ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 24

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ 

109 

Схема 12.2.1.  О с н о в н ы е  в и д ы ран и  в а р и а н т ы их заживления. 

Заживление ран первичным натяжением 

происходит в тех случаях, когда края раны 

отстоят друг от друга не более  ч е м на 5  м м . 

Тогда вследствие отека и  с о к р а щ е н и я  ф и б р и и -

ного сгустка может  п р о и з о й т и склеивание краев 

раны. Наиболее часто  д а н н а я  с и т у а ц и я  в о з н и ­

кает при сближении краев  р а н ы  х и р у р г и ч е с к и ­

ми швами. 

Вторым  в а ж н е й ш и м  у с л о в и е м первичного 

заживления ран  я в л я е т с я отсутствие нагноения. 

Это происходит, если края  р а н ы достаточно 

сближены и  ж и з н е с п о с о б н ы , внутрираневая 

гематома невелика, а бактериальная  з а г р я з н е н ­

ность поверхности  р а н ы незначительна. 

Первичное  з а ж и в л е н и е  р а н ы имеет  т р и 

важных для практики следствия. 

Во-первых, оно происходит в  м а к с и м а л ь н о 

короткий срок, что, как правило, означает 

минимальные сроки стационарного  л е ч е н и я 

пациента, его более  б ы с т р ы е  р е а б и л и т а ц и ю и 

возвращение к труду. 

Во-вторых, отсутствие нагноения при  в ы ­

полнении реконструктивных операций создает 

в ране благоприятные условия для последую­

щего функционирования восстановленных  х и ­

рургами структур (в зоне сухожильного шва, 

шва сосудов и нервов, зоне остеосинтеза и 

т. д.). 

В-третьих, при  п е р в и ч н о м  з а ж и в л е н и и , как 

правило,  ф о р м и р у е т с я  к о ж н ы й рубец с более 

благоприятными  х а р а к т е р и с т и к а м и : он  з н а ч и ­

тельно более тонок и реже требует коррекции. 

Заживление ран вторичным натяжением 

отличается  з н а ч и т е л ь н о более  м е д л е н н ы м те­

чением раневого процесса, когда склеивание 

краев раны не может  п р о и з о й т и  и з - з а ее 

б о л ь ш и х размеров.  В а ж н е й ш и м и особенностя­

ми этого вида  з а ж и в л е н и я  я в л я ю т с я нагноение 

р а н ы и ее последующее  о ч и щ е н и е , что, в 

конечном счете, ведет к постепенной эпители-

з а ц и и  р а н ы в  н а п р а в л е н и и от периферии к 

центру.  О т м е т и м , что периферическая эпите­

л и з а ц и я быстро истощается и может привести 

к  с п о н т а н н о м у  з а ж и в л е н и ю раны,  л и ш ь если 

р а з м е р ы последней не  с л и ш к о м велики (до 

2 см в  д и а м е т р е ) . В остальных случаях рана 

длительно гранулирует и превращается в неза­

ж и в а ю щ у ю . 

З а ж и в л е н и е ран  в т о р и ч н ы м натяжением 

неблагоприятно во всех  о т н о ш е н и я х . 

Во-первых, этот процесс длится несколько 

недель и даже месяцев. Лечение больного требует 

не только постоянных перевязок, но и дополни­

тельных операций (наложение вторичных швов, 

кожная пластика и пр.). Это увеличивает про­

должительность пребывания больного в стацио­

наре и экономические затраты. 

Во-вторых, при нагноении раны резко 

ухудшаются исходы реконструктивных опера­

ц и й (в  т о м числе  в ы п о л н е н н ы х при открытых 

травмах). Так, нагноение  р а н ы при наложении 

сухожильного шва в  л у ч ш е м случае приводит 

к блокаде сухожилия более  в ы р а ж е н н ы м и 

р у б ц а м и , а в  х у д ш е м — к некрозу сухожилия. 

Развитие грубых рубцов может блокировать 

регенерацию аксонов в области шва или 

пластики нерва, а нагноение в зоне остеосинтеза 

обычно заканчивается  о с т е о м и е л и т о м . Это со­

здает для пациента новые, часто очень сложные 

п р о б л е м ы , хирургическое  р е ш е н и е которых 

может потребовать нескольких месяцев, а 

иногда и лет,  п р и ч е м  э ф ф е к т и в н о с т ь проводи-

110 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Схема 12.3.1.  О с н о в н ы е  ф а к т о р ы ,  в л и я ю щ и е на  п р о ц е с с ы 
формирования рубца. 

м ы х  м е р о п р и я т и й часто невысока. Наконец, 

после нагноения  р а н ы , как правило, образуется 

широкий рубец с  г р у б ы м  н а р у ш е н и е м рельефа 

поверхности кожи.  Н е р е д к и случаи, когда 

нагноение раны ведет к  и н в а л и д н о с т и и даже 

создает реальную угрозу  ж и з н и пациента. 

1 2 . 3 .  О С Н О В Н Ы Е  Ф А К Т О Р Ы , 

В Л И Я Ю Щ И Е  Н А  З А Ж И В Л Е Н И Е  Р А Н 

И  П Р О Ц Е С С Ы  Ф О Р М И Р О В А Н И Я  Р У Б Ц О В 

Все факторы,  в л и я ю щ и е на  з а ж и в л е н и е 

раны и характеристики рубца, могут быть 

разделены на две группы:  о б щ и е и  м е с т н ы е 

(схема 12.3.1). 

12.3.1. ОБЩИЕ ФАКТОРЫ 

Среди  о б щ и х факторов  н а и б о л ь ш е е  в л и я н и е 

на процесс  з а ж и в л е н и я  р а н ы  о к а з ы в а ю т возраст 

больного, его  и м м у н н ы й статус и наследствен­

ные факторы [1]. 

Возраст пациента.  Х о р о ш о известно, что 

активность процессов регенерации наиболее 

высока в детстве и  м о л о д о м возрасте, когда 

восстановление  п о в р е ж д е н н ы х тканей идет 

очень быстро. В  з р е л о м возрасте процессы 

репаративной регенерации тканей значительно 

более инертны, а в  п о ж и л о м возрасте еще 

больше  з а м е д л я ю т с я . 

Наследственный фактор.  Б и о л о г и ч е с к и де­

т е р м и н и р о в а н н ы е  р е а к ц и и  о р г а н и з м а на обра­

зование ран  и м е ю т у каждого человека свои 

генетически обусловленные особенности. Эти 

процессы запускаются посредством  н е й р о г у м о -

рального  в л и я н и я , и от их  и н д и в и д у а л ь н о й 

скорости, содержания и  в з а и м о д е й с т в и я зависят 

скорость образования и качество рубца.  К л и ­

ницистам  х о р о ш о известно, что на  з а ж и в л е н и е 

раны существенно  в л и я ю т состояние  ф и б р о -

бластического ростка, активность работы над­

почечников и  к о н ц е н т р а ц и я в крови их гор­

монов, а также  м н о г и е другие  ф а к т о р ы , базовые 

характеристики которых  з а к р е п л е н ы генетиче­

ски. 

Иммунный статус пациента. От состояния 

и м м у н н о й  с и с т е м ы во  м н о г о м зависит процесс 

з а ж и в л е н и я  р а н ы .  П р и повреждении кожи в 

ране сразу же развивается воспаление, направ­

ленное на  о т г р а н и ч е н и е некротической ткани 

и  а н т и м и к р о б н у ю  з а щ и т у .  О б р а з у ю щ е е с я при 

э т о м скопление  н е й т р о ф и л ь н ы х лейкоцитов не 

позволяет генерализоваться  и н ф е к ц и о н н о м у 

процессу. 

В  д а л ь н е й ш е м  п р о н и к н о в е н и е в кровь про­

дуктов тканевого распада с  и з м е н е н н о й и 

н е и з м е н е н н о й  а н т и г е н н о й структурой ведет к 

пуску  и м м у н н о г о ответа:  о б р а з о в а н и ю антител 

и  с е н с и б и л и з и р о в а н н ы х  л и м ф о ц и т о в . На сле­

д у ю щ е м этапе наблюдается макрофагально-

фибробластическая кооперация, когда взаимо­

действие между  м а к р о ф а г а м и и фибробластами 

носит ярко  в ы р а ж е н н ы й  и н д и в и д у а л ь н ы й ха­

рактер и, в конечном счете, определяет пока­

затели продукции коллагена.  П р и смещении 

равновесия в кооперации этих клеток может 

наблюдаться недостаточность коллагеногенеза, 

которая проявляется  о б р а з о в а н и е м атрофиче-

ских рубцов с более  б л а г о п р и я т н ы м и клини­

ч е с к и м и  п о к а з а т е л я м и .  Г и п е р п р о д у к ц и я колла­

гена приводит к  о б р а з о в а н и ю грубых рубцов, 

которые при крайней степени этого процесса 

могут стать  к е л о и д н ы м и [3]. 

12.3.2. МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ 

Все  м е с т н ы е  ф а к т о р ы ,  в л и я ю щ и е на зажив­

ление ран и  ф о р м и р о в а н и е рубца, можно 

условно разделить на две группы: 1) не 

з а в и с я щ и е от хирурга и 2) определяемые его 

с у б ъ е к т и в н ы м выбором. 

Не  з а в и с я щ и е от хирурга  ф а к т о р ы возни­

кают при ранах  т р а в м а т и ч е с к о г о происхожде­

ния, а  ф а к т о р ы ,  о п р е д е л я е м ы е хирургом, ха-

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ 

111 

Т а б л и ц а 12.3.1. 

Основные  ф а к т о р ы , влияющие на  р е з у л ь т а т заживления раны и формирование рубца 

рактерны для ран,  н а н о с и м ы х скальпелем (табл. 

12.3.1).  П о д ч е р к н е м , что  х и р у р г  а к т и в н о воз­

действует и на рану  т р а в м а т и ч е с к о г о  п р о и с ­

хождения, создавая в ней в процессе  л е ч е н и я 

новые условия,  о п р е д е л я ю щ и е ход раневого 

процесса. И наоборот,  и м е н н о объективно 

существующие особенности  т р а в м а т и ч е с к о й ра­

ны (расположение,  р а з м е р ы и пр.)  о г р а н и ч и ­

вают возможности  х и р у р г а и во  м н о г о м 

определяют  а л г о р и т м его  д е й с т в и й . 

Не зависящие от хирурга факторы, опре­

деляющие заживление ран травматического 

происхождения. Локализация ран.  Л о к а л и з а ц и я 

ран во  м н о г о м  в л и я е т на  ф о р м у будущего 

рубца. Это  с в я з а н о с  т е м , что в каждой 

анатомической области кожа  и м е е т свои осо­

бенности строения, отличается по  т о л щ и н е и 

архитектонике подкожного  ж и р о в о г о слоя, осо­

бенностями  к р о в о с н а б ж е н и я и  д р у г и м показа­

телям. 

Кровообращение в стенках раны.  С о с у д и с т ы й 

фактор в процессе  з а ж и в л е н и я ран — один из 

самых  з н а ч и м ы х , так как сосуды  я в л я ю т с я не 

только системой доставки кислорода в ткани, 

но и средством  т р а н с п о р т и р о в к и  к а м б и а л ь н ы х 

элементов.  П о э т о м у ,  ч е м  в ы ш е уровень крово­

снабжения тканей,  о б р а з у ю щ и х стенки  р а н ы , 

тем быстрее идет процесс ее  з а ж и в л е н и я . 

Как известно, наиболее развита  к а п и л л я р н а я 

сеть кожи  л и ц а и головы.  П о э т о м у в этих 

зонах раны  з а ж и в а ю т относительно быстро, 

особенно если  х и р у р г создал условия  д л я 

благоприятного  з а ж и в л е н и я . 

Если же кровоснабжение стенок  р а н ы не­

достаточное, то возникает опасность появления 

очагов некроза, что  м о ж е т привести к нагно­

е н и ю .  П р и  с н и ж е н и и кровоснабжения, даже 

при  п е р в и ч н о м  з а ж и в л е н и и  р а н ы , рубец фор­

м и р у е т с я  з а м е д л е н н о , созревает позднее и 

качество его хуже. 

Характер повреждения.  Н а и б о л е е благопри­

я т н ы м и , с прогностической точки зрения, 

я в л я ю т с я  р е з а н н ы е  р а н ы ,  п р и которых раневой 

канал  о б ы ч н о  у з к и й и края его легко смыка­

ются.  П р и  п р а в и л ь н о м их сопоставлении раны 

з а ж и в а ю т  п е р в и ч н ы м  н а т я ж е н и е м с образова­

н и е м  м а л о з а м е т н ы х рубцов. 

Н а и м е н е е  б л а г о п р и я т н ы м и  я в л я ю т с я ушиб­

л е н н ы е и особенно огнестрельные, а также 

м и н н о - в з р ы в н ы е  р а н ы . Их прежде всего отли­

чают  з н а ч и т е л ь н а я зона некроза тканей, более 

сложная  ф о р м а ,  н а л и ч и е в раневом канале ниш 

и полостей,  р а с п о л о ж е н н ы х на  р а з н ы х этажах 

р а н ы .  К р о м е того, при  д а н н ы х видах травм 

всегда образуется  п е р в и ч н ы й дефект тканей. 

Наконец, стенки раневого канала содержат очаги 

потенциального некроза, распространенность 

которого может быть значительна при нанесе­

н и и  р а н е н и й  в ы с о к о с к о р о с т н ы м и  р а н я щ и м и 

с н а р я д а м и . 

Масштабы повреждения тканей определя­

ются  д л и н о й ,  п о п е р е ч н ы м и  р а з м е р а м и и глу­

биной раны, от которых, в свою очередь, 

з а в и с я т  в о з м о ж н о с т и хирурга создать условия 

для благоприятного  з а ж и в л е н и я раны, опас­

ность  р а з в и т и я  н а г н о е н и я и, конечно, харак­

теристики будущего рубца. 

Важно отметить, что при некоторых лока­

л и з а ц и я х  т р а в м (с повреждением магистраль­

ных сосудов,  п р о н и к а ю щ и м и  р а н е н и я м и груд-

Условия закрытия раны 

Факторы, влияющие на результат заживления раны 

Условия закрытия раны 

Натяжение тканей на ли­

нии швов 

Соответствие направления 

раны или ее части лини­

ям Лангера 

Кровообращение в стен­

ках раны 

Вероятность развитая ин­

фекции в ране 

Идеальные 

Благоприятные 

Неблагоприятные 

Крайне  н е б л а г о п р и ­

ятные 

Отсутствует 

М и н и м а л ь н о е  и л и 

умеренное (в том числе 
с и л а  с о к р а щ е н и я  т к а ­
ней, действие движений) 

К р а я  р а н ы  м о ж н о 

свести  т о л ь к о после их 
ш и р о к о й  м о б и л и з а ц и и 

л и б о  п о с л е  п л а с т и к и 
м е с т н ы м и  т к а н я м и 

Рана не может  б ы т ь 

полностью закрыта  л и ш ь 

с в е д е н и е м краев  л и б о 

местной пластикой, не­

обходима пересадка тка­

ней из удаленных анато­

мических областей 

Соответствует 

М о ж е т  н е  с о о т в е т ­

ствовать 

Т о же 

Т о же 

Д о с т а т о ч н о е ,  к р а я 

раны рубцово не  и з м е ­
н е н ы 

Т о  ж е 

В о з м о ж н о  в о з н и к н о ­

в е н и е  о ч а г о в  н е к р о з а 
р у б ц о в о - и з м е н е н н ы х 
стенок  р а н ы 

Т о же 

М и н и м а л ь н а я 

М и н и м а л ь н а я 

П о в ы ш е н н а я 

Высокая 

112 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

ной клетки и т. д.) и, особенно, при  о б ш и р н ы х 

ранениях  м а с с и в н а я кровопотеря и  ш о к могут 

существенно ухудшить  о б щ и й фон, на котором 

проходят процессы  з а ж и в л е н и я ран.  Т а к и м 

образом, местные  ф а к т о р ы  в л и я ю т на  о б щ и е , 

а общие  ф а к т о р ы , в  с в о ю очередь, определяют 

течение процессов на  м е с т н о м уровне. 

Местные факторы, определяемые хирургом. 

Хирург, планируя расположение, длину,  ф о р м у 

и глубину раны, руководствуется в своем выборе 

м н о г и м и  ф а к т о р а м и .  П р и  о п т и м а л ь н ы х  р е ш е ­

ниях и высоком уровне хирургической  т е х н и к и 

первичное  з а ж и в л е н и е ран с  о б р а з о в а н и е м 

благоприятных рубцов  м о ж н о прогнозировать 

с высокой степенью  т о ч н о с т и даже при опе­

рациях исключительного  м а с ш т а б а Всесторон­

ний анализ позволяет выделить  т р и  о с н о в н ы е 

группы факторов,  в л и я ю щ и х на качество за­

живления раны: 

— расположение  р а н ы и ее  о т н о ш е н и е к 

силовым  л и н и я м кожи; 

— способ хирургического  з а к р ы т и я раны; 

— способы и качество  д р е н и р о в а н и я . 

Расположение раны и ее отношение к линиям 

Лангера. В 1862 г.  К Л а н г е р впервые описал 

л и н и и кожи, и сейчас уже всем известно, что 

качество будущего рубца  з а в и с и т от направле­

ния оси раны по  о т н о ш е н и ю к  э т и м  л и н и я м . 

Если эти направления совпадают, то рубец 

будет менее  з а м е т н ы м .  Ч е м  б о л ь ш е отклоняется 

ось раны от  л и н и й Лангера,  т е м хуже стано­

вится характеристика рубца [4, 7]. 

Как известно,  л и н и и  Л а н г е р а  н а п р а в л е н ы 

перпендикулярно оси  д в и ж е н и я  м ы ш ц .  Е с л и 

эти движения происходят в  р а з л и ч н ы х направ­

лениях, то  о п т и м а л ь н ы м  н а п р а в л е н и е м разреза 

будет равнодействующая этих  д в и ж е н и й .  Л и н и и 

Лангера на кисти и над суставами соответству­

ют направлению  с г и б а т е л ь н ы х складок, на  л и ц е 

—  м о р щ и н а м . 

Сложнее определить  л и н и и Лангера в тех 

зонах конечностей и  т у л о в и щ а , где  м о р щ и н ы 

и естественные складки отсутствуют. В  э т о м 

случае может быть использован простой тест. 

Хирург двумя  р у к а м и сдвигает участки кожи 

в изучаемой зоне навстречу друг другу. Если 

появляются  п р а в и л ь н ы е  т о н к и е складочки, па­

раллельные друг другу, то направление  д в и ж е ­

ния рук совпадает с  д в и ж е н и е м  м ы ш ц , а 

складки соответствуют  п р а в и л ь н о м у располо­

жению разрезов. Если параллельные складки 

не возникают, а  м о р щ и н и с т о с т ь  н е с и с т е м а т и ­

ческая, неопределенная, то направление выбрано 

неверно. 

П р и неправильно  в ы б р а н н ы х направлениях 

разреза могут образоваться гипертрофические 

рубцы. Если их просто иссечь и  с ш и т ь кожу 

заново в этом же  н а п р а в л е н и и , то результат 

может получиться  т а к и м же.  И з м е н е н и е на­

правления кожного рубца с  п о м о щ ь ю  Z - п л а -

стики приближает его к  н а п р а в л е н и ю  л и н и й 

Лангера и делает  в о з м о ж н ы м его растяжение. 

Способы хирургического закрытия раны. 

В  н а с т о я щ е е  в р е м я  и з в е с т н ы десятки вариантов 

соединения тканей и  т к а н е в ы х структур (сухо­

ж и л и й , нервов, сосудов)  х и р у р г и ч е с к и м и шва­

ми с  и с п о л ь з о в а н и е м  с а м ы х разнообразных 

материалов (от  р а с с а с ы в а ю щ и х с я в течение 

нескольких дней до  д л и т е л ь н о остающихся 

н е и з м е н н ы м и ) .  П р е д л о ж е н о более десятка спо­

собов проведения нитей через кожу (простой 

и  о б р а т н ы й  у з л о в ы е  ш в ы ; вертикальный и 

г о р и з о н т а л ь н ы й  м а т р а ц н ы е  ш в ы ; непрерывный 

в н у т р и к о ж н ы й  ш о в и т. д.). Важно отметить, 

что каждый из способов проведения кожной 

нити реализует  п р и н ц и п ы  з а к р ы т и я кожной 

р а н ы  п о - р а з н о м у и  п о э т о м у  и м е е т определен­

ные  п о к а з а н и я  ( с м . также раздел 12.6.). Однако 

хирурги далеко не всегда следуют принципам 

з а к р ы т и я  р а н ы . Это  п р о и с х о д и т по разным 

п р и ч и н а м , как объективного (отсутствие нуж­

ного шовного  м а т е р и а л а ) , так и субъективного 

характера (недостаточная подготовка хирурга, 

недооценка  з н а ч е н и я качества шва для пациента 

в  б у д у щ е м ) .  М о ж н о  в ы д е л и т ь два принципи­

ально  р а з л и ч н ы х подхода хирурга к задаче 

з а к р ы т и я кожной  р а н ы : 1)  у п р о щ е н н ы й (не­

д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й ) подход и 2) высокодиф-

ф е р е н ц и р о в а н н ы й . 

П р и  у п р о щ е н н о м подходе хирурги исполь­

зуют в качестве  ш о в н о г о материала то, что у 

них есть под рукой.  П р и  э т о м  ч а щ е всего 

п р и м е н я ю т один и тот же способ проведения 

нитей (как правило, простой узловой шов). 

Нередко результатом такой  о п е р а ц и и является 

грубый рубец с  п о п е р е ч н ы м и Рубцовыми 

п е р е м ы ч к а м и . 

В ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й подход пред­

полагает  т о ч н у ю оценку  х и р у р г о м основных 

факторов,  в л и я ю щ и х на  з а ж и в л е н и е конкретной 

р а н ы и  ф о р м и р о в а н и е конкретного рубца. 

Результатом этого  а н а л и з а  я в л я е т с я определе­

ние требований к  з а к р ы т и ю раны, которые 

д о л ж н ы быть  р е а л и з о в а н ы в каждом конкрет­

н о м случае путем  и с п о л ь з о в а н и я соответству­

ю щ е г о шовного материала. 

1 2 . 4 .  К А К И М БУДЕТ  З А Ж И В Л Е Н И Е 

Р А Н Ы ?  П Р О Г Н О С Т И Ч Е С К А Я ОЦЕНКА 

И С Х О Д Н Ы Х  У С Л О В И Й 

П р и осмотре  л ю б о й  р а н ы  о п ы т н ы й хирург 

всегда  с т р е м и т с я определить прогноз для ее 

з а ж и в л е н и я , и в  э т о м прогнозе  м о ж н о выделить 

два основных этапа:  б л и ж а й ш и й и отдаленный. 

Ближайший прогноз определяет вероятность 

первичного заживления ран и опасность развития 

и н ф е к ц и о н н ы х осложнений. Отдаленный прогноз 

предусматривает оценку качества будущего рубца 

и его значение для конкретного больною. 

Д л я того чтобы упростить прогностическую 

оценку условий  з а ж и в л е н и я ран, авторы пред-