты). 

Одним из более простых вариантов пла­

стики является пересадка островкового лоскута, 

включающего прямую  м ы ш ц у живота, па 

глубоких нижних эпигастральных сосудах (рис. 

31.6.6). 

Лоскут перемещают на бедро так, чтобы 

его сосудистая ножка проходила над паховой 

связкой, а начало  п р я м о й мышцы живота 

размещалось под кожей бедра. 

Кожно-мышечиая часть лоскута закрывает 

дефект (рис. 31.6.6, г). Такой подход позволяет 

сохранить максимальную длину культи бедра 

и добиться заживления раны в сложных 

условиях [4]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Chen Z.W., Zeng B.F. Replantation of the lower extremity// 

Clin. Plast.  S u r g . -  1 9 8 3 . - Vol. 10, №  1 . - P. 103-113. 

2. Jacobs PA. Limb salvage and rotationplasty for osteosarcoma 

in children // Clin. Orthop. rcl. Res.—  1 9 8 4 . - Sept.- P217— 

222. 

3. Kotz R., Salzer M. Rotationplasty for childhood osteosarcoma 

of the distal part of the femur  / / J . Bone Jt. Surg.— 1982-

Vol. 64-A, №  6 . - P.  9 5 9 - 9 6 9 . 

4. Rees R., Shack В., Husky T. A new technique for reconstruction 

of an open abovc-knec amputation // Plast. rcconstr. Surg.— 

1 9 8 3 . - Vol. 72, №  6 . - P.  8 8 2 - 8 8 6 . 

5. Van Nes CP. Rotationplasty for congenital defects of the femur 

// J. Bone Jt.  S u r g . -  1 9 5 0 . - Vol. 32-B, №  1 . - P. 12-23. 

Г л а в а  3 2 

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

3 2 . 1 .  П О В Р Е Ж Д Е Н И Я  П Я Т О Ч Н О Г О 

( А Х И Л Л О В А )  С У Х О Ж И Л И Я 

Единственным сухожилием голени, повреж­

дения которого встречаются очень часто,  я в ­

ляется пяточное сухожилие. Как правило, 

происходят подкожные разрывы в зоне сухо­

жильно-мышечного перехода, реже —отрыв су­

хожилия от пяточного бугра. 

Эти повреждения бывают только полными 

и обычно происходят на фоне дегенеративно-

дистрофических изменений тканей.  П р и этом 

концы сухожилия разволокняются на значи­

тельном протяжении.  Т р а в м ы легко диагности­

руются и, как правило, подлежат оперативному 

лечению. В противном случае сила подошвен­

ного сгибания стопы значительно уменьшается, 

что ухудшает биомеханику ходьбы, а бег делает 

практически невозможным. 

32.1.1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ 

ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ 

Наилучшие результаты лечения дает нало­

жение первичного шва на сухожилие. В связи 

с тем, что амплитуда движений пяточного 

сухожилия относительно невелика и оно окру­

жено подвижными тканями, к первичному шву 

предъявляют 2 основных требования: 

— концы сухожилия должны быть соедине­

ны с максимальной прочностью; 

— должно быть сохранено достаточное кро­

воснабжение краев кожной раны, что обеспе­

чивает ее неосложнеиное заживление. 

Выбор доступа. Как известно, кровообраще­

ние в коже, покрывающей пяточное сухожилие, 

обеспечивается с двух сторон: с латеральной 

стороны — за счет наружной пяточной артерии 

(ветвь малоберцовой артерии, см. также часть 

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

519 

II, раздел 26.5.1), и с медиальной — за счет 

ветвей заднего большеберцового сосудистого 

пучка (рис. 32.1.1). 

Это позволяет формировать при доступе 

кожные лоскуты, основание которых может 

быть обращено и латерально, и медиально. В то 

же время  д о м и н и р у ю щ и м источником питания 

является задний большеберцовый сосудистый 

пучок, и медиально обращенное основание 

лоскута является предпочтительным. Однако 

длина лоскутов должна быть минимальной 

из-за имеющегося в этой зоне естественного 

натяжения тканей, которое возникает при 

сшивании краев раны кожи над сухожилием. 

При сшивании пяточного сухожилия могут быть 

использованы два доступа: 1) линейный околосу­

хожильный и 2) волнообразный (рис. 32.1.2). 

Линейный доступ. Продольный доступ про­

ходит кнаружи от сухожилия в 0,5 см от его 

края (рис. 32.1.2, а). Его преимуществами 

являются сохранение неповрежденной кожи, 

непосредственно покрывающей сухожилие, бо­

лее высокая косметичность рубца, а также 

сохранение кровоснабжения краев раны кожи 

при правильной технике операции. 

Волнообразный доступ. В связи с тем, что 

кожные складки проходят поперечно по отно­

шению к пяточному сухожилию, использование 

волнообразного доступа, в принципе, возможно 

(см. рис. 32.1.2, б). Однако его недостатком 

является расположение послеоперационного 

рубца на задней поверхности голени, которая 

испытывает непосредственное давление обуви 

и к тому же является открытой частью тела. 

Если вершины «волн» доступа заходят за край 

сухожилия, то кровоснабжение их краев может 

оказаться ниже критического уровня. 

Техника операции. Кожу рассекают с тонким 

слоем подкожной жировой клетчатки, глубокой 

фасцией и paratenon, после чего выделяют концы 

пяточного сухожилия на достаточном расстоянии 

и накладывают прочный сухожильный шов об-

вивного характера в сочетании с узловыми швами 

(рис. 32.13). Рану послойно зашивают наглухо. 

В послеоперационном периоде стопу фик­

сируют гипсовой повязкой в положении подо­

швенного сгибания, что расслабляет сухожилие 

и уменьшает натяжение кожи на линии швов. 

Через 6 нед, после образования достаточно 

прочного рубца, гипсовую повязку снимают и 

разрешают больному движения в голеностоп­

ном суставе, а еще через 2 нед —дозированную 

нагрузку на конечность. 

32.1.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО 

СУХОЖИЛИЯ 

При застарелых повреждениях пяточного 

сухожилия техника операции отличается тем, 

что концы сухожилия выделяют вместе с их 

Рубцовым продолжением, что позволяет за счет 

Рис. 32.1.1. Поперечный срез тканей на уровне пяточного 

сухожилия. 
ЗБП — задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок; НПА — 

наружная пяточная артерия; С — пяточное сухожилие; Н — 

икроножный нерв (объясиС1те в тексте). 

Рис. 32.1.2. Околосухожильный (а) и волнообразный (б) до­

ступы к пяточному сухожилию (объяснение в тексте). 

Рис. 32.1.3. Схема наложения шва на пяточное сухожилие. 
1 — основной обвивной шов; 2 — дополнительные узловые швы. 

520 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

рубцовой ткани устранить  и м е ю щ и й с я диастаз 

между концами сухожилия, образование кото­

рого связано со вторичным укорочением трех­

главой  м ы ш ц ы . Устранению диастаза способ­

ствует и более широкое выделение центрального 

конца сухожилия в проксимальном направле­

нии. 

Использование этих приемов в сочетании 

с подошвенным сгибанием стопы и сгибанием 

конечности в коленном суставе позволяет 

хирургу сблизить концы сухожилия и наложить 

шов. 

П р и необходимости зона сухожильного 

анастомоза может быть дополнительно укреп­

лена апоневротической пластинкой или другим 

пластическим материалом. Техника этой опе­

рации заключается в том, что из апоневроза 

трехглавой  м ы ш ц ы голени выкраивают лоскут 

на дистально расположенном основании, пере­

мещают его на дистальный конец сухожилия 

и подшивают поверхностно либо внедряя в 

надсеченную поверхность сухожилия (рис. 

32.1.4). 

Передняя поверхность пяточного сухожилия 

может быть дополнительно укреплена сухожи­

лием подошвенной  м ы ш ц ы . 

При выполнении этого вмешательства важ­

но не допустить образования значительного 

утолщения в зоне сухожильного шва, что при 

необходимости достигается путем дополнитель­

ного иссечения рубцовой ткани на концах 

сухожилия. 

Исключительно важным моментом после 

закрытия раны является оценка степени натя­

жения кожи, покрывающей сухожилие. Если 

даже при подошвенном сгибании стопы (и сги­

бании в коленном суставе) на краях кожной 

раны сохраняются участки кожи,  л и ш е н н ы е 

притока крови, то хирург должен вновь рас­

крыть рану и попытаться уменьшить объем 

восстановленного сухожилия. Если же это не 

Рис. 32.1.4. Схема пластики пяточного сухожилия  п о Ч с р н а в -
скому. 
а — поверхность дистального конца сухожилия надсечена; б — 

выкроенный апоневротический лоскут перемещен на дистальный 

конец сухожилия; в — в конце операции. 

удается, то выходом из положения является 

выполнение одной из пластических операций, 

предусматривающих пересадку хорошо крово-

снабжаемого кожно-фасциального лоскута в 

зону дефекта. 

32.1.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 

Наиболее  ч а с т ы м и видами послеопераци­

онных осложнений являются: 

1) нагноение раны и некроз сухожилия; 

2) некроз краев кожной раны с последую­

щ и м некрозом сухожилия и образованием 

дефекта тканей; 

3) образование на покрывающей сухожилие 

коже гипертрофических, часто изъязвляющихся 

и неустойчивых к нагрузке рубцов. 

Некроз краев кожной раны является при 

наложении первичного сухожильного шва след­

ствием ошибок, которые совершают неквали­

фицированные хирурги (грубое обращение с 

тканями, отслойка кожи от фасциального слоя 

тканей, неправильное расположение доступа с 

образованием  с л и ш к о м длинных лоскутов). 

Однако при застарелых повреждениях воз­

никают вторичные изменения тканей, которые 

создают объективную основу для развития 

осложнений. В связи с тем, что центральный 

конец сухожилия смещается в проксимальном 

направлении, кожа на уровне диастаза между 

концами сухожилия расслабляется и в мягких 

тканях образуется углубление (рис. 32.1.5). 

П р и длительном существовании упомяну­

тых изменений (несколько месяцев) кожа на 

уровне углубления сокращается и при восста­

новлении нормальных контуров сухожилия 

натягивается, результатом чего может стать 

некроз краев раны, а затем и некроз лишенного 

нормального покрова сухожилия. После некрэк-

а б 

Рис. 32.1.5. Задний контур голени в норме (а) и при застаре­

лом повреждении пяточного сухожилия (б) (объяснение в 

тексте).