|
|
|
содержание .. 23 24 25 26 ..
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ 113 лагают условно разделить их на четыре основ ные группы: идеальные, б л а г о п р и я т н ы е , небла гоприятные и к р а й н е н е б л а г о п р и я т н ы е . В ос нове оценки этих условий лежат з н а н и я особенностей в л и я н и я на процессы з а ж и в л е н и я ран четырех наиболее в а ж н ы х факторов, тесно связанных друг с другом: — натяжение тканей на л и н и и швов; — соответствие н а п р а в л е н и я р а н ы ( и л и ее различных участков) л и н и я м Лангера и л и естественным складкам; — кровообращение в тканях, о б р а з у ю щ и х стенки раны; — вероятность р а з в и т и я и н ф е к ц и и в ране. В зависимости от конкретных условий важность этих факторов может существенно меняться, и каждый из них может стать ключевым. И все же д л я б о л ь ш и н с т в а х и р у р гических и (в з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е й степени) травматических ран в е д у щ и м ф а к т о р о м я в л я ется натяжение тканей на л и н и и швов [9]. Именно от этого показателя зависят кровооб ращение в тканях, о б р а з у ю щ и х стенки р а н ы (а следовательно, и вероятность р а з в и т и я и н фекции), и качество будущих рубцов ( ш и р и н а , толщина и др.). 12.4.1. ИДЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАН Идеальные условия д л я з а к р ы т и я ран ха рактеризуются отсутствием всякого натяжения на линии швов, в результате чего края р а н ы свободно с м ы к а ю т с я и не расходятся, н е с м о т р я на эластическое с о к р а щ е н и е о к р у ж а ю щ и х тка ней. При этом н а п р а в л е н и е р а н ы соответствует направлению л и н и й Лангера, кровообращение в тканях сохраняется на достаточном уровне, а вероятность р а з в и т и я и н ф е к ц и и м и н и м а л ь н а . В этих условиях при т о ч н о й р е а л и з а ц и и современных п р и н ц и п о в з а к р ы т и я р а н ы обра зуется тонкий м а л о з а м е т н ы й рубец. О т м с т и м , что идеальные условия д л я з а к р ы т и я раны встречаются в двух относительно редких ситу ациях: 1) при п е р е м е щ е н и и лоскутов тканей, когда достаточная длина лоскута позволяет сблизить (уложить) края р а н ы плотно друг с другом без всякого натяжения; такая с и т у а ц и я встречается, например, при подтяжке кожи лица, когда правильный расчет г р а н и ц иссекаемого кожно- жирового лоскута позволяет создать идеальные условия для закрытия раны, а в последующем — получить практически н е з а м е т н ы е рубцы; 2) при хирургических ранах, расположенных по ходу естественных складок, когда придание определенного п о л о ж е н и я конечности ведет к полному с м ы к а н и ю краев р а н ы . О т м е т и м , что этот прием не м о ж е т быть использован при сопутствующем повреждении важных а н а т о м и ческих структур, восстановление которых тре бует фиксации конечности в другом положении. 12.4.2. БЛАГОПРИЯТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАН Б л а г о п р и я т н ы е условия характеризуются м и н и м а л ь н ы м и л и у м е р е н н ы м расхождением краев раны вследствие эластического сокраще ния тканей либо в с в я з и с наличием их небольшого дефекта. В э т о м случае края раны могут быть с б л и ж е н ы без значительного натя ж е н и я на л и н и и швов (в т о м числе после их м о б и л и з а ц и и ) . П р и б л а г о п р и я т н ы х у с л о в и я х для з а к р ы т и я р а н ы ее н а п р а в л е н и е м о ж е т не соответ ствовать л и н и я м Л а н г е р а , однако ткани в з о н е п о в р е ж д е н и я и м е ю т достаточное крово о б р а щ е н и е , а в е р о я т н о с т ь р а з в и т и я нагноения н е з н а ч и т е л ь н а . П р и б л а г о п р и я т н ы х условиях раневой про цесс протекает в о п т и м а л ь н ы е сроки и закан чивается образованием рубца, качество которого может быть в ы с о к и м при грамотной реализа ц и и с о в р е м е н н ы х п р и н ц и п о в з а к р ы т и я ран. Б л а г о п р и я т н ы е условия могут быть созданы для б о л ь ш и н с т в а ран хирургического проис хождения, однако качество рубца может суще ственно р а з л и ч а т ь с я в з а в и с и м о с т и от избран ного х и р у р г о м способа н а л о ж е н и я швов. П р и травмах б л а г о п р и я т н ы е д л я з а ж и в л е н и я усло вия возникают, л и ш ь если р а н ы резаные или подобные и м . 12.4.3. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Н е б л а г о п р и я т н ы е условия отличаются зна ч и т е л ь н ы м расхождением краев раны из-за н а л и ч и я дефекта тканей. Края раны можно свести только после их ш и р о к о й мобилизации л и б о после пластики м е с т н ы м и т к а н я м и . От м е т и м , что н е б л а г о п р и я т н ы е условия могут возникать даже при удалении относительно небольшого участка тканей ( н а п р и м е р , кожного рубца) в зонах с н е б о л ь ш о й т о л щ и н о й и подвижностью м я г к и х тканей (спинка и кончик носа, передняя поверхность бедра у спортсме нов, а также у м о л о д ы х л ю д е й с т о н к и м слоем подкожной жировой клетчатки и т. д.). Под черкнем, что в связи с н а т я ж е н и е м тканей на л и н и и швов, а также в результате мобилизации краев ран и ( и л и ) ф о р м и р о в а н и я лоскутов кровоснабжение тканей, о б р а з у ю щ и х стенки раны, снижается. Это п о в ы ш а е т вероятность возникновения очагов некроза и развития гнойных осложнений. П р и з а ж и в л е н и и р а н ы в неблагоприятных условиях образуется более грубый и широкий рубец, даже при т о ч н о м соблюдении современ ных п р и н ц и п о в з а к р ы т и я ран. Т е м не менее использование некоторых хирургических при емов способствует и в этих условиях образо ванию рубцов относительно высокого качества. |