|
|
|
содержание .. 126 127 128 129 ..
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 525 Отметим, что в связи с близким располо жением переднего большеберцового сосудистого пучка к большеберцовой кости выделение этих сосудов на уровне перелома (или дефекта кости) может быть крайне затруднено. Поэтому при дефектах тканей, расположенных в нижней трети сегмента, чаще используют тыльный лоскут стопы, выделенный на тыльной артерии стопы (и сопутствующих ей венах) и дисталь ном отрезке передних большеберцовых сосудов. Выделение малоберцовых сосудов представ л я е т большие технические трудности из-за особенностей их анатомического расположения, при этом сохраняется опасность декомпенсации венозного оттока крови от лоскута. Таким образом, из островковых лоскутов голени, пересадка которых (с перевязкой маги стрального сосудистого пучка) принципиально возможна, наиболее доступными и приемлемы ми во всех отношениях являются комплексы тканей, выделенные в бассейне передних боль шеберцовых сосудов. Альтернативой такому подходу является выделение островковых лоскутов (центральная ножка) на относительно крупных ветвях маги стрального сосудистого пучка без пересечения последнего. В этом случае кровоснабжение тканей на периферии конечности не и з м е н я ется, а масштабы вмешательства уменьшаются. Однако недостатком таких лоскутов является более ограниченная дуга их ротации, а также необходимость работы с весьма тонкими со судистыми образованиями. Этот тип операций доступен лишь опытному пластическому хи рургу, владеющему соответствующей техникой обращения с тканями. Д а н н ы й вид мышечной пластики широко используется для пломбиров ки остеомиелитических полостей большеберцо вой кости (см. раздел 32.5). Отметим также, что островковые лоскуты на периферической сосудистой ножке исполь зуют преимущественно при дефектах мягких тканей в нижней трети сегмента. В верхней трети голени возможна пересадка «сафенус»-ло- скута на периферической ножке (см. также ч. II, раздел 24.9). Свободная пересадка лоскутов. Показания к пересадке кровоснабжаемых трансплантатов возникают чаще при значительных дефектах тканей голени. Преимуществом этих операций являются более ограниченные масштабы вме шательства на поврежденном сегменте. При отработанной микрохирургической технике, не смотря на наличие микрососудистого этапа, свободная пересадка комплекса тканей может быть даже проще, чем пересадка островкового лоскута. При правильном выборе источника тканей операция восстанавливает контуры сег мента, что весьма важно с косметической точки зрения. Наконец, при сложной конфигурации дефекта и особенно при сочетании дефекта мягких тканей с остеомиелитом большеберцо вой кости комплекс тканей, в наибольшей степени соответствующий по размерам и форме дефекту, часто может быть выкроен только за пределами голени. Несмотря на то, что на голень может быть пересажен любой комплекс тканей, наибольшие возможности для творчества хирурга представ ляют два основных бассейна: подлопаточной сосудистой системы и лучевых (локтевых) сосудов предплечья. Так, в бассейне подлопа точных сосудов может быть выделен значи тельный окололопаточный лоскут, толщина которого в большинстве случаев примерно соответствует толщине мягких тканей голени. В состав этого трансплантата может быть включен крупный м ы ш е ч н ы й лоскут на тора- кодорсальных сосудах. Возможно использование и мелких м ы ш е ч н ы х лоскутов, взятых на мышечных ветвях огибающей лопатку артерии. Наконец, в трансплантат можно включить относительно крупный костный фрагмент (на ружный край лопатки). Длинная сосудистая ножка лоскута позволяет подключить ее эле менты как к переднему, так и к заднему большеберцовым сосудам. Отметим, что возможна и свободная пере садка мышечного монолоскута с закрытием его поверхности д е р м а т о м н ы м кожным трансплан татом. В некоторых случаях это позволяет получить более хороший эстетический резуль тат операции. В нижней трети голени, где толщина мягких тканей минимальна, существенные преимуще ства имеют трансплантаты, взятые из бассейна лучевой (локтевой) артерии. Сочетание тонкого кожно-фасциального лоскута с возможностью включения в трансплантат мышечного фраг мента на любом уровне сосудистой ножки делает этот донорский источник незаменимым при операциях по поводу остеомиелита (в ча стности, «спицевого»), когда нужно выполнить мышечную пластику узких цилиндрических каналов. Подключение сосудов лучевого лоскута к сосудам голени не представляет трудностей и возможно как с центрального, так и с пери ферического края. Подкожные вены лоскута легко анастомозировать с крупными поверхно стными венами голени. Высокая надежность такого включения достигается путем вшивания подкожной вены лоскута в вену голени в виде вставки. Конечно, при выборе трансплантата каждый хирург использует те донорские зоны, которые неоднократно использовал и считает наиболее подходящими. В определенной ситуации могут оказаться п р и е м л е м ы м и и такие комплексы тканей, как дельтовидный лоскут; лоскут, вклю чающий прямую м ы ш ц у живота; лоскут с наружной поверхности бедра и т. д. Независимо от состава лоскута и варианта его пересадки в послеоперационном периоде |