|
|
|
содержание .. 28 29 30 31 ..
КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 133 без исключения случаях эти о п е р а ц и и и н д и видуальны. О н и д а ю т н а и л у ч ш и е результаты только в тех случаях, когда весь курс л е ч е н и я проходит под н а б л ю д е н и е м одного специалиста, при условии что больной д и с ц и п л и н и р о в а н и делает все необходимое д л я д о с т и ж е н и я жела емого результата. Исходы операций и осложнения. Р а з в и т и е метода несвободной костной п л а с т и к и по И л и зарову произвело п о д л и н н у ю р е в о л ю ц и ю в лечении больных с д е ф е к т а м и д л и н н ы х труб чатых костей. А н а л и з о п у б л и к о в а н н ы х д а н н ы х и клинический о п ы т п о з в о л я ю т о т м е т и т ь следующие з а к о н о м е р н о с т и в структуре резуль татов операций этого т и п а . Прежде всего и с х о д ы л е ч е н и я ухудшаются с увеличением р а з м е р о в з а м е щ а е м о г о дефекта и, соответственно, р а з м е р о в регенерата. П а р а л лельно этому возрастает и продолжительность лечения, которая иногда м о ж е т п р е в ы ш а т ь 1 и даже 2 года. П р и д л и т е л ь н о м нахождении аппарата на конечности одной из проблем лечения является р а з в и т и е воспаления м я г к и х тканей в местах прохождения спиц. П р и отсутствии должного н а б л ю д е н и я со стороны врача это может з а к о н ч и т ь с я р а з в и т и е м остео миелита, ф л е г м о н ы и даже сепсиса. Другое осложнение — перелом регенерата при его значительной д л и н е . С е р ь е з н ы м о т р и цательным последствием длительного о г р а н и чения функции н а х о д я щ е й с я в аппарате конеч ности является р а з в и т и е тугоподвижности в смежных с д е ф е к т о м суставах. Так, после устранения д и а ф и з а р н ы х дефектов бедренной кости почти з а к о н о м е р н о развивается разгиба- тельная контрактура коленного сустава, при дефекте большеберцовой кости — контрактура голеностопного сустава. О п и с а н о ф о р м и р о в а н и е аневризм и артериовенозных фистул вследствие ранения сосудов с п и ц а м и и л и р а з в и т и я п р о лежня стенки сосуда ( с м . также ч. III, раздел 32.4.8). 13.7. К О С Т Н А Я А Л Л О П Л А С Т И К А Пересадка костей, в з я т ы х от трупов, была одним из основных методов костной пластики на этапе ее р а з в и т и я , п р е д ш е с т в у ю щ е м рас пространению методов И л и з а р о в а и и с п о л ь з о ванию кровоснабжаемых аутотрансплантатов. В клинической п р а к т и к е и с п о л ь з у ю т только пересадку некровоснабжаемых аллотрансплан- татов, хотя в последние годы п о я в и л и с ь сообщения об э к с п е р и м е н т а л ь н о й пересадке и кровоснабжаемых аллокомплсксов тканей. Пересадка некровоснабжаемых аллотранс- плантатов. В н а с т о я щ е е время о с н о в н ы м и показаниями к и с п о л ь з о в а н и ю аллокости я в ляются: 1) краевые и н е п о л н ы е дефекты кости без существенного с н и ж е н и я ее механической прочности; 2) з н а ч и т е л ь н ы е по величине де ф е к т ы кости, когда основного пластического материала — аутокости — недостаточно. В этом случае и с п о л ь з у ю т к о м б и н а ц и ю ауто- и алло- трансплантатов; 3) т о т а л ь н ы е дефекты сустав ных концов костей, когда м а с с и в н ы й алло- трансплантат, по сути, я в л я е т с я протезом биологического п р о и с х о ж д е н и я [4, 9]. Во всех случаях аллотрансплантаты исполь зуют л и ш ь при отсутствии раневой инфекции и при х о р о ш е м кровоснабжении воспринима ю щ е г о ложа. П р и п л о м б и р о в к е костных поло стей для ускорения процессов резорбции и з а м е щ е н и я аллотрансплантатов новообразован ной костью и с п о л ь з у ю т пластический материал в виде костной стружки или «вязанки хвороста» [б]. Пересадка кровоснабжаемых аллотранс плантатов. Как показали экспериментальные и с с л е д о в а н и я , к р о в о с н а б ж а е м ы й аллотранс- плантат коленного сустава выживает у кроликов без и м м у н о с у п р е с с и и в среднем л и ш ь 9 дней [27]. П р и э т о м классические проявления тка невой н е с о в м е с т и м о с т и п р о я в л я ю т с я не в костных структурах, а прежде всего в сосудах трансплантата. О н и з а к л ю ч а ю т с я в клеточной и н ф и л ь т р а ц и и стенки, отеке и н т и м ы и медии, с о п р о в о ж д а ю щ и х с я сужением просвета сосуда. В сочетании с повреждением клеток эндотелия это приводит к т р о м б о з у сосудов, и тем раньше, ч е м м е н ь ш е их калибр. В результате н а р у ш е н и я связей между пери- и э н д о с т а л ь н ы м и сосудами появляются очаги расстройств м и к р о ц и р к у л я ц и и , в которых про исходит гибель клеток. Т а к и м образом, пока пересадка аллокости в условиях клиники не может считаться перспективной (хотя техни чески она вполне о с у щ е с т в и м а ) не столько и з - з а реакции на кость, сколько из-за быстро р а з в и в а ю щ и х с я а л ь т е р а т и в н ы х и з м е н е н и й в сосудах трансплантата. П р и э т о м механизм гибели костных элементов остается неясен: в о з м о ж н а гибель клеток и з - з а и ш е м и и , вы званной н а р у ш е н и я м и м и к р о ц и р к у л я ц и и . Воз м о ж н а и п р я м а я альтерация клеточных эле ментов и з - з а и м м у н н о г о конфликта [28]. И с п о л ь з о в а н и е и м м у н о с у п р е с с и и позволяет значительно продлить жизнеспособность алло- трансплантата, особенно при благоприятных генетических в з а и м о о т н о ш е н и я х с тканями реципиента. Так, при и с п о л ь з о в а н и и циклоспо р и н а А после т р а н с п л а н т а ц и и кисти у обезьян в двух наблюдениях из четырех трансплантаты п р о ж и л и до 3 0 4 дней. П р и пересадке кожно- ф а с ц и а л ь н ы х лоскутов — д о 2 1 1 дней. П р и этом отмечалась р е и н н е р в а ц и я пересаженных тканей [12]. Н е с м о т р я на отсутствие клинического опы та, м о ж н о не сомневаться в т о м , что со временем преодоление барьера тканевой несов м е с т и м о с т и приведет к качественному измене н и ю возможностей пластической и реконструк тивной х и р у р г и и конечностей. |