|
|
|
содержание .. 34 35 36 37 ..
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ 157 сосудов. О р и е н т и р у я с ь на них, последовательно (по ходу часовой стрелки и л и против него) можно определить соответствие друг другу остальных пучков. Чувствительные и двигательные пучки могут быть также дифференцированы путем их элек- троаимуляции на операционном столе [14, 17]. Максимальная д л и н а отрезка нерва с о т н о сительно п о с т о я н н ы м р а с п о л о ж е н и е м пучков колеблется от 1,5 до 5 см [35]. П о э т о м у с увеличением р а з м е р о в иссекаемого участка идентификация пучков затрудняется и, наконец, становится невозможной. В последнем случае могут быть определены секторы на поперечном срезе нерва, с о д е р ж а щ и е п р е и м у щ е с т в е н н о чув ствительные и л и д в и г а т е л ь н ы е волокна [35]. В зависимости от степени и д е н т и ф и к а ц и и пучков можно выделить 4 о с н о в н ы х вида шва (пластики) п е р и ф е р и ч е с к и х нервов. 1. Наложение шва на нервы и их пластика с идентификацией большинства пучков в о з м о ж ны при м и н и м а л ь н о м ( м е н е е 4 с м ) дефекте нервного ствола, ч а щ е п р и их п е р в и ч н ы х травмах, нанесенных о с т р ы м и п р е д м е т а м и , так как в этих случаях к о н ц ы нерва представляют собой зеркальное отображение друг друга. П р и застарелых повреждениях такая возможность также сохраняется на п р о т я ж е н и и первых 2—4 мес, пока а т р о ф и я дистального отрезка нерва еще не достигла з н а ч и т е л ь н о й степени. 2. Наложение шва на нервы и их пластика с идентификацией части пучков д о с т у п н ы в тех случаях, когда п р и сравнительно н е б о л ь ш о м (4—6 см) дефекте нерва и м е ю т с я р а з л и ч и я в интраневральной т о п о г р а ф и и пучков на его концах. Оно в о з м о ж н о п р и застарелых (до 3—6 мес) повреждениях нервов, когда развитие атрофии дистального отрезка нерва сглаживает различия в размерах пучков и приводит к несоответствию п л о щ а д и поперечного сечения концов нерва в целом. 3. Идентификация секторов на поперечном срезе нерва, с о д е р ж а щ и х п р е и м у щ е с т в е н н о од нородные по ф у н к ц и и волокна (двигательные или чувствительные), может в ряде случаев осуществляться п р и более з н а ч и т е л ь н ы х дефек тах нерпа, когда и д е н т и ф и к а ц и я пучков стано вится невозможной. Е с л и к л и н и ч е с к и й о п ы т подтверждает целесообразность и д е н т и ф и к а ц и и пучков при наложении ш в о в на нервы, особенно в зоне их деления на ветви, то практическая целесообразность и д е н т и ф и к а ц и и секторов на поперечном срезе нервов пока н и ч е м не подтверждена. Следует п р и з н а т ь , что р е ш е н и е этой научной п р о б л е м ы вряд ли в о з м о ж н о в связи со з н а ч и т е л ь н ы м и и н д и в и д у а л ь н ы м и различиями в и н т р а н е в р а л ь н о й т о п о г р а ф и и пучков, а также и з - з а в л и я н и я на окончательные исходы операций м н о г и х других факторов. 4. Наложение швов на нервы и их пластика без идентификации пучков и секторов о с у щ е ствляются при з н а ч и т е л ь н ы х по величине дефектах нервных стволов, а также при заста релых травмах, когда вследствие выраженной а т р о ф и и дистального отрезка нерва идентифи кация пучков становится невозможной.. Наложение швов на пучки. В зависимости от ряда факторов х и р у р г и используют 3 основные а н а т о м и ч е с к и е разновидности мик рохирургического ш в а ( п л а с т и к и ) нервов. 1. Наложение швов на нерв и его пластика без разделения его концов на группы пучков (рис. 16.4.2) целесообразны при повреждении нервов малого размера, если они содержат преимущест венно однородные по функции волокна (общие и собственные ладонные пальцевые нервы, глубокая и поверхностная ветви лучевого нерва), а также при травмах крупных многопучковых нервов, когда идентификация пучков на их концах невозможна. 2. Наложение швов на нерв и его пластику с разделением его концов на группы пучков п р и м е н я ю т , как правило, п р и травмах крупных нервных стволов, так как без разделения на группы м о ж н о сопоставить и точно с ш и т ь л и ш ь поверхностно р а с п о л о ж е н н ы е пучки (рис. 16.4.2, б). П р и э т о м ц е н т р а л ь н ы е пучки могут быть с м е щ е н ы по о т н о ш е н и ю друг к другу. Н а л о ж е н и е этого наиболее высокого по уровню точности шва целесообразно прежде всего и т о м случае, когда в о з м о ж н а идентификация пучков. В ходе этой процедуры концы нерва разделяют на 3—4 группы с учетом располо ж е н и я и д е н т и ф и ц и р о в а н н ы х пучков, которые затем с о е д и н я ю т м и к р о ш в а м и . Протяженность участка разделения составляет 5—7 м м . 3. Наложение шва на нерв и его пластика с разделением его концов на отдельные пучки (рис. 16.4.2, в) п р и м е н я е т с я редко. Их недо с т а т о к — ч р е з м е р н о е увеличение травматично- сти и длительности вмешательства. С нашей точки з р е н и я , д а н н ы й вид шва целесообразен л и ш ь в тех случаях, когда необходимо преци зионное наложение ш в о в на м е л ь ч а й ш и е нервы, с о с т о я щ и е из 3—6 пучков волокон (например, при некоторых видах свободных пересадок комплексов тканей для их р е и н н е р в а ц и и ) . М и к р о х и р у р г и ч е с к и й ш о в периферических нервов может быть охарактеризован и по р а с п о л о ж е н и ю ш о в н о й н и т и (рис. 16.4.3), с учетом которого и з м е н я л а с ь т е р м и н о л о г и я [28, 35]. В з а в и с и м о с т и от конкретных условий точное сопоставление пучков может в ходе одной и той же процедуры потребовать нало ж е н и я периневральных швов (когда игла и нить проходят через п е р и н е в р и й отдельных пучков), межпучковых швов (когда нить захва тывает соединительную ткань между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка), э п и п е р и н е в р а л ь н ы х ш в о в (если лигатура за хватывает и часть наружного э п и н е в р и я ) . Последнее делает ш о в более п р о ч н ы м , что имеет значение при б о л ь ш е м диастазе между к о н ц а м и нерва. Э п и н е в р а л ь н ы е ш в ы могут быть н а л о ж е н ы д о п о л н и т е л ь н о (для п о в ы ш е н и я |