|
|
|
содержание .. 132 133 134 135 ..
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 549 использование малоберцовой кости поврежден ного сегмента абсолютно нецелесообразно по следующим причинам. Во-первых, при наличии значительных Руб цовых изменений тканей в зоне малоберцового сосудистого пучка взятие трансплантата резко затрудняется. Во-вторых, поврежденному сегменту нано сится дополнительная травма. В-третьих, поврежденная голень лишается (еще) одного из трех сосудистых пучков. В-четвертых, сохранение анатомической непре рывности малоберцовой кости на поврежденной голени позволяет снять значительную часть нагрузки с пересаженной кости, повысить стабильность костной основы сегмента и умень шить тем с а м ы м вероятность возникновения перегрузочных переломов трансплантата в по слеоперационном периоде. О с т е о с и н т е з . Возможны различные ва рианты остеосинтеза — от внедрения концов малоберцовой кости в костномозговой канал отломков большеберцовой кости (в сочетании с фиксацией винтами или без нее) до исполь зования аппаратов внешней фиксации (как основного или дополнительного метода). С о с у д и с т ы й э т а п . Максимально на дежным вариантом восстановления кровоснаб жения пересаженных тканей является сквозное включение артерии трансплантата и одной из сопутствующих ей вен в кровоток. В качестве сосудов воспринимающего ложа наиболее часто используют передние болыпеберцовые сосуды. При подключении трансплантата к заднему болынеберцовому сосудистому пучку целесооб разно накладывать анастомозы по типу «конец в бок». При обширных рубцовых изменениях тка ней по ходу сосудисто-нервных пучков голени подключение к ним сосудов трансплантата может стать серьезной проблемой. В а р и а н т ы п е р е с а д к и . При сочетании дефекта большеберцовой кости с дефектом кожи малоберцовая кость может быть пересажена с кожно-фасциальным лоскутом, питание кото рого обеспечивается перегородочно-кожными сосудами. В то же время относительно большая длина этих сосудов создает реальную опасность их перегиба в связи с поверхностным расположе нием большеберцовой кости. Альтернативным этому вариантом является пересадка малоберцовой кости без кожного лоскута со значительной манжеткой мышечной ткани. После в о с с т а н о в л е н и я кровоснабжения трансплантата поверхность мышечного лоскута может быть закрыта д е р м а т о м н ы м кожным лоскутом. При удовлетворительном состоянии покров ных тканей малоберцовая кость может быть пересажена с м и н и м а л ь н ы м количеством по крывающих ее мягких тканей и с восстанов лением только артериального притока (без восстановления венозного оттока). Больной С, 21 года, поступил в клинику через 5 мес после хирургического лечения огнестрельного раздроб ленного перелома большеберцовой кости, в ходе которого были удалены значительные участки диафиза кости. Общая длина дефекта большеберцовой кости, включая зону краевых субтотальных дефектов на концах костных отломков, составила 14 см (рис. 32.4.26, а). Была выполнена пластика дефекта большеберцовой кости кровосиабжаемым трансплантатом из малоберцовой кости (взятым с соседней голени) длиной 14 см. Проксимальный конец трансплантата был временно дополнительно фиксирован спицей, дистальный — внедрен в костномозговой канал периферического отломка (рис. 32.4.26, б). Артерия трансплантата была включена в виде вставки в переднюю большеберцовую артерию, а вены перевязаны. Контроль за кровообращением трансплантата осуществлялся по косвенным признакам на основании пульсации тыльной артерии стопы, которая восстанови лась до нормального уровня только после восстановления кропотока по передней большеберцовой артерии. Рентгенологические признаки образования костной мозоли в местах контакта трансплантата с костными отломками большеберцовой кости появились уже через 2 / 2 мес после пересадки, после чего была начата нагрузка на конечность в аппарате Илизарова. Аппарат был снят через 4 /2 мес после вмешательства, когда консолидация в зонах остеосинтеза завершилась образо ванием выраженной костной мозоли. Больному была разрешена постепенно возрастающая нагрузка на конеч ность, полное восстановление опороспособности которой наступило через 6 мес. В этот срок отмечались признаки значительной гипертрофии пересаженной кости (рис. 32.4.26, в ) ' . Р е з у л ь т а т ы л е ч е н и я . В зависимости от конкретных условий сроки сращения пере саженной кости с отломками большеберцовой кости могут колебаться от 4—5 до 6—8 мес. Наиболее важными факторами, влияющими на этот показатель, являются: — стабильность фиксации костных отломков и площадь их контакта с пересаженной костью; при нестабильной фиксации сращение костей может на наступить; — состояние ткани костных отломков; при наличии выраженного остеосклероза сроки сра щения резко удлиняются; — возраст пациентов; наилучшие результаты операций достигаются у детей и больных относительно молодого возраста. Одной из проблем послеоперационного пе риода является опасность развития перегрузоч ных переломов пересаженного трансплантата, что может произойти, несмотря на его рабочую гипертрофию. Особенно велик этот риск у больных, и м е ю щ и х избыточную массу тела. Решением данной проблемы является разгрузка переса женной кости с п о м о щ ь ю ортеза. В зависимо сти от конкретных условий его применение может быть временным" или постоянным. •Данное наблюдение предоставлено ИА.Мезенцевым. |