ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 32

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ 

141 

тической цепи, благоприятных условиях для 

скольжения сухожилия и полноценном  м ы ш е ч н о м 

источнике передача движения возможна  л и ш ь при 

сохраненном (или реконструированном) поддер­

живающем аппарате, неповрежденном скелете и 

полноценном кожном покрове. Все это в сочетании 

с нормальной функцией суставов проявляется 

полным объемом достаточно свободных пассивных 

движений.  Д л я реализации этих условий нередко 

приходится выполнять сложные реконструктивные 

вмешательства. 

Т е х н и ч е с к и е  п р и  н ц и п  ы . Суть техни­

ческих принципов —  м и н и м а л ь н а я травматизация 

тканей в ходе восстановления нарушенных ана­

томических структур. Это обеспечивает наимень­

шие масштабы образования послеоперационных 

рубцов вокруг сухожилия (трансплантата), требует 

бережного обращения с  т к а н я м и (особенно со 

скользящими поверхностями) и максимального 

сохранения кровоснабжения сухожилий. 

П р о г н о с т и ч е с к и е  п р и н ц и п ы .  Д а ж е 

при идеальной  р е а л и з а ц и и  б и о м е х а н и ч е с к и х и 

технических  п р и н ц и п о в  в о з м о ж е н  о т р и ц а т е л ь ­

ный исход вмешательства, если в послеопера­

ционном периоде не будет решена главная 

задача —  о п т и м и з а ц и я  б и о л о г и ч е с к и  з а к о н о ­

мерного процесса  о б р а з о в а н и я  с р а щ е н и й сухо­

жилия с  о к р у ж а ю щ и м и  т к а н я м и . Это достига­

ется лишь при  н е о с л о ж н е н н о м  з а ж и в л е н и и ран 

и использовании  с п е ц и а л ь н ы х  р е а б и л и т а ц и о н ­

ных программ в  п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде. 

Схема 14.4.1. Виды сухожильного шва. 

Рис. 14.4.1. Схема  н а л о ж е н и я удаляемого шва сухожилия 

глубокого сгибателя пальца по S.Bunnell. 

14.4.  В И Д Ы И  С П О С О Б Ы  Н А Л О Ж Е Н И Я 

С У Х О Ж И Л Ь Н О Г О  Ш В А 

Многочисленные  в и д ы и  в а р и а н т ы сухо­

жильного шва  м о г у т  б ы т ь  с и с т е м а т и з и р о в а н ы 

с разных  п о з и ц и й  ( с х е м а 14.4.1). 

Прежде всего  о н и делятся на две основные 

группы: 1)  п р е д н а з н а ч е н н ы е  д л я  ф и к с а ц и и 

сухожилия к кости и 2)  о б е с п е ч и в а ю щ и е 

соединение  с у х о ж и л и й с  с у х о ж и л и я м и . 

Оба вида швов, в свою очередь, могут быть 

удаляемыми и  п о г р у ж н ы м и , а погружные — 

основными и  д о п о л н и т е л ь н ы м и . Особой  р а з ­

новидностью  я в л я е т с я  б л о к и р у ю щ и й сухожиль­

ный шов,  к о т о р ы й  м о ж е т  п р и м е н я т ь с я в 

хирургии кисти. 

Удаляемые сухожильные  ш в ы  б ы л и пред­

ложены S.Bunnell в  1 9 4 4 г. Их идея обосно­

вывалась тем, что  н а л и ч и е недостаточно инерт­

ного шовного  м а т е р и а л а в  т к а н я х вызывает 

активную клеточную  р е а к ц и ю , что приводит к 

образованию  д о п о л н и т е л ь н ы х спаек  с у х о ж и л и я 

с окружающими  т к а н я м и [4].  П р и определенной 

технике наложения  ш в а (рис. 14.4.1)  ш о в н а я 

нить может быть удалена из тканей после того, 

как сухожилие достаточно прочно срастется с 

тканями в точке  ф и к с а ц и и (от 4 до 6 нед). 

С  р а з в и т и е м  х и м и и  п о л и м е р о в и появле­

нием высокоинертного  ш о в н о г о материала в 

Рис. 14.4.2. Схема  о с н о в н ы х вариантов  ф и к с а ц и и сухожилия 

глубокого сгибателя пальца к дистальной фаланге. 
а — с проведением сухожильного трансплантата через костный канал; 

б — с фиксацией к параоссальным тканям и остаткам поврежденного 

сухожилия; в — с чрескостным проведением шовной нити по S.Bunnell. 

х и р у р г и и  с у х о ж и л и й начали  п р и м е н я т ь пре­

и м у щ е с т в е н н о погружные  в и д ы швов, тем более 

что удаляемые  ш в ы , накладываемые в зонах с 

высокой амплитудой движения сухожилий, пре­

пятствуют их свободному перемещению. Это 

затрудняет профилактику образования рубцовых 

спаек в раннем послеоперационном периоде. Тем 

не менее удаляемый шов может применяться 

при  ф и к с а ц и и сухожилия к кости, а также в тех 

зонах, где ранние движения сухожилия не столь 

необходимы. 

142 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Рис. 14.4.3.  С п о с о б ы наложения сухожильного  ш в а при  н е ­

значительных различиях в  п о п е р е ч н о м сечении сухожилий 

(объяснение в тексте). 

1 — по Kessler; 2 — по Kcssler а модификации; 3 — по Bunnell в 

модификации; 4 — по Bunnell; 5 — по Kuneo; 6 — по Verdan; 7 — 

сопоставляющий непрерывный микрошов; 8 — по Becker. 

Погружные сухожильные  ш в ы остаются в 

тканях и делятся на основные (несущие главную 

механическую нагрузку) и дополнительные. Роль 

последних — улучшить  ф и к с а ц и ю или обеспечить 

более совершенное сопоставление концов сухо­

жилий.  П р и наложении удаляемых швов допол­

нительную лигатуру  м о ж н о проводить для по­

следующего извлечения основной нити. 

Фиксация сухожилия к кости. Основным 

требованием к данной разновидности сухожиль­

ного шва является прочность фиксации. В зави­

симости от силы тяги  м ы ш ц ы могут быть 

использованы три основных варианта: 1) фиксация 

к плотным параоссальным тканям, 2) чрескостное 

проведение шовной нити и 3) чрескостное про­

ведение сухожилия (рис. 14.4.2). 

Фиксация сухожилия к сухожилию. Наиболее 

разнообразны способы  ф и к с а ц и и сухожилия к 

сухожилию.  П р е д ъ я в л я е м ы е к  н и м требования 

в первую очередь определяются анатомо-функ-

циональными особенностями  з о н ы повреждения 

и различиями в поперечном сечении сухожилий. 

С у х о ж и л ь н ы й  ш о в в  « к р и т и ч е ­

с к о й »  з о н е должен обеспечивать  н а и л у ч ш и е 

условия для  с к о л ь ж е н и я , в  с в я з и с  ч е м к  н е м у 

предъявляют  с л е д у ю щ и е требования: 1)  д и а ­

метр концов  с у х о ж и л и й должен совпадать; 

в противном случае место сухожильного шва 

следует вынести за пределы «критической» 

зоны; 2) шов должен быть  п р о ч н ы м ; 3) он 

должен в  м и н и м а л ь н о й степени  д е ф о р м и р о в а т ь 

конец сухожилия; 4) основная  ф и к с и р у ю щ а я 

нить должна располагаться внутриствольно; 

5) следует  с т р е м и т ь с я к идеальному сопостав­

л е н и ю концов  с у х о ж и л и я ; 6) необходимо, чтобы 

кровообращение в концах  с у х о ж и л и й наруша­

лось в  м и н и м а л ь н о й степени. 

Все эти требования не  я в л я ю т с я абсолют­

н ы м и , и их  р е а л и з а ц и я на практике может 

б ы т ь  д о с т и ж и м а  л и ш ь в  б о л ь ш е й  и л и меньшей 

степени с  п о м о щ ь ю  р а з л и ч н ы х способов сухо­

ж и л ь н о г о  ш в а  ( р и с . 14.4.3). Все они могут 

быть условно разделены на  т р и группы: 1) швы 

с  и с п о л ь з о в а н и е м  з а х л е с т ы в а ю щ и х петель, 

которые  п р е д о т в р а щ а ю т  п р о р е з ы в а н и е нити, в 

то же  в р е м я несколько  д е ф о р м и р у я сухожилие; 

2)  ш в ы с  п е р е к р е с т н ы м проведением нитей, 

о б е с п е ч и в а ю щ и е наиболее прочное удержание 

концов  с у х о ж и л и я , но в  б о л ь ш е й степени их 

д е ф о р м и р у ю щ и е ; 3)  м и к р о х и р у р г и ч е с к и й шов 

с проведением основной  н и т и по одному из 

в ы ш е п р и в е д е н н ы х способов и наложением до­

полнительного  с о п о с т а в л я ю щ е г о концы сухо­

ж и л и я  м и к р о ш в а  н и т ь ю №  6 / 0 — 8 / 0 [5]. 

По мнению многих хирургов, микрохирурги­

ческий шов сухожилий (сочетание прочного внуг-

риствольного шва с обвивным микрошвом 

epitenon) в максимальной степени соответствует 

наиболее жестким требованиям (рис. 14.4.4) [1, 5]. 

В тех случаях, когда в «критической» зоне 

п р и х о д и т с я  с ш и в а т ь  с у х о ж и л и я различного 

калибра, целесообразно воспользоваться одним 

из способов  н а л о ж е н и я шва, обеспечивающих 

относительно плавное  и з м е н е н и е диаметра 

большого  с у х о ж и л и я (рис. 14.4.5). 

С у х о ж и л ь н ы й  ш о в  з а  п р е д е л а м и 

« к р и т и ч е с к о й »  з о н ы . Требования, предъ­

я в л я е м ы е к  с у х о ж и л ь н о м у шву, накладываемо-

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ 

143 

Рис. 14.4.4. Схема  н а л о ж е н и я микрохирургического шва на 
сухожилия (объяснение в тексте). 

Рис. 14.4.5. Техника  н а л о ж е н и я  ш в а на сухожилия  з н а ч и т е л ь ­

ном различии их  д и а м е т р а (по Pulvertaft). 

а, б — этапы операции. 

Рис. 14.5.1. Тест оценки наличия сухожилия  д л и н н о й  л а д о н ­
ной мышцы. 

му за пределами «критической»  з о н ы , сущест­

венно снижаются.  П р и сохранении главного 

условия — прочности  с о е д и н е н и я —  д е ф о р м а ц и я 

сухожилия в зоне  ш в а считается  д о п у с т и м о й , 

так как не оказывает существенного  в л и я н и я 

на восстановление  ф у н к ц и и . 

С учетом сказанного  ш и р о к о  п р и м е н я ю т с я 

наиболее надежные  в а р и а н т ы  ш в а по  т и п у 

«конец в конец»  ( с м . рис. 14.4.3).  Н а и б о л е е 

простым и  н а д е ж н ы м , особенно  п р и разволок-

ненном конце  с у х о ж и л и я ,  я в л я е т с я  ш о в по 

Фришу, широко  п р и м е н я е м ы й  п р и подкожных 

разрывах пяточного сухожилия. 

При значительной  р а з н и ц е в  д и а м е т р е могут 

быть использованы  ш в ы по  т и п у «бок в бок», 

а также способ Pulvertaft,  о б е с п е ч и в а ю щ и е 

наиболее прочную  ф и к с а ц и ю (см. рис. 14.4.5). 

Рис. 14.5.2.  С х е м а т и ч е с к о е  и з о б р а ж е н и е доступов, использу­

е м ы х для взятия сухожилия длинной ладонной  м ы ш ц ы (объ­

я с н е н и е в тексте). 

1 4 . 5 .  И С Т О Ч Н И К И  С У Х О Ж И Л Ь Н Ы Х 

Т Р А Н С П Л А Н Т А Т О В 

В качестве  с у х о ж и л ь н ы х аутотрансплантатов 

и с п о л ь з у ю т с я  с у х о ж и л и я ,  в з я т и е которых не 

в ы з ы в а е т  з н а ч и т е л ь н ы х  ф у н к ц и о н а л ь н ы х и 

косметических  н а р у ш е н и й . 

Сухожилие длиной ладонной  м ы ш ц ы имеет 

з н а ч и т е л ь н у ю  д л и н у (от 15 до 20 см и более, 

в к л ю ч а я  в н у т р и м ы ш е ч н у ю часть), достаточную 

п л о щ а д ь поперечного сечения и прочность. Его 

утрата не  в ы з ы в а е т  ф у н к ц и о н а л ь н ы х наруше­

н и й , а взятие — технических трудностей. 

К недостаткам этого источника сухожильных 

трансплантатов относятся ограниченное количе­

ство пластического материала, отсутствие сухо­

ж и л и я у  1 5 % людей и иногда недостаточная его 

длина. В связи с  э т и м наиболее часто сухожилие 

длинной ладонной  м ы ш ц ы используют при 

пластике сухожилия сгибателя на коротких 

пальцах кисти (I и V), когда поврежден  л и ш ь 

один палец.  П р и множественных повреждениях 

пальцев предпочтительно использовать другие 

источники пластического материала. 

Техника взятия.  П р о в е р и т ь наличие сухо­

ж и л и я  д л и н н о й  л а д о н н о й  м ы ш ц ы можно, если 

н а п р я ч ь  в ы п р я м л е н н ы е  п а л ь ц ы кисти при ее 

некотором  с г и б а н и и в  л у ч е з а п я с т н о м суставе 

(рис. 14.5.1). Из небольшого поперечного 

доступа сухожилие обнажают у места перехода 

в  л а д о н н ы й апоневроз.  П р и  э т о м следует быть 

о с т о р о ж н ы м , чтобы не повредить расположен­

н ы й  р я д о м  с р е д и н н ы й нерв. 

144 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Конец сухожилия прошивают и отсекают, после 

чего при потягивании за лигатуры с одновременной 

пальпацией легко определить его ход под кожей. 

Это позволяет из двух дополнительных поперечных 

доступов полностью выделить сухожилие до его 

ваутримышсчного участка (рис. 14.5.2, а), после 

чего его отсекают от мышечного брюшка. Данная 

процедура может быть выполнена и из одного доступа 

с помощью специального инструмента — сухожиль­

н о г о

 распатора

  ( р и с .

  1 4 5 2 , б). 

Сухожилия  д л и н н ы х разгибателей II—V 

пальцев  с т о п ы .  Д л я данного источника харак­

терны значительное  ч и с л о донорских сухожи­

лий (по 4 на каждой стопе), их  з н а ч и т е л ь н а я 

длина (до 25—30  с м ) , а также  н е з н а ч и т е л ь н ы е 

утраты  ф у н к ц и и и  к о с м е т и ч е с к и й дефект после 

взятия. 

В то же время иногда сухожилия имеют 

н е д о с т а т о ч н о толщину (чаще на IV—V пальцах), 

а их выделение на всю длину технически непросто. 

Данный источник сухожилий широко использу­

ется в хирургии кисти, а также при восстанови­

тельных операциях на других сегментах. 

Техника взятия. На обескровленном сегменте 

из коротких (по 5  м м ) поперечных разрезов на 

уровне головок плюсневых костей (рис.  1 4 5 . 3 , 

б) выделяют,  п р о ш и в а ю т и отсекают концы 

сухожилий  д л и н н ы х разгибателей II—V пальцев. 

При этом сухожилия коротких разгибателей этих 

же пальцев должны быть сохранены. 

Из следующего поперечного доступа на 

уровне поперечного сустава  п р е д п л ю с н ы  ( ш о -

парова сустава) могут  б ы т ь  в ы д е л е н ы уже все 

4 сухожилия,  р а с п о л о ж е н н ы е  р я д о м друг с 

другом. Из третьего продольного доступа  д л и ­

ной до 8 см, расположенного сразу над  п р о ­

к с и м а л ь н ы м краем  п о д д е р ж и в а ю щ е й  с у х о ж и ­

лия разгибателей  с в я з к и ,  о б н а ж а ю т  с у х о ж и л и я 

длинных разгибателей II—V пальцев, которые 

обычно уже  н е в о з м о ж н о разделить, так как они 

представляют собой  о д и н  о б щ и й ствол. 

После этого аккуратно  в с к р ы в а ю т  с у х о ж и л ь ­

ное влагалище и вводят в него в  д и с т а л ь н о м 

направлении  п р о в о д н и к Розова,  с т р е м я с ь  п р о й ­

ти до  б л и ж а й ш е г о разреза по поверхности 

крайнего сухожилия. С  п о м о щ ь ю проводника 

каждое сухожилие выводят в  п р о к с и м а л ь н у ю 

рану и,  т а к и м  о б р а з о м ,  р а з д е л я ю т  о б щ и й 

сухожильный ствол.  З а т е м  с у х о ж и л и я отсекают 

от  м ы ш ц ы и после  с н я т и я жгута и остановки 

кровотечения наглухо  п о с л о й н о  з а ш и в а ю т рану 

(включая глубокую  ф а с ц и ю ) . 

П р и  и с п о л ь з о в а н и и сухожильного распатора 

в доступе на голени нет необходимости, а 

процедура  в з я т и я  т р а н с п л а н т а т о в  у п р о щ а е т с я 

(рис. 14.5.3, а). 

П о  о с о б ы м  п о к а з а н и я м ,  с у х о ж и л и я  д л и н ­

ных разгибателей пальцев стопы могут быть 

включены в  т ы л ь н ы й лоскут стопы и  и с п о л ь ­

зованы как кровоснабжаемые  т р а н с п л а н т а т ы [2]. 

Сухожилия  п о в е р х н о с т н ы х сгибателей  п а л ь ­

цев кисти  и с п о л ь з у ю т с я  п р и пластике сухожи-

а 

Рис. 14.5.3.  Д о с т у п ы и  э т а п ы взятия сухожилий длинных 

разгибателей пальцев  с т о п ы  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

л и й глубоких сгибателей пальцев кисти. К их 

п р е и м у щ е с т в а м относят их  з н а ч и т е л ь н у ю тол­

щ и н у ,  д л и н у и количество, а также простоту 

т е х н и к и  в з я т и я .  П о  с в о и м характеристикам 

о н и  н а и л у ч ш и м  о б р а з о м подходят для заме­

щ е н и я глубоких  с у х о ж и л и й .  О д н а к о их исполь­

зование  и м е е т и  с у щ е с т в е н н ы е отрицательные 

стороны. 

П р е ж д е всего у  к о р о т к о п а л ы х субъектов эти 

с у х о ж и л и я могут  б ы т ь  о т н о с и т е л ь н о короткими. 

Это заставляет их брать  в м е с т е с внутримы­

ш е ч н о й частью, после чего  м ы ш ц а уже не 

может быть использована, а сила сгибания 

пальца  з а м е т н о снижается.  К р о м е того, взятие 

с у х о ж и л и й поверхностных сгибателей требует 

з н а ч и т е л ь н ы х по  в е л и ч и н е доступов, что не­

выгодно и с  к о с м е т и ч е с к о й  т о ч к и зрения. 

Важно  о т м е т и т ь , что  д а н н а я донорская зона 

располагается на  п р о т я ж е н и и костно-фиброз-

ных каналов пальцев и  п о э т о м у является самой 

н е б л а г о п р и я т н о й (в  с р а в н е н и и с любыми 

д р у г и м и  з о н а м и )  и з - з а  о т р и ц а т е л ь н о г о влияния 

Рубцовых  с р а щ е н и й ,  н е и з б е ж н о образующихся 

вокруг  с у х о ж и л и й глубоких сгибателей донор­

ского пальца.  Т а к о й палец в послеоперационном 

периоде  с а м требует  п о л н о ц е н н о й реабилита­

ц и и , которая далеко не всегда может окончиться 

п о л н ы м восстановлением  ф у н к ц и и . 

Вот  п о ч е м у целесообразно использовать 

сухожилия поверхностных сгибателей только 

поврежденного пальца и только  л и ш ь в том 

случае, когда уровень  т р а в м ы находится в 

«критической» зоне. 

П р и  т р а в м е на более  п р о к с и м а л ь н о м уровне 

с у х о ж и л ь н ы й  т р а н с п л а н т а т  м о ж е т стать слиш­

к о м  к о р о т к и м  д л я его  э ф ф е к т и в н о г о примене-