ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 26

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ 

117 

Схема 12.6.1  О с н о в н ы е  ф а к т о р ы ,  о п р е д е л я ю щ и е содержа­
ние способа закрытия  р а н ы . 

При неглубоких ранах кожи  п о н я т и я «способ 

закрытия раны» и «способ  н а л о ж е н и я швов на 

кожу» становятся  р а в н о з н а ч н ы м и . 

12.6.2. СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА КОЖУ 

Рубцы,  п р и в о д я щ и е к  н а р у ш е н и я м  ф у н к ц и и 

или создающие  з а м е т н ы й  к о с м е т и ч е с к и й де­

фект, возникают не только в результате непра­

вильно выбранных  л и н и й разрезов, но и в 

результате технических ошибок,  д о п у щ е н н ы х в 

ходе закрытия  р а н ы . 

Все  н а к л а д ы в а е м ы е  х и р у р г а м и  ш в ы  м о ж н о 

разделить на две группы:  у д а л я е м ы е и неуда-

ляемые. В  с в я з и с отсутствием в  п р о ш л о м 

высокоинертного  ш о в н о г о  м а т е р и а л а хирурги 

всегда использовали и  и с п о л ь з у ю т до сих пор 

прежде всего  у д а л я е м ы е кожные  ш в ы , в 

результате чего  и н о р о д н ы й материал находится 

в тканях кратковременно [6]. 

В настоящее  в р е м я  п р и н ц и п оставления 

минимального количества инородного  м а т е р и ­

ала в глубине  р а н ы давно устарел, так как 

современные  ш о в н ы е  м а т е р и а л ы  я в л я ю т с я  б и о ­

логически  и н е р т н ы м и , а  п р и м е н е н и е  а н т и б и ­

отиков даже в  з а г р я з н е н н о й  м и к р о о р г а н и з м а м и 

ране способно (в  с о ч е т а н и и с  д р у г и м и  ф а к т о ­

рами) надежно обеспечить  п р о ф и л а к т и к у  и н ­

фекционных  о с л о ж н е н и й . 

Удаляемые  к о ж н ы е швы. Наиболее часто 

практикующие  х и р у р г и накладывают простой 

узловой шов. Реже —  у д а л я е м ы е  н е п р е р ы в н ы е 

швы. 

Простой узловой шов способен обеспечить 

соединение краев  р а н ы без образования «мерт­

вого пространства», что достигается сопостав­

л е н и е м слоев  д е р м ы и подкожной жировой 

клетчатки.  П р и  н а л о ж е н и и шва следует захва­

тывать подкожной и  ж и р о в о й тканей несколько 

больше,  ч е м тканей  д е р м а л ь н о г о слоя, для того 

чтобы последние  с м е щ а л и с ь кверху при затя­

г и в а н и и  л и г а т у р ы (рис. 12.6.1, а). Иглу вка­

л ы в а ю т в поверхность кожи у края раны, 

отступив от него на небольшое расстояние 

(3—4  м м ) , затем косо проводят в подкожной 

клетчатке, все более удаляясь от края раны. 

Достигнув одного уровня с основанием раны, 

иглу поворачивают в направлении средней 

л и н и и и вкалывают в  с а м о й глубокой точке 

раны. Далее, на противоположной стороне иглу 

проводят строго  с и м м е т р и ч н о , в результате чего 

в  ш о в попадает одинаковое количество тканей 

с одной и с другой стороны (рис. 12.6.1, б). 

П р и  н е п р а в и л ь н о м проведении нити со 

вколом иглы на  б о л ь ш е м удалении от края 

раны в шов попадает большое количество 

тканей из поверхностного слоя и при завязы-

Рис. 12.6.1. Схема наложения простого узлового шва. 
а — проведение нити и направление смешения тканей при ее 

затягивании; 6 — после наложения шва. 

118 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

вании узла масса этих тканей оттесняет края 

раны внутрь и в глубину, в результате чего 

край кожи заворачивается внутрь, а качество 

рубца резко ухудшается (рис. 12.6.2, б). 

Если один из краев  р а н ы  м о б и л е н , а другой 

прочно  ф и к с и р о в а н к  о с н о в а н и ю , то  ш и т ь 

начинают с подвижного края  р а н ы , выводя 

иглу из глубины через прочно  ф и к с и р о в а н н ы й 

край кожи (рис. 12.6.3). 

При соединении краев  р а н ы ,  и м е ю щ и х 

неодинаковую  т о л щ и н у , вначале следует про­

шивать более  т о н к и й край. Иглу, вколотую с 

этой стороны, проводят в подкожной  ж и р о в о й 

клетчатке так, чтобы расстояние между  м е с т а м и 

вкола и выкола на двух краях  р а н ы было 

одинаковым (рис. 12.6.4). 

Исключительно важную роль при наложе­

нии простого узлового шва играют два фактора: 

1)  р а з м е р ы участка кожи, сдавливаемого при 

завязывании  л и г а т у р ы , и 2) сила этого сдав-

ления. 

П р и захвате в  ш о в  и з б ы т о ч н о г о количества 

кожи и  с л и ш к о м  с и л ь н о м  з а т я г и в а н и и шва 

возникают  л о к а л ь н ы е  н а р у ш е н и я кровообраще­

ния в тканях с  п о с л е д у ю щ и м  о ч а г о в ы м 

некрозом и  о б р а з о в а н и е м поперечных (по 

о т н о ш е н и ю к  о с н о в н о м у рубцу) рубцовых 

л и н и й (рис. 12.6.5). 

Вертикальный матрацный (сопоставляю­

щий) шов (шов по Мак-Миллану или Донати) 

применяется в тех случаях, когда края  р а н ы 

чрезмерно подняты,  м о б и л и з о в а н ы  и л и  и м е ю т 

неодинаковую и в то же  в р е м я  з н а ч и т е л ь н у ю 

толщину. 

Этот шов обеспечивает точное сопоставление 

краев раны.  Н а л о ж е н и е вертикального  м а т р а ц ­

ного шва  н а ч и н а ю т со  в к а л ы в а н и я  и г л ы в кожу 

на большом  р а с с т о я н и и от края  р а н ы (1—2  с м ) , 

и, пройдя на уровне  с а м о й глубокой точки 

раны, выкалывают иглу с другой стороны в 

с и м м е т р и ч н о й точке (а = б) (рис. 12.6.6).  З а т е м 

накладывают поверхностную часть стежка с 

проведением  и г л ы на  м и н и м а л ь н о м от края 

раны расстоянии (в = г и д = е).  П р и  з а т я г и в а н и и 

правильно наложенного вертикального  м а т р а ц ­

ного шва края  р а н ы  т о ч н о  с б л и ж а ю т с я ,  ф и к ­

сируются к  о с н о в а н и ю и несколько  п р и п о д н и ­

маются, дерма и  э п и т е л и а л ь н ы й слой точно 

сопоставляются. 

Горизонтальный матрацный шов  и с п о л ь з у ­

ется для соединения краев поверхностных ран 

и может обеспечить их хорошее сопоставление 

(рис. 12.6.7). 

В отличие от предыдущего вида шва стежок 

располагается  г о р и з о н т а л ь н о с захватом  о д и ­

накового количества  т к а н и (а = б). 

Угловой сопоставляющий шов. Кровоснабже­

ние треугольных участков кожи, как правило, 

снижено. Поэтому их соединение  о б ы ч н ы м 

узловым  ш в о м может привести к некрозу тканей. 

В этих случаях без  у г р о з ы кровоснабжению 

остроугольных участков кожи  м о ж н о  н а к л а д ы -

Рис. Рис.12.6.2.  Н е п р а в и л ь н о е  п р о в е д е н и е нити (а) при на­

л о ж е н и и простого узлового  ш в а ведет к  с м е щ е н и ю тканей в 

глубину (стрелки) и к  в в о р а ч и в а н и ю краев кожи (б). 

Рис. 12.6.3.  П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь проведения шовной нити 

при  м о б и л ь н о м крас  р а н ы . 

Рис. 12.6.4. Схема проведения  ш о в н о й нити при неодинако­

вой  т о л щ и н е краев  р а н ы . 

Рис. 12.6.5.  З о н ы очагового некроза тканей (заштрихованы) 
при неправильном наложении простого узлового шва. 

Рис. 12.6.6. Схема проведения  ш о в н о й нити при вертикаль­
ном  м а т р а ц н о м  ш в е (а) и  с о п о с т а в л е н и е кожи после затяги­
вания шва (б).  О б ъ я с н е н и е в тексте. 

вать только угловые  с о п о с т а в л я ю щ и е  ш в ы . Их 

основная особенность состоит в  т о м , что на 

угловом участке  ш о в н а я нить проходит парал­

лельно поверхности кожи. 

В  з а в и с и м о с т и от  ф о р м ы  р а н ы используют 

р а з л и ч н ы е  в а р и а н т ы углового шва (рис. 12.6.8). 

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ 

119 

Рис. 12.6.7. Схема  п р о в е д е н и я  ш о в н о й нити при наложении 
горизонтального  м а т р а ц н о г о шва. 

Рис. 12.6.8. Варианты  п р о в е д е н и я нити при наложении угло­
вого шва на кожу. 

Рис. 12.6.9. Схема  п р о в е д е н и я нити при наложении  о д н о р я д ­

ного интрадермального  н е п р е р ы в н о г о шва. 

Рис. 12.6.10. Схема проведения  ш о в н о й нити при наложении 
экстрадермального  н е п р е р ы в н о г о шва. 

Н е п р е р ы в н ы е  ш в ы  п р и м е н я ю т с я для 

точного сопоставления краев кожной  р а н ы и 

бывают двух  о с н о в н ы х разновидностей: интра-

и экстрадермальные. 

Внутрикожный непрерывный шов.  Ш о в  н а ­

чинают вблизи от угла  р а н ы , отступая от ее 

края на 3—5 мм и более (в  з а в и с и м о с т и от 

размеров иглы,  т о л щ и н ы кожи и других 

факторов). 

В  д а л ь н е й ш е м  ш ь ю т параллельно кожной 

поверхности, на одинаковой высоте, захватывая 

п р и каждом стежке одинаковое количество 

тканей.  О с н о в н а я сложность данного вида шва 

заключается в  т о м , что место выкола иглы на 

одном крас  р а н ы должно всегда располагаться 

напротив места ее вкола на противоположном 

крае  р а н ы . В  э т о м случае при затягивании 

н и т и эти две точки совпадают (рис. 12.6.9). 

Если это  п р а в и л о не соблюдается, то края 

р а н ы на некоторых участках не сопоставляются 

и л и между  н и м и образуется щель. 

Экстрадермалъный непрерывный шов исполь­

зуется не для  с б л и ж е н и я краев раны, а  л и ш ь 

для их  п р е ц и з и о н н о г о сопоставления при 

отсутствии  н а т я ж е н и я на  л и н и и шва (рис. 

12.6.10).  П р и наложении такого шва исполь­

зуют  т о н к и й  ш о в н ы й материал (нить № 6/0— 

7 / 0 ) и средства оптического увеличения. 

Двухрядный непрерывный шов. Глубокие раны 

могут быть  з а к р ы т ы  д в у х р я д н ы м и непрерыв­

н ы м и  ш в а м и .  П е р в ы й ряд проходит в подкож­

ной жировой клетчатке,  п р и б л и з и т е л ь н о посе­

редине плоскости разреза жировой ткани, 

второй  р я д — в собственно коже (дерме). Концы 

нитей каждого ряда швов выводят на поверх­

ность кожи и  с в я з ы в а ю т друг с другом (рис. 

12.6.11). 

П р и  и с п о л ь з о в а н и и непрерывного шва его 

снятие усложняется  и з - з а  ф и к с а ц и и нити 

п л о т н ы м и  т к а н я м и .  П о э т о м у при сшивании 

краев  д л и н н ы х ран необходимо помнить пра­

вило прерывания шва:  н и т ь поверхностного ряда 

швов прерывается после каждых 6—8 см. При 

этом одну его петлю выводят на поверхность 

и проводят над тонкой резиновой трубочкой. 

П р и  с н я т и и швов выведенный участок нити 

пересекают и две части непрерывного шва 

удаляют путем  в ы т я г и в а н и я их в разные 

стороны (рис. 12.6.12). 

Неудаляемые кожные швы накладывают с 

и с п о л ь з о в а н и е м биологически инертного шов­

ного материала  д л я  ф и к с а ц и и краев кожной 

р а н ы в течение срока,  п р е в ы ш а ю щ е г о период 

э п и т е л и з а ц и и кожной раны.  И м е н н о эта раз­

новидность кожных швов является основной в 

пластической и особенно в эстетической хи­

рургии. 

Внеэпидермальный обратный узловой шов 

(по Эбади) является  о с н о в н ы м видом кожного 

шва в современной пластической хирургии 

(рис. 12.6.13). Введение  и г л ы начинают с 

глубокой поверхности  д е р м ы в направлении 

сзади (со стороны  н е у ш и т о й раны — вперед и 

вверх с  в ы к о л о м в поверхностном слое дермы). 

З а т е м на  п р о т и в о п о л о ж н о м крае раны иглу 

проводят через соответствующие точки в об­

ратном направлении.  П р и  з а в я з ы в а н и и такого 

шва все слои кожи точно сопоставляются, 

э п и д е р м а л ь н ы й слой остается интактным, а 

узел располагается на определенной глубине от 

поверхности кожи. Наиболее часто данный вид 

120 

Рис. 12.6.11. Схема проведения глубокой (1) и поверхностной 

(2) нитей при наложении двухрядного  н е п р е р ы в н о г о шва. 

Рис. 12.6.12. Схема  п р е р ы в а н и я длинного интрадермального 
непрерывного шва  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

Рис. 12.6.13. Схема наложения  в н е э п и д е р м а л ь н о г о  о б р а т н о ­

го узлового шва. 

Рис. 12.6.14. Схема наложения неудаляемого  н е п р е р ы в н о г о 
шва. 

шва накладывают  м е д л е н н о  р а с с а с ы в а ю щ и м с я 

ш о в н ы м  м а т е р и а л о м  ( в и к р и л , максон и т. д.). 

Неудаляемый непрерывный шов  п р и м е н я е т с я 

для сопоставления краев кожной раны в течение 

длительного времени. 

Техника его  н а л о ж е н и я соответствует тех­

нике наложения удаляемого непрерывного шва, 

за  и с к л ю ч е н и е м того, что в начале шва 

накладывают  и н т р а э п и д е р м а л ь н ы й обратный 

узловой шов,  к о т о р ы й затем продолжают в 

виде непрерывного. 

Н е п р е р ы в н ы й  ш о в  з а в е р ш а ю т еще  о д н и м 

обратным  у з л о в ы м  ш в о м , предварительно под­

тянув лигатуру и  т е м  с а м ы м сблизив края 

раны (рис. 12.6.14). 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

1 2 . 7 .  Ш О В Н Ы Й  М А Т Е Р И А Л И ЕГО 

В Л И Я Н И Е  Н А  З А Ж И В Л Е Н И Е РАН 

В настоящее  в р е м я в  х и р у р г и и используется 

большое количество  р а з н о о б р а з н ы х видов шов­

ного  м а т е р и а л а (табл. 12.7.1). Его можно 

разделить на  г р у п п ы по  с л е д у ю щ и м признакам: 

1) по  п р о и с х о ж д е н и ю ; 

2) по структуре  н и т и ; 

3) по способности к биодеградации. 

По происхождению нити делят на искус­

ственные и натуральные. Последние производят 

из природных компонентов. Например, кетгут — 

это коллаген, полученный от здоровых животных, 

шелк получают из натуральных волокон шелка-

сырца, хирургический лен производится из 

д л и н н ы х  л ь н я н ы х волокон.  П р и многих поло­

жительных качествах (шелк обладает очень 

х о р о ш и м и  м а и и п у л я ц и о н н ы м и свойствами и 

т. д.)  ш о в н ы й материал природного происхож­

дения имеет много недостатков. Наиболее важ­

н ы м из них является большая реактогенность 

тканей на этот материал. Выраженные сорбци-

онные и  ф и т и л ь н ы е свойства шелка и льна 

приводят к тому, что  ш в ы из этих материалов 

могут служить резервуаром и проводником 

микроорганизмов, наконец, сроки рассасывания 

шовных нитей малопредсказуемы. 

Д л я  у л у ч ш е н и я качества  п р и р о д н ы е нити 

п р о п и т ы в а ю т  и н е р т н ы м и  м а т е р и а л а м и , что 

резко снижает  о т р и ц а т е л ь н ы е свойства, но 

рождает  и н ы е  п р о б л е м ы :  п о к р ы т и е нитей 

значительно  у м е н ь ш а е т надежность узлов. 

В  н а с т о я щ е е  в р е м я все больше хирургов 

о т к а з ы в а ю т с я от  п р и м е н е н и я  п р и р о д н ы х ма­

териалов в пользу синтетических, которые 

обладают гораздо  л у ч ш и м и свойствами. 

По структуре  ш о в н ы й материал делят на 

м о н о - и  п о л и н и т и . 

Мононити  и м е ю т однородную структуру с 

гладкой поверхностью.  Т а к о е строение позво­

ляет легко протягивать их через ткани с 

м и н и м а л ь н ы м повреждением последних. 

Полинити состоят из множества волокон. 

По своей структуре они  м о г у т быть кручеными, 

п л е т е н ы м и и  к о м п л е к с н ы м и (псевдомонофи-

л а м е н т н ы м и )  П р и  з а ш и в а н и и  р а н ы полифи-

л а м е н т н ы м и  н и т я м и возникает  э ф ф е к т «рас­

пиливания»,  к о т о р ы й  в ы з ы в а е т дополнительную 

т р а в м у тканей. У  ш о в н о г о материала с нане­

с е н н ы м  п о л и м е р н ы м  п о к р ы т и е м (комплексные 

н и т и ) этот  э ф ф е к т отсутствует. 

По способности к биодеградации шовный 

материал делится на  р а с с а с ы в а ю щ и й с я и 

н е р а с с а с ы в а ю щ и й с я . Это деление в значитель­

ной степени условно, так как практически 

л ю б о й  п о м е щ е н н ы й в  т к а н и  ш о в н ы й материал 

подвергается постепенной биодеградации. По 

сути дела, эти два вида материалов различаются 

тем, что в течение 3—6 мес происходит 

ф р а г м е н т а ц и я так  н а з ы в а е м о г о рассасывающе-