ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 28

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 

125 

Т а б л и ц а 13.2.1. 

Факторы, влияющие на процессы перестройки костных трансплантатов 

Факторы 

Влияние на процессы перестройки и приживления трансплантатов 

Факторы 

Благоприятное 

Неблагоприятное 

Кровоснабжение  т р а н с п л а н т а т а 
Биологическая природа трансплантата 
Состояние  в о с п р и н и м а ю щ е г о  л о ж а 

Фиксация трансплантата 
Площадь  с о п р и к о с н о в е н и я с  в о с п р и ­

нимающим  к о с т н ы м  л о ж е м 

Размеры трансплантата 

Структура трансплантата 
Общее состояние больного 

Возраст больного 

С о х р а н е н о 
Аутогенная 
Х о р о ш о  к р о в о с н а б ж а с м о с 

Ж е с т к а я 
З н а ч и т е л ь н а я 

М а л ы е ,  н е б о л ь ш о й  т о л щ и н ы 

Губчатая 
Н о р м а л ь н о е ,  с т а б и л ь н ы е показатели 

гомеостаза 

М о л о д о й , детский 

Отсутствует 
А л л о - и  о с о б е н н о ксеногенная 

О б ш и р н ы е  р у б ц ы ,  а т р о ф и я тканей, 

и н ф е к ц и я 

И м е е т с я подвижность 
Н е з н а ч и т е л ь н а я 

Б о л ь ш и е 
К о р т и к а л ь н а я 

Н а р у ш е н и я  ф у н к ц и й органов и тканей 

П о ж и л о й , старческий 

этих факторов, как  п р а в и л о , более велико,  ч е м 

при лечении  б о л ь н ы х с  п е р е л о м а м и  т о й же 

локализации. 

Ход  р е п а р а т и в н ы х процессов по  п о н я т н ы м 

причинам во  м н о г о м определяется  о б щ и м 

состоянием и  в о з р а с т о м больных.  П р и  н о р ­

мальных показателях гомеостаза, у  м о л о д ы х 

людей и особенно у детей  в о з м о ж н о с т и кост-

но-пластических процессов  н е с р а в н и м о  в ы ш е , 

чем у  л и ц  п о ж и л о г о возраста. 

1 3 . 3 .  В Ы Б О Р  М Е Т О Д А  К О С Т Н О Й 

П Л А С Т И К И 

Взгляды хирургов на показания к использо­

ванию различных методов костной пластики 

существенно  и з м е н я л и с ь на протяжении истории 

развития костно-пластической хирургии. С со­

временных позиций, костная пластика не пока­

зана при краевых дефектах и костных полостях, 

когда механическая прочность участка кости 

снижается несущественно. В этих случаях доста­

точно заполнить полость путем пломбировки 

мышечными или  д р у г и м и  м я г к о т к а н н ы м и  л о ­

скутами.  П р и относительно небольших тотальных 

дефектах кости  р е ш е н и е м проблемы может быть 

остеосинтез костных отломков с укорочением, 

что на верхней конечности может не сопровож­

даться  з а м е т н ы м нарушением функции. 

Показания к костной пластике  в о з н и к а ю т 

в двух случаях: 1)  п р и краевых дефектах костей, 

если их образование сопровождается  з н а ч и т е л ь ­

ным  с н и ж е н и е м  м е х а н и ч е с к о й прочности кости 

и, таким образом,  м о ж е т привести к патоло­

гическому перелому; 2) при  т о т а л ь н ы х дефектах 

трубчатых костей, когда остеосинтез с укоро­

чением невозможен  л и б о  з н а ч и т е л ь н о нарушает 

функцию конечности. 

Показания к использованию различных ме­

тодов костной пластики определяются многими 

факторами. Значительные расхождения в точках 

зрения по этому вопросу определяются тремя 

о с н о в н ы м и  п р и ч и н а м и . В первую очередь, это 

связано с тем, что  л и ш ь немногие хирурги 

хорошо владеют всеми известными методами 

костной пластики. Во-вторых, для того чтобы 

оценить опыт костно-пластических операций, 

необходимо наблюдение за  б о л ь н ы м и в течение 

5—10 лет. В-третьих, исключительное разнооб­

разие вариантов возникновения дефектов костей 

и условий проведения операций затрудняет для 

каждого автора выделение достаточно однородных 

групп пострадавших, обследование которых по­

зволило бы  п р и й т и к достоверным выводам. 

И все-таки,  н е с м о т р я на  р а з л и ч и я в оценке 

одних и тех же вопросов, некоторые заключения 

в  о т н о ш е н и и известных методов костной пла­

стики могут быть сделаны (табл. 13.3.1). Так, 

при краевых дефектах костей и костных 

полостях со  з н а ч и т е л ь н ы м  с н и ж е н и е м механи­

ческой прочности кости могут быть в асепти­

ческих условиях  и с п о л ь з о в а н ы некровоснабжа-

е м ы е губчатые ауто- и аллотрансплантаты, а 

также  к о р т и к а л ь н ы е аллотрансплантаты в виде 

«вязанки хвороста»  и л и костной стружки. 

В  м и к р о б н о з а г р я з н е н н о й или  и н ф и ц и р о ­

ванной ранах предпочтение должно быть отдано 

к р о в о с н а б ж а е м ы м  а у т о т к а н я м (в  т о м числе 

к о ж н о - к о с т н ы м  к о м п л е к с а м ) , которые значи­

тельно более  у с т о й ч и в ы к  р а з в и т и ю инфекции. 

П р и  д и а ф и з а р н ы х дефектах величиной до 

8—10 см  ш и р о к о е распространение в нашей 

стране получила костная пластика по Илиза-

рову. Могут использоваться кровоснабжаемые 

и некровоснабжаемые костные трансплантаты, 

а также  р а з л и ч н ы е сочетания некровоснабжае-

м ы х ауто- и аллотканей. 

126 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Т а б л и ц а 13.3.1. 

Показания к использованию различных методов костной пластики в зависимости от характера  д е ф е к т а кости 

При дефектах костей большей величины 

значительными преимуществами обладают  м е ­

тоды свободной аутопластики, в частности — 

кровоснабжаемыми трансплантатами, которые 

позволяют решить проблему в относительно 

короткие сроки. Менее эффективна при лечении 

данной категории больных костная пластика по 

Илизарову в связи с исключительной продол­

жительностью лечения. Несмотря на неоднознач­

ность подходов хирургов к выбору метода лечения 

больных в некоторых случаях, накопленный опыт 

уже определил приоритеты. Так, при значитель­

ных по величине дефектах одной или обеих 

костей предплечья предпочтение может быть 

отдано пересадке кровоснабжаемых аутотранс­

плантатов из малоберцовой кости. 

П р и сочетании дефекта кости с дефектом 

кожи и(или)  о б ш и р н ы м и Рубцовыми  и з м е н е н и ­

я м и тканей  н а и л у ч ш и м выходом из положения 

часто является пересадка кровоснабжаемого кож-

но-костного комплекса (например, малоберцовая 

кость с кожно-фасциальным лоскутом, паховый 

лоскут с участком подвздошной кости и др.). 

Наконец,

  п р и аваскулярных ложных суста-

В ы ш е и з л о ж е н н ы е  п о л о ж е н и я соответствуют 

в з г л я д а м далеко не всех специалистов. Подходы 

к  р е ш е н и ю проблем костной пластики всегда 

и н д и в и д у а л ь н ы , и искусство хирурга в том и 

состоит, чтобы  н а й т и  о п т и м а л ь н ы й метод 

л е ч е н и я  ( и л и их сочетание)  д л я каждого 

конкретного больного. 

1 3 . 4 .  С В О Б О Д Н А Я  К О С Т Н А Я 

А У Т О П Л А С Т И К А 

Свободная пересадка аутокости — наиболее рас­

пространенный метод замещения дефектов в 

костной ткани. Однако два его варианта: пересадка 

кровоснабжаемых и некровоснабжаемых транс­

плантатов — значительно отличаются друг от друга, 

13.4.1. ПЕРЕСАДКА НЕКРОВОСНАБЖАЕМЫХ 

АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ 

Д а н н ы й метод получил  ш и р о к о е распро­

странение в связи со своей простотой, а также 

Характеристика дефекта кости 

Предпочтительный вид костно-пластического материала 

(метод пластики) 

Авторы 

Ограниченные по величине  к р а е в ы е  д е ф е к т ы и 

костные полости со  з н а ч и т е л ь н ы м  с н и ж е н и е м  м е ­

ханической прочности кости 

То же в сочетании с  н а г н о и т е л ь н ы м  п р о ц е с с о м 

и(или) дефектом мягких тканей 

Д и а ф и з а р н ы е  д е ф е к т ы костей величиной до 8— 

10 см 

Д и а ф и з а р н ы е  д е ф е к т ы костей величиной более 

8—10 см 

Д е ф е к т ы костей предплечья 

Д и а ф и з а р н ы е  д е ф е к т ы костей в сочетании с  д е ­

фектами мягких тканей 

Л о ж н ы е суставы костей,  д е ф е к т ы костей кисти, 

артродезирование крупных суставов 

Н е к р о в о с н а б ж а е м ы е губчатые ауто- и аллотранс­

плантаты. Кортикальные аллотрансплантаты в виде 

«вязанки хвороста», костной стружки 

К р о в о с н а б ж а е м ы е  а у т о т р а н с п л а н т а т ы ,  к о ж н о -

к о с т н ы е  к о м п л е к с ы тканей 

Н е к р о в о с н а б ж а е м ы е губчатые аутотранспланта­

т ы 

Сочетание кортикальных ауто- и  а л л о т р а н с п л а н ­

татов 

К р о в о с н а б ж а е м ы е аутотрансплантаты 

Н е с в о б о д н а я костная пластика по  И л и з а р о в у 
Н е к р о в о с н а б ж а е м ы е  к о р т и к а л ь н ы е  а у т о т р а н с ­

плантаты 

То же в сочетании с аллотрансплантатом 

К р о в о с н а б ж а е м ы е аутотрансплантаты 
Костная пластика по  И л и з а р о в у 
К р о в о с н а б ж а е м ы е аутотрансплантаты 
Н е к р о в о с н а б ж а е м ы е аутотрансплантаты 

К о ж н о - к о с т н ы е  к р о в о с н а б ж а е м ы е  а у т о т р а н с ­

плантаты 

Н е с в о б о д н ы е  к р о в о с н а б ж а е м ы е  ф р а г м е н т ы  к о ­

сти на  п и т а ю щ е й ножке 

[3, 4, 6] 

[2] 

[21] 

[4] 

[2, 13, 16, 29] 

15] 
К 6] 

[17,  2 6 , 29] 

[5] 
[ 1 . 2, 16] 
[21] 
[2, 29] 

[10, 20,] 

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 

127 

зоне, ограниченный  о б ъ е м костно-пластическо­

го материала, его чувствительность к  и н ф е к ц и и , 

а также относительно медленное вживление 

трансплантата в  в о с п р и н и м а ю щ е е ложе  и з - з а 

весьма ограниченного участия его клеток в 

восстановительных процессах. 

С учетом  в ы ш е и з л о ж е н н о г о , некровоснаб­

жаемые аутотрансплантаты  п р и м е н я ю т глав­

ным образом  п р и  х о р о ш е м кровоснабжении 

тканей  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа, отсутствии 

инфекции, когда необходим  о г р а н и ч е н н ы й объ­

ем пластического материала. 

Показания к  э т о м у виду пластики могут 

быть значительно  р а с ш и р е н ы в  м о л о д о м и 

особенно детском возрасте. 

В связи с  т е м , что после пересадки 

механическая прочность аутотрансплантата  б ы ­

стро снижается, он не должен подвергаться 

значительной  м е х а н и ч е с к о й нагрузке. 

Источники аутотрансплантатов и особенно­

сти их применения. В качестве аутотрансплан­

татов наиболее часто  и с п о л ь з у ю т части костей, 

взятие которых не  п р и в о д и т к  с у щ е с т в е н н ы м 

функциональным и  к о с м е т и ч е с к и м дефектам: 

ребер, диафиза  м а л о б е р ц о в о й кости,  м е т а ф и з о в 

лучевой и большеберцовой костей,  п о д в з д о ш н о й 

кости, суставов пальцев  с т о п ы и др. 

Специальные исследования показали, что 

остеоциты способны переносить острую  и ш е ­

мию до 25 ч, но  о н и погибают, если  с о п р и ­

касаются с  в н е ш н е й  а т м о с ф е р о й  д о л ь ш е 

30 мин или хранятся в  и з о т о н и ч е с к о м растворе 

натрия хлорида (в  т о м  ч и с л е с  а н т и б и о т и к а м и ) 

[8]. 

В связи с  э т и м  о т м е т и м важное правило: 

костный трансплантат следует хранить в 

среде, содержащей кровь, и максимально быстро 

перемещать в реципиентное ложе. 

При  ф и к с а ц и и пересаженной кости целесо­

образно использовать  м е т о д ы , обеспечивающие, 

с одной стороны, достаточное обездвиживание, 

с другой —  м а к с и м а л ь н у ю  п л о щ а д ь  с о п р и к о с ­

новения трансплантата с  в о с п р и н и м а ю щ и м 

костным ложем. Это —  ф и к с а ц и я по  т и п у «рус­

ского замка» и телескопическое внедрение 

трансплантата в  к о с т н о - м о з г о в о е пространство 

трубчатой кости (рис. 13.4.1). 

В связи с  т е м , что  в и н т ы могут  р а с щ е п л я т ь 

конец трансплантата,  в о з м о ж н а его  ф и к с а ц и я 

проволочными  ш в а м и . В некоторых случаях 

целесообразна  к о м б и н а ц и я аутопластики с 

внутренним остеосинтезом гвоздем  и л и пла­

стинкой, что обеспечивает  ф и к с а ц и ю костных 

отломков и снижает нагрузку на трансплантат. 

Исходы  о п е р а ц и й определяются  м н о г и м и 

факторами. 

Лечение длительное в  с в я з и с  т е м , что 

органотипическое восстановление кости (полная 

перестройка трансплантата в соответствии с 

механическими  у с л о в и я м и ) происходит  л и ш ь 

через 2—2

1

/г года, а сроки  и м м о б и л и з а ц и и 

составляют 8—12  м е с [3]. 

Рис.  1 3 . 4 . 1 . Схема  ф и к с а ц и и кортикального (трубчатого) 

трансплантата при  д и а ф и з а р н о м  д е ф е к т е кости. 
а — по типу «русского замка»; б — телескопическое внедрение. 

Ф у н к ц и о н а л ь н ы е исходы при значительных 

дефектах костей неопределенны. Это связано с 

т е м , что частота  н е с р а щ е н и я аутотранспланта­

тов с  в о с п р и н и м а ю щ и м  к о с т н ы м ложем оста­

ется высокой (до  3 0 % и более). Значительное 

с н и ж е н и е  м е х а н и ч е с к о й прочности некрово-

с н а б ж а е м ы х трансплантатов проявляется их 

ч а с т ы м и  п а т о л о г и ч е с к и м и  п е р е л о м а м и (до  5 8 % 

и более после пересадки  д л и н н ы х трансплан­

татов) [13]. 

Высокая чувствительность  л и ш е н н о й пита­

ния кости к  и н ф е к ц и и приводит к развитию 

г н о й н ы х осложнений. Все это в сочетании с 

р а з в и т и е м других методов  з а м е щ е н и я дефектов 

костей определило весьма скромное место 

некровоснабжаемых костных трансплантатов в 

современной пластической и реконструктивной 

х и р у р г и и опорно-двигательной системы. 

13.4.2. ПЕРЕСАДКА КРОВОСНАБЖАЕМЫХ 

АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ 

Впервые  о п е р а ц и ю этого типа выполнили 

J.Taylor и соавт. в  1 9 7 4 г., пересадив малобер­

цовую кость на  м а л о б е р ц о в о м сосудистом пучке 

в дефект соседней большеберцовой кости [24]. 

В настоящее время этот метод костной пла­

стики получает все большее распространение. 

В качестве кровоснабжаемых костных транс­

плантатов могут быть использованы различные 

кости (табл. 13.4.1). Их более детальная 

характеристика дана во II части руководства. 

Все эти трансплантаты могут быть исполь­

зованы как в качестве монолоскутов, так и в 

виде поликомплексов тканей, дополнительно 

в к л ю ч а ю щ и х участки  м ы ш ц ы , кожи и других 

тканей. 

Как показывает опыт, при сохранении 

кровообращения и надежной  ф и к с а ц и и переса­

ж е н н ы х участков кости их клетки активно 

участвуют в репаративных процессах и быстро 

перестраиваются в соответствии с условиями 

механической нагрузки.  П р и этом прочность 

кровоснабжаемых костных трансплантатов не 

только не снижается, но при механической 

нагрузке увеличивается.  О н и устойчивы к 

р а з в и т и ю  и н ф е к ц и и и не подвергаются расса­

с ы в а н и ю [11, 18]. 

П р и  з а м е щ е н и и  з н а ч и т е л ь н ы х по величине 

дефектов костей  с р а щ е н и е трансплантатов с 

в о с п р и н и м а ю щ и м  к о с т н ы м  л о ж е м достигается 

128 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Т а б л и ц а 13.4.1. 

Источники кровоснабжаемых костных трансплантатов и их некоторые характеристики 

Кость 

Уровень 

Размеры, см 

Сосудистая ножка 

Малоберцовая 

Крыло подвздошной кости 

Лучевая 

Локтевая 

Лопатка 

Ребро 

I и II плюсневые 

Большеберцовая 

I и II  п я с т н ы е 

Верхняя  т р е т ь 

Д и а ф и з 

П е р е д н и й отдел 

З а д н и й отдел 

Средняя и нижняя трети 

Средняя и нижняя трети 

Н а р у ж н ы й край 

З а д н и е и средние отделы 

З а д н е б о к о в ы е отделы ребер 

Д и а ф и з и  м е т а ф и з ы 

Д и а ф и з 

10 

2 0 

15 

10 

15 

15 

15 

2 0 

15 

5 

10 

4 

Н и ж н и е  к о л е н н ы е  н и с х о д я щ и е сосуды 

М а л о б е р ц о в ы е сосуды 

П о в е р х н о с т н ы е или глубокие огибаю­

щ и е подвздошную кость сосуды 

Ветви верхних ягодичных сосудов 

Л у ч е в ы е сосуды 

Л о к т е в ы е сосуды 

Ветви  п о д л о п а т о ч н ы х сосудов 

М е ж р е б е р н ы е сосуды 

Ветви подлопаточных сосудов к перед­

ней зубчатой  м ы ш ц е 

Ветви  т ы л ь н ы х сосудов  с т о п ы 

Ветви передних  б о л ь ш е б е р ц о в ы х сосу­

дов 

Ветви лучевых сосудов 

при хорошей  ф и к с а ц и и в относительно корот­

кие сроки,  б л и з к и е к срокам  с р а щ е н и я пере­

ломов. Все это делает  д а н н ы й метод очень 

важным в реконструктивной хирурги конечно­

стей. 

В то же время  и с к л ю ч и т е л ь н а я техническая 

сложность  о п е р а ц и и ограничивает  п р и м е н е н и е 

этого метода  т е м и наиболее  т я ж е л ы м и случа­

я м и , при которых другие  м е т о д ы костной 

пластики  м а л о п е р с п е к т и в н ы . 

Успех вмешательства определяется, с одной 

стороны, уровнем восстановленного кровоснаб­

жения пересаженных тканей, с другой — каче­

ством выполнения остеосинтеза, все варианты 

которого должен  и м е т ь  в о з м о ж н о с т ь  в ы п о л н и т ь 

хирург. 

1 3 . 5 .  Н Е С В О Б О Д Н А Я  П Е Р Е С А Д К А  К О С Т И 

Н А  П И Т А Ю Щ Е Й  Н О Ж К Е 

Несвободная пересадка участков кости на 

питающей ножке  — о д и н из наиболее  р а н н и х 

методов костно-иластической  х и р у р г и и , однако 

л и ш ь с  р а з в и т и е м  м и к р о х и р у р г и ч е с к о й анато­

м и и он получил более  ш и р о к о е распростране­

ние. Те же  и с т о ч н и к и тканей, которые  п р и м е ­

няются для свободной пересадки с наложением 

микрососудистых анастомозов, могут быть  и с ­

пользованы и для несвободной пластики в 

соответствии с дугой  р о т а ц и и  п и т а ю щ е й ножки 

(табл. 13.5.1). 

Репаративные  в о з м о ж н о с т и костных лоску­

тов на  п и т а ю щ е й ножке и их судьба соответ­

ствуют  т а к о в ы м кровоснабжаемых костных 

трансплантатов. В то же  в р е м я  п р и несвободной 

пересадке нет необходимости в наложении 

м и к р о с о с у д и с т ы х анастомозов, что значительно 

упрощает  о п е р а ц и ю  ( с м . также ч. II). Во многих 

случаях костные лоскуты на ножке могут быть 

и с п о л ь з о в а н ы вместе с  у ч а с т к а м и мягких 

тканей. 

Следует  о т м е т и т ь и такой особый вариант 

пересадки, как  и с п о л ь з о в а н и е костных фраг­

ментов на лоскуте глубокой  ф а с ц и и , что может 

обеспечить сегментарное кровоснабжение даже 

при  с о о т н о ш е н и и  д л и н ы и  ш и р и н ы лоскута 

3:1 и даже  4 : 1 .  Т а к и е лоскуты могут быть 

с ф о р м и р о в а н ы в  м е т а ф и з а р н о й зоне многих 

костей [30]. 

1 3 . 6 .  Н Е С В О Б О Д Н А Я  К О С Т Н А Я 

П Л А С Т И К А  П О  И Л И З А Р О В У 

В 1917 г. Л. А. Розен сконструировал аппарат 

для наружной  ф и к с а ц и и костных отломков, а 

в  1 9 2 5 г. сделал об  э т о м сообщение. В нашей 

стране А. С.  П е р ц о в с к и й впервые использовал 

аппарат  в н е ш н е й  ф и к с а ц и и  д л я удлинения 

конечностей в 1938 г. с  ф и к с а ц и е й металли­

ческих стержней в кольцах. Однако лишь 

работами Г. А.  И л и з а р о в а и его школы в 

50—60-х годах  б ы л и  р а с к р ы т ы большие воз-