ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 34

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ 

149 

ее проксимального конца  п а л ь ц ы кисти пере­

водят в положение полного  р а з г и б а н и я и 

одновременно  в ы т я г и в а ю т трансплантат до 

восстановления исходного  р а с с т о я н и я между 

маркировочными  ш в а м и  ( р и с . 15.3.1, б). 

В этом  п о л о ж е н и и  с у х о ж и л и я  в ш и в а ю т в 

мышцу и после восстановления сосудов и 

нервов  ф и к с и р у ю т в  п о л о ж е н и и релаксации, 

когда ее длина вновь  у м е н ь ш а е т с я (рис. 15.3.1, 

в). Данный  п р и е м  м о ж е т  б ы т ь использован и 

при несвободной пересадке  м ы ш ц . 

Существенным недостатком  о п и с а н н о й  в ы ­

ше техники  я в л я е т с я  п р о д о л ж и т е л ь н ы й период 

реиннервации пересаженной  м ы ш ц ы , а следо­

вательно, и бездействия всей  к и н е м а т и ч е с к о й 

цепи. Следствием этого  я в л я е т с я  ф и к с а ц и я 

периферического отдела  м ы ш ц ы , а также  в ы ­

деленных и  в ш и т ы х в него  с у х о ж и л и й  ф о р м и ­

рующимися  р у б ц а м и . По этой  п р и ч и н е з 

последующем иногда  п р и х о д и т с я  в ы п о л н я т ь 

тендомиолиз,  э ф ф е к т и в н о с т ь которого не всегда 

велика. 

Двухэтапная операция. В связи с критиче­

ской ролью рубцов в хирургии сухожилий кисти 

двухэтапная операция особенно целесообразна 

при пластике ладонной группы  м ы ш ц пред­

плечья. В ходе первого этапа по методике, 

описанной выше, осуществляют пересадку  м ы ш ­

цы с ее фиксацией к  п л о т н ы м  т к а н я м нижней 

трети сегмента либо к лучевой кости. Сухожилия 

сгибателей пальцев оставляют  и н т а к т н ы м и . 

После  р е и н н е р в а ц и и  м ы ш ц ы и  д о с т и ж е н и я 

(в ходе реабилитации)  и з о м е т р и ч е с к и х  м ы ш е ч ­

ных сокращений достаточной  с и л ы проводят 

второй этап  о п е р а ц и и . В ходе его  п о д к л ю ч а ю т 

соответствующие  с у х о ж и л и я к  д и с т а л ь н о м у 

концу  м ы ш ц ы . В  э т о м случае восстановленная 

кинематическая цепь позволяет начать реаби­

литационную  п р о г р а м м у в  с а м ы е  р а н н и е сроки, 

а следовательно, и  п о л у ч и т ь  х о р о ш и й  ф у н к ц и ­

ональный результат. 

Результаты операций.  П р и  р а с п о л о ж е н и и 

зоны шва нерва  в б л и з и места входа в  м ы ш е ч н о е 

б р ю ш к о первые  п р и з н а к и активного сокраще­

н и я  м ы ш ц ы могут  п о я в и т ь с я уже через 2 мес 

после  т р а н с п л а н т а ц и и .  О к о н ч а т е л ь н ы е резуль­

т а т ы могут быть  о ц е н е н ы  л и ш ь в поздние 

сроки (через 2—3 года), на  п р о т я ж е н и и которых 

восстановление  ф у н к ц и и постепенно прогрес­

сирует [1, 7]. 

И с х о д ы свободных пересадок  м ы ш ц во 

м н о г о м  о п р е д е л я ю т с я характером и тяжестью 

патологических  и з м е н е н и й тканей восприни­

м а ю щ е г о ложа и других звеньев нарушенной 

к и н е м а т и ч е с к о й цепи. Ограниченное число 

н а б л ю д е н и й пока не позволяет делать оконча­

т е л ь н ы е выводы.  Т е м не менее установлено, 

что после пересадки  м ы ш ц в ложе сгибателей 

и л и разгибателей предплечья  в о з м о ж н о восста­

новление полного объема  д в и ж е н и й пальцев с 

силой  с о к р а щ е н и я на уровне  5 0 % от исходного 

[1, 8]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С.  М и к р о х и р у р г и я в травматоло­

гии.—Л.:  М е д и ц и н а , 1988.—  2 2 4 с. 

2. Григорович КА. Хирургическое  л е ч е н и е повреждений нер­

вов.—Л.:  М е д и ц и н а ,  1 9 8 1 . — 3 0 2 с. 

3. Fray М., Gruber Н., Freilinger G.  T h e  i m p o r t a n c e of the correct 

resting tension in muscle transplantation: experimenal and 

clinical aspects // Plast. reconstr. Surgery.— 1983.—Vol.  7 1 , 

№  4 . - P .  5 1 0 - 5 1 8 . 

4. Gordon L, Rosen J., Alperl B.S., Buncke H.J.  F r e e microvascular 

transfer of the second toe ray and seratus anterior muscle for 

m a n a g e m e n t of thumb loss at the carpometacarpal joint level 

// i. Hand Surgery.— 1984.— Vol.  9 - Л , №  5 . - P.  6 4 2 - 6 4 6 . 

5. Green D.P. Radial nerve palsy // Operative hand surgery / Ed. 

by G.P.Green.—  N - Y , Edinburg,  L o n d o n and Melbourn: 

Churchill Livingstone,  1 9 8 2 — P.  1 0 1 1 — 1027. 

6. HariiK., OhmoriK., ToriiS.  F r e e gracilis muscle transplantation 

with microneirovascular  a n a s t o m o s e s for the treatment of 

facial paralysis: A preliminary report // Plast. reconstr. 

S u r g e r y . -  1 9 7 6 . - V o l .  5 7 , № 1,—P.  1 3 3 - 1 3 9 . 

7. Manktelow R.T.  M u s c l e transplantation // Microsurgical 

composite tissue transplantation.— London:  T h e C.V.Mosby 

Co.,  1 9 7 9 . -  P .  3 6 9 - 3 9 0 . 

8. Manktelow R.T., Zuker R.M., McKee N.H. Functioning free 

muscle transplantation.— J. Hand Surgery.— 1984.— Vol. 9-A, 

№  1 . -  P .  3 2 - 3 9 . 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Г л а в а  1 6 

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ 

Ни одна из  х и р у р г и ч е с к и х  о п е р а ц и й ,  п р о ­

ходящих с рассечением  т к а н е й , не обходится 

без повреждения  н е р в н ы х волокон.  О д н а к о в 

подавляющем  б о л ь ш и н с т в е случаев  л и ш ь  т р а в ­

м ы относительно  к р у п н ы х  н е р в н ы х стволов 

являются объектом  с п е ц и а л ь н о г о  х и р у р г и ч е ­

ского вмешательства. Как  п р а в и л о , эти повреж­

дения сочетаются с  т р а в м о й других важных 

о б р а з о в а н и й (сосудов,  к о с т е й ,  с у х о ж и л и й , 

м ы ш ц ) , что требует  к о м п л е к с н о й  о ц е н к и  и с ­

ходной  с и т у а ц и и и выбора  о п т и м а л ь н о й  п р о ­

г р а м м ы  л е ч е н и я .  П о с л е д н я я прежде всего 

основывается на  з н а н и и  о б щ и х  з а к о н о м е р н о ­

стей реакции  т к а н е й на  т р а в м у нервных 

проводников. 

1 6 . 1 .  К Л И Н И К О - М О Р Ф О Л О Г И Ч Е С К И Е 

А С П Е К Т Ы  Р Е Г Е Н Е Р А Ц И И  Н Е Р В О В 

Морфологические изменения, связанные с 

травмой нервов.  П р и  т р а в м е нервных стволов 

в тканях происходят  м о р ф о л о г и ч е с к и е и  ф у н ­

кциональные  и з м е н е н и я , содержание которых 

хорошо известно  и з  м н о г о ч и с л е н н ы х  э к с п е р и ­

ментальных и  к л и н и ч е с к и х исследований. 

Образование диастаза.  П р и  п о л н о м пере­

сечении нервного ствола в результате  э л а с т и ­

ческого  с о к р а щ е н и я  т к а н е й нерва его  к о н ц ы 

расходятся на определенное расстояние, которое 

может увеличиваться  п р и  п е р в и ч н о й утрате 

ткани нерва в  м о м е н т  т р а в м ы .  Д а л ь н е й ш а я 

судьба каждого пациента во  м н о г о м определя­

ется тем, когда и  к а к и м способом будет 

устранен диастаз между  к о н ц а м и нерва.  Л и ш ь 

при неполном пересечении ствола — диастаз 

между  п о в р е ж д е н н ы м и  п у ч к а м и  м о ж е т  б ы т ь 

незначителен. Но и в  э т о м случае проблема 

его устранения сохраняется. 

Формирование невромы.  П о с л е пересечения 

нерва на его  ц е н т р а л ь н о м конце в результате 

прорастания в  т к а н и  р е г е н е р и р у ю щ и х аксонов 

и клеток  с о е д и н и т е л ь н о й  т к а н и образуется 

булавовидное  у т о л щ е н и е — н е в р о м а . Этот  п р о ­

цесс в основном завершается уже к концу 

4—6-й недели после  т р а в м ы .  О б р а з о в а н и е 

невромы на конце любого поврежденного нерва — 

процесс биологически  з а к о н о м е р н ы й , а его 

характеристики в  з н а ч и т е л ь н о й мере  и н д и в и ­

дуальны. 

Вот почему  р а з м е р ы невром и их чувстви­

тельность к  в о з д е й с т в и я м могут существенно 

различаться. 

Следует заметить, что  л и ш ь в одном случае 

неврома макроскопически не обнаруживается. Это 

происходит при  и ш е м и ч е с к о м поражении тканей 

нерва, когда  а к с о н ы гибнут в  р а з л и ч н ы х точках 

относительно  б о л ь ш о г о отрезка нервного ствола, 

Дегенерация аксонов в периферическом от­

резке нерва.  П е р е с е ч е н и е аксона всегда сопро­

вождается  г и б е л ь ю его  п е р и ф е р и ч е с к о г о отрез­

ка.  П р о ц е с с ы  ф р а г м е н т а ц и и и рассасывания 

н е р в н ы х волокон (валлеровская дегенерация) 

наиболее  и н т е н с и в н о  п р о т е к а ю т в первые 2 нед 

и  з а к а н ч и в а ю т с я к  к о н ц у  6 - й недели. Однако 

м и е л и н о в ы е трубки,  о к р у ж а в ш и е погибшие 

аксоны,  с о х р а н я ю т с я ,  ч т о сохраняет и потен­

ц и а л ь н у ю  в о з м о ж н о с т ь  в р а с т а н и я в них реге­

н е р и р у ю щ и х  н е р в н ы х проводников. 

Атрофия дистального отрезка нерва идет 

б ы с т р ы м и  т е м п а м и . Уже через 2 мес после 

т р а в м ы  п л о щ а д ь поперечного сечения нерва 

у м е н ь ш а е т с я на  4 0 — 5 0 % , через 3 мес —на 

5 0 — 6 0 % , а через  4

1

/

,

2  м е с — на  6 0 — 7 0 % и далее 

и з м е н я е т с я  н е з н а ч и т е л ь н о [36]. Параллельно 

э т о м у процессу постепенно ухудшаются и 

в о з м о ж н о с т и  р е и н н е р в а ц и и периферического 

отрезка нерва. 

Дегенерация денервированных тканей. Ли­

ш е н н ы е  и н н е р в а ц и и  т к а н и подвергаются по­

степенной  а т р о ф и и и  д е г е н е р а ц и и . Наиболее 

отчетливо это  п р о я в л я е т с я в  м ы ш ц а х , которые 

постепенно  ф и б р о з и р у ю т с я , что делает их 

ф у н к ц и ю  п р а к т и ч е с к и невосстановимой уже 

через год после  т р а в м ы . 

Влияние различных факторов на регенера­

цию нерва. На результаты  с ш и в а н и я и пластики 

нервов в  з н а ч и т е л ь н о й степени  в л и я ю т различ­

ные  ф а к т о р ы , которые  м о г у т  б ы т ь объединены 

в три основные группы: 1) характеризующие 

повреждение; 2)  з а в и с я щ и е от больного и 

3)  з а в и с я щ и е от хирурга (табл. 16.1.1). 

Среди факторов,  х а р а к т е р и з у ю щ и х повреж­

дение, наиболее важную роль  и г р а ю т характер 

р а н е н и я и его  м а с ш т а б ы .  П р и резаных ранах 

и  и з о л и р о в а н н о м  п о в р е ж д е н и и нервов ситуация 

для восстановления наиболее благоприятная. 

П р и  р в а н о - у ш и б л е н н ы х ранах с множествен­

н ы м и  п о в р е ж д е н и я м и нервов и сопутствующей 

т р а в м о й костей,  с у х о ж и л и й и сосудов условия 

для проведения восстановительной операции 

з н а ч и т е л ь н о хуже  ( б о л ь ш о й диастаз между 

к о н ц а м и нерва,  в ы р а ж е н н ы е рубцовые измене­

н и я  о к р у ж а ю щ и х нерв  т к а н е й ) . 

Х о р о ш о известно, что  л е ч е н и е больных с 

п р о к с и м а л ь н ы м и по  у р о в н ю  р а н е н и я м и нервов 

и при  с м е ш а н н о м составе их пучков дает 

х у д ш и е результаты в  с р а в н е н и и с повреждени­

я м и нервных стволов на периферическом 

уровне, когда  о н и представлены однородными 

по  ф у н к ц и и  в о л о к н а м и  ( ч у в с т в и т е л ь н ы м и или 

д в и г а т е л ь н ы м и ) [5]. 

150 

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ 

151 

Т а б л и ц а 16.1.1. 

Влияние различных факторов на регенерацию нерва 

Среди факторов,  с в я з а н н ы х с  б о л ь н ы м , 

наибольшую роль играет возраст пациента, 

который определяет скорость восстановитель­

ных процессов и  п л а с т и ч н о с т ь тканей. Вполне 

понятно, что в  м о л о д о м возрасте и особенно 

у детей при прочих  р а в н ы х условиях результаты 

операций на нервах всегда  з н а ч и т е л ь н о лучше. 

Нельзя не указать и на  з н а ч е н и е  и н д и в и ­

дуальных особенностей регенерации,  п р и с у щ и х 

каждому больному.  К л и н и ч е с к и  о н и  п р о я в л я ­

ются в виде  р а з л и ч и й в  р а з м е р а х невром, 

чувствительности последних к  р а з д р а ж е н и ю , в 

индивидуальных пороге болевой чувствитель­

ности и скорости  п р о р а с т а н и я аксонов. 

Наконец,  б о л ь ш у ю роль в период послео-

перационнной  р е а б и л и т а ц и и играют ежеднев­

ные упражнения,  в ы п о л н е н и е которых в  н е м а ­

лой степени  з а в и с и т от волевых качеств 

больного. 

Особое значение  и м е е т группа факторов, 

зависящих от хирурга.  В а ж н е й ш у ю роль играет 

общий уровень  х и р у р г и ч е с к о й техники, кото­

рый наиболее высок  п р и  и с п о л ь з о в а н и и  м е т о ­

дов микрохирургии. Среди  м н о г и х факторов, 

х а р а к т е р и з у ю щ и х качество  ш в а  и л и пластики 

нерва,  н а и б о л ь ш е е  з н а ч е н и е придают натяже­

н и ю на  л и н и и швов,  т о ч н о с т и сопоставления 

пучков на концах нерва, протяженности участка 

выделения концов нерва из тканей и свойствам 

шовного материала. 

Результаты  о п е р а ц и й  у л у ч ш а ю т с я при  с ш и ­

в а н и и (пластике) нерва без натяжения, при 

п р е ц и з и о н н о м сопоставлении  и д е н т и ф и ц и р о ­

ванных (соответствующих друг другу) пучков, 

когда концы нерва  в ы д е л я ю т из тканей на 

м и н и м а л ь н о м  р а с с т о я н и и , а  ш в ы накладывают 

т о н ч а й ш и м  ш о в н ы м  м а т е р и а л о м . 

В т о р ы м  и с к л ю ч и т е л ь н о й важности факто­

р о м , во  м н о г о м  з а в и с я щ и м от хирурга, является 

фактор времени.  Ч е м позже выполняется опе­

рация,  т е м менее  б л а г о п р и я т н ы м и становятся 

условия для восстановления  ф у н к ц и и . 

Наиболее часто отсрочка операции связана 

с  р а з в и т и е м нагноительного процесса после 

ранения. В некоторых случаях хирурги пред­

почитают дождаться  с р а щ е н и я перелома и  л и ш ь 

после этого оперировать на нервах. Между тем 

к о м п е т е н т н ы й подход к выбору тактики лечения 

Группа факторов 

Наименование факторов 

Влияние факторов на результат регенерации 

Группа факторов 

Наименование факторов 

Благоприятное 

Неблагоприятное 

Характеризующие  п о в р е ж ­

дение 

Зависящие от больного 

Зависящие от хирурга 

Х а р а к т е р  т р а в м ы 

Д и а с т а з  м е ж д у  к о н ц а м и 

нерва 

У р о в е н ь  р а н е н и я 
Состав пучков нерва 

М а с ш т а б ы  р а н е н и я 

С о с т о я н и е  о к р у ж а ю щ и х 

нерв  т к а н е й 

Возраст 
И н д и в и д у а л ь н ы е  о с о б е н ­

ности  р е г е н е р а ц и и 

В о л е в ы е качества 

Т е х н и к а наложения шва на 

нерв и его пластики: 

н а т я ж е н и е на линии 

ш в о в 

с о п о с т а в л е н и е пучков 

выделение концов нерва 

из тканей 

ш о в н ы й материал 

Сроки оперативного  л е ч е ­

ния 

Р е а б и л и т а ц и о н н а я  п р о ­

г р а м м а 

Резаная рана 

М и н и м а л ь н ы й  д е ф е к т  н е р ­

па 

П р о к с и м а л ь н ы й 
О д н о р о д н ы й 
Поврежден  т о л ь к о нерв 

Т к а н и  х о р о ш о  к р о в о с н а б ­

жаются,  ф и б р о з не  в ы р а ж е н 

М о л о д о й 
Н о р м а л ь н а я  и н т е н с и в ­

ность реакций 

В ы с о к и е 
И с п о л ь з о в а н и е  м и к р о х и ­

рургической техники 

Отсутствует 

С их  и д е н т и ф и к а ц и е й на 

концах нерва 

М и н и м а л ь н о е 

Ультратонкий 

Ранние, до 2 мес 

Комплексная, интенсивная, 

индивидуальная 

У ш и б л е н н а я рана 

З н а ч и т е л ь н ы й дефект нер­

па 

Д и с т а л ь н ы й 

С м е ш а н н ы й 
П о в р е ж д е н и е костей, сухо­

жилий, сосудов и других тка­

ней 

О б ш и р н ы е рубцовые изме­

нения тканей 

П о ж и л о й 
И з б ы т о ч н а я или сниженная 

интенсивность реакций 

Н и з к и е 
П р е ц и з и о н н а я техника не 

используется 

В ы р а ж е н о 

Случайное 

З н а ч и т е л ь н о е 

Грубый 

П о з д н и е 

Отсутствует 

152 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

больного при  с о ч е т а н и и  р а н е н и й нервов с 

травмами других  а н а т о м и ч е с к и х структур  т р е ­

бует, чтобы задача восстановления  и н н е р в а ц и и 

стояла на первом месте. Этот подход единст­

венно правилен  п р и  п р о к с и м а л ь н ы х уровнях 

повреждения. 

Необходимо  п о м н и т ь о  т о м , что  д е н е р в и -

рованная,  л и ш е н н а я  ф у н к ц и и конечность бес­

полезна, в  т о м  ч и с л е и  п р и  п о л н о ц е н н о м 

скелете. 

Оценивая весь  к о м п л е к с факторов, способ­

ных повлиять на результат восстановительной 

операции на нервном стволе,  м о ж н о  з а к л ю ч и т ь , 

что успех  с ш и в а н и я и  п л а с т и к и нерва  з а в и с и т 

от качества  р е ш е н и я четырех  о с н о в н ы х  п р о ­

блем: 

1) устранение диастаза между  к о н ц а м и 

нерва; 

2) использование  м и к р о х и р у р г и ч е с к о й тех­

ники, в  м а к с и м а л ь н о й степени  о б е с п е ч и в а ю щ е й 

прецизионное соединение пучков на концах 

нерва; 

3) выполнение  о п е р а ц и и в наиболее  р а н н и е 

сроки; 

4) создание условий,  о п т и м и з и р у ю щ и х 

регенерацию аксонов (хорошее кровоснабжение 

окружающих нерв тканей, их  м и н и м а л ь н ы е 

рубцовые  и з м е н е н и я , отсутствие  н а т я ж е н и я на 

л и н и и шва нерва и пр.). 

1 6 . 2 .  С П О С О Б Ы  У С Т Р А Н Е Н И Я  Д Е Ф Е К Т О В 

Н Е Р В Н Ы Х  С Т В О Л О В 

После пересечения нерва его  к о н ц ы расхо­

дятся на определенное расстояние, которое 

принято определять  т е р м и н о м «диастаз».  Т а к и м 

образом, диастаз — это расстояние между кон­

цами нерва, образовавшееся в результате эла­

стического  с о к р а щ е н и я его концов  п р и анато­

мическом перерыве.  П р и утрате вещества нерва 

диастаз увеличивается, что  п р и н я т о обозначать 

уже, как дефект нерва. 

Следует  о т м е т и т ь условность и  в з а и м о с в я з ь 

этих терминов. Так, если  п р и  п е р в и ч н о й  т р а в м е 

нерв не был  с ш и т , то даже в  с а м о й  б л а г о п р и ­

ятной ситуации (резаная рана без первичного 

дефекта тканей)  в т о р и ч н ы е  и з м е н е н и я концов 

нервного ствола  п р и в о д я т к тому, что их 

первоначальная  д л и н а  о д н о м о м е н т н о не вос­

станавливается.  Т а к и м образом, неустраиенный 

диастаз между  к о н ц а м и нерва через определен­

ное время превращается во  в т о р и ч н ы й дефект, 

устранение которого  я в л я е т с я  н е о б х о д и м ы м 

условием обеспечения полноценной регенера­

ции нервного ствола.  И з в е с т н ы несколько 

способов устранения диастаза (дефекта) между 

концами нерва, которые  ш и р о к о используют в 

клинической практике. 

Выделение концов нерва из тканей.  П е р е ­

секая связи,  с о е д и н я ю щ и е нерв с  о к р у ж а ю щ и м и 

тканями,  м о ж н о существенно  с м е с т и т ь его 

к о н ц ы навстречу друг другу и  т е м самым 

у м е н ь ш и т ь диастаз.  Н а и б о л е е существенным 

о т р и ц а т е л ь н ы м  м о м е н т о м этого  п р и е м а счи­

т а ю т  с н и ж е н и е уровня внутриствольного кро­

в о о б р а щ е н и я в нерве, что, в свою очередь, 

может  у х у д ш и т ь  у с л о в и я  р е г е н е р а ц и и аксонов. 

С у щ е с т в у ю щ и е в  к л и н и ч е с к о й практике и 

неоднократно  в ы с к а з а н н ы е в  н а у ч н ы х публи­

кациях  к р а й н и е и  п р о т и в о п о л о ж н ы е точки 

з р е н и я по  э т о м у вопросу в значительной 

степени  с б л и ж а ю т с я , если в  к а ж д о м отдельном 

случае  у ч и т ы в а т ь  т и п кровоснабжения нерва и 

конкретные особенности  т е х н и к и операции. 

Так,  п р и  в ы д е л е н и и нерва в составе сосу­

дистого пучка  и л и  п р и  н а л и ч и и мощных 

внутриствольных сосудов выделение концов 

нерва даже на  з н а ч и т е л ь н о м расстоянии (до 

10—15  с м )  с р а в н и т е л ь н о  м а л о влияет на уро­

вень его  п и т а н и я . 

М а к с и м а л ь н о е  с о х р а н е н и е параневргльной 

сосудистой сети в  б о л ь ш и н с т в е случаев позво­

ляет устранить диастаз (дефект) нерва и 

наложить на него  ш о в . Результаты сшивания 

в среднем всегда  л у ч ш е ,  ч е м результаты 

пластики [1, 5, 35J. 

А б с о л ю т и з а ц и я  п р о т и в о п о л о ж н о г о подхода 

(отказ от  в ы д е л е н и я концов нерва из тканей 

и  в ы п о л н е н и е во всех случаях его пластики) 

может привести к  н е о б о с н о в а н н о м у расшире­

н и ю объема  о п е р а ц и и , утрате донорского нерва 

при неопределенных  ш а н с а х на преимущества 

в исходе. В  к о н е ч н о м счете оценка величины 

д о п у с т и м о г о отрезка  в ы д е л е н и я конца нерва из 

о к р у ж а ю щ и х тканей всегда осуществляется 

индивидуально.  Е с л и она  н е превышает  5 -

8  с м , то при отсутствии  н а т я ж е н и я сшивание 

нерва, безусловно, предпочтительно [3]. 

Сгибание в суставах конечности.  П р и сги­

б а н и и в  с м е ж н ы х с  з о н о й повреждения суставах 

конечности  к о н ц ы нерва сближаются при 

условии, что  о н и  в ы д е л е н ы на уровне этих 

суставов.  П о с л е  н а л о ж е н и я  ш в а на нерв вы­

нужденное положение конечности сохраняют в 

течение 3 нед — срока, достаточного для обра­

з о в а н и я относительно прочного  с р а щ е н и я кон­

цов нерва.  П о с л е этого суставы постепенно 

выводят  и з  в ы н у ж д е н н о й  п о з и ц и и . 

Д а н н ы й  п р и е м  и м е е т  р я д существенных 

неудобств.  П р е ж д е всего  з н а ч и т е л ь н о е сгибание 

в суставе может  п р и ч и н я т ь  б о л ь н о м у серьезные 

неудобства и даже стать  м у ч и т е л ь н ы м . У по­

ж и л ы х  л ю д е й оно  м о ж е т  б ы с т р о привести к 

р а з в и т и ю контрактуры.  Н а к о н е ц , значительная 

ф л е к с и я  я в л я е т с я  п р е п я т с т в и е м для ранней 

разработки  д в и ж е н и й ,  н е о б х о д и м ы х в случае 

одновременного вмешательства на сухожилиях, 

м ы ш ц а х и суставах. 

И с х о д я из этого  о п т и м а л ь н ы м считают 

сгибание в суставах в пределах 30—45° и только 

в тех случаях, когда это не может отрицательно 

повлиять на проведение раннего восстанови­

тельного лечения.