ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 23

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ ЛОСКУТОВ С ОСЕВЫМ ТИПОМ ПИТАНИЯ 

105 

Рис. 11.5.1. Схема  н а п р а в л е н и й кровотока (указаны стрелка­

ми) при подключении двух  т р а н с п л а н т а т о в к одной паре 
сосудов через  Y - о б р а з н ы е вставки. 
V - вена; Л - артерия. 

Рис. 11.5.2. Схема  в а р и а н т о в подключения сосудов второго 

трансплантата к сосудам первого  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

ухудшить кровоснабжение  п е р и ф е р и ч е с к и х от­

делов конечности.  П о э т о м у во  м н о г и х  о т н о ш е ­

ниях использование  л и ш ь одного источника 

питания может оказаться  п р е д п о ч т и т е л ь н ы м , 

несмотря на то, что от  п р о х о д и м о с т и  п и т а ю щ и х 

сосудов будет зависеть судьба уже двух  к о м п ­

лексов тканей.  П р и  р е а л и з а ц и и сосудистого 

этапа  в о з м о ж н ы два  о с н о в н ы х варианта рекон­

струкции сосудистой  с и с т е м ы : 

1) использование  V - о б р а з н ы х аутовенозных 

вставок; 

2)  п о д к л ю ч е н и е сосудов второго трансплан­

тата к сосудам первого. 

В первом случае одна из венозных вставок 

должна быть  с х о д я щ е й с я (для пластики вен), 

а вторая —  р а с х о д я щ е й с я (для пластики арте­

р и й ) с  с о о т в е т с т в у ю щ и м расположением кла­

панов и  к а л и б р о м сосудов (рис. 11.5.1). Если 

найти  с х о д я щ у ю с я вставку  м о ж н о относительно 

легко, то  р а с х о д я щ у ю с я (тем более соответ­

ствующего калибра) — весьма сложно. И эта 

задача  е щ е более усложняется у пациентов с 

н е в ы р а ж е н н о й поверхностной венозной сетью. 

В связи с  э т и м важную роль играет предопе­

р а ц и о н н а я  м а р к и р о в к а сосудов (см. также гл. 

4 , стр.  5 1 ) . 

П р и  п о д к л ю ч е н и и сосудов второго транс­

плантата к сосудам первого количество накла­

д ы в а е м ы х  м и к р о с о с у д и с т ы х анастомозов по 

с р а в н е н и ю с  п р е д ы д у щ и м вариантом умень­

шается на одну треть, что значительно сокра­

щает продолжительность операции (рис. 11.5.2, 

а, б). 

С учетом микрососудистой  а н а т о м и и для 

п о д к л ю ч е н и я второго лоскута могут быть 

и с п о л ь з о в а н ы крупные ветви сосудистой ножки 

первого комплекса  ( н а п р и м е р , огибающие ло­

патку сосуды при пересадке торакодорсального 

лоскута на  п о д л о п а т о ч н о м сосудистом пучке; 

к о м м у н и к а н т н а я  п о д о ш в е н н а я ветвь тыльной 

артерии стопы при пересадке вторых пальцев 

стоп и др.). 

Другой вариант может быть использован 

при пересадке  с л о ж н ы х кожных лоскутов 4-го 

типа, сосудистая ось которых вынесена за 

пределы  к о ж и о - ф а с ц и а л ь п о й части комплекса 

тканей (лучевой, локтевой, малоберцовый и 

другие  к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е лоскуты — см. также 

гл. 2, стр.  2 7 ) . 

В  э т о м случае в  с в я з и со значительной 

в о з м о ж н о й  д л и н о й  п и т а ю щ и х сосудов первого 

трансплантата второй лоскут может быть вклю­

чен в кровоток на  б о л ь ш о м удалении от 

п и т а ю щ и х сосудов  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. 

Наиболее  п о д х о д я щ и м для этого является 

лучевой лоскут предплечья. 

В ходе каждого вмешательства хирург 

должен быть готов к  л ю б о м у из вероятных 

вариантов  в к л ю ч е н и я комплекса тканей в 

кровоток.  О н и  д о л ж н ы быть заранее сплани­

рованы и обеспечены  о п т и м а л ь н ы м и тактиче­

с к и м и  р е ш е н и я м и . В частности, при исполь­

зовании аутовенозных вставок они должны быть 

подключены к сосудам реципиентного ложа до 

м о м е н т а отсечения сосудистой ножки первого 

трансплантата. 

Соответственно период  и ш е м и и второго 

лоскута должен начинаться  л и ш ь после того, 

как предназначенные для его  п и т а н и я сосуды 

будут готовы к  а н а с т о м о з и р о в а н и ю . К этому 

м о м е н т у второй трансплантат уже должен быть 

выделен из тканей второй бригадой хирургов 

(если это  в о з м о ж н о ) . 

106 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

1 1 . 6 .  В Р Е М Е Н Н Ы Е  Э К Т О П И Ч Е С К И Е 

П Е Р Е С А Д К И  К О М П Л Е К С О В  Т К А Н Е Й 

П р и  т я ж е л ы х  т р а в м а х конечностей с нару­

ш е н и е м  п е р и ф е р и ч е с к о г о  к р о в о о б р а щ е н и я 

(в том числе при  п о л н ы х и  н е п о л н ы х отчле-

нениях)  в о з м о ж н ы  с и т у а ц и и , когда  р е п л а н т а ц и я 

(реваскуляризация) отчлененной части  ( и л и 

комплекса тканей) нецелесообразна  и з - з а  в ы ­

сокого риска  р а з в и т и я  о с л о ж н е н и й в  с в я з и с 

о б ш и р н ы м  з а г р я з н е н и е м и  р а з р у ш е н и е м  т к а ­

ней  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. 

В 1986 г.  M . G o d i n a и соавт.  о п и с а л и 

временную эктопическую пересадку отчленен­

ной кисти на заднебоковую поверхность груд­

ной клетки и в паховую область. После 

вторичного  з а ж и в л е н и я культи уже в благо­

приятных условиях была  в ы п о л н е н а пересадка 

комплекса тканей на культю [б]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов Л.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. 

Использование мсгакомплсксои  т к а н е й при пластических 
операциях у  б о л ь н ы х с  о б ш и р н ы м и  п о в р е ж д е н и я м и ко­
нечностей  / / Клин,  х и р . -  1 9 8 9 . - №  3 . -  С .  5 8 - 6 1 . 

2. Белоусов А.Е., Шалаев СЛ., Пинчук В.Д., Кичемасов С.Х. 

Д о н о р с к и й источник  т к а н е й в пластической хирургии ки­

сти // Хирургия.— 1989.— № 8.— С.  2 8 - 3 2 . 

3. Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. 

Н о в ы й принцип классификации кровоснабжаемых комплек­

сов тканей, используемых в пластической и реконструктивной 
хирургии // Вести, хир.— 1989.—Т. 143, № 8.— С. 101—105. 

4. Asko-Seljavaara S., Lahteenmaki Т., Waris Т., Sundell В. 

Comparison of latissimus dorsi and rectus abdominis free flaps // 
Brit. J. Plast. Surgery.— 1987.— Vol. 40, № 6.— P.  6 2 0 - 6 2 8 . 

5. Chen H., Tang Y, Wei F., Noordhoff S.  V e n o u s bridge used in 

free flap transfer for the lower leg in the  p r e s e n c e of venous 
hypertension: a case report // Brit. J. Plast. Surg.— 1987.— 
Vol. 40, №  5 . -  P .  5 2 6 - 5 2 7 . 

6. Codina M., Bajec J., Baraga A. Salvage of the mutilated upper 

extremity with temporary ectopic implantation of the undamaged part 
// Plast. rcconstr. Surgery.— 1986 - Vol. 78, № 3.— P.  2 9 5 - 2 9 9 . 

7. Harii K., Iwaya Т., Kawaguchi N. Combination myoculaneous 

flap and microvascular free rlap // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 8 1 - Vol   6 8 , №  5 -  P   7 0 0 - 7 1 1  

8. Jones N.F., Swarlz W.M., Mears D.C. el al.  T h e «double barrel, 

free vascularized fibular bone graft // Plast. rcconstr. Surg.— 

1 9 8 8 . - Vol.  8 1 , №  3 . -  P .  3 7 8 - 3 8 5 . 

9. Katsaros J., Gilbert D., Russell R.  T h e use of a combined latissimus 

dorsi-groin flap as a direct Dap for reconstruction of the upper 
extremity// Brit. J.Plast.Surg.— 1983 — Vol.36, № 1.— P.67—71. 

10. Swartz W.M., Mears D.C.  T h e role of free tissue transfer in 

lower-extremity reconstruction // Plast. rcconstr. Surg.— 

1 9 8 5 , - Vol. 76, №  3 . -  P .  3 6 4 - 3 7 3 . 

11. Zhong-Jia Y. Combined transplantation of free tissues // Plast. 

rcconstr. Surg.—  1 9 8 7 . - Vol. 79, № 2.— P.  2 2 2 — 2 3 3 . 

12. Zhong-Jia Y. Reconstruction of a digitlcss hand  / / J . Hand 

S u r g . -  1 9 8 7 . - Vol. 12A, №  5 . -  P .  7 2 2 - 7 2 6 . 

Г л а в а  1 2 

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ 

1 2 . 1 .  К Л И Н И Ч Е С К О Е  Т Е Ч Е Н И Е 

И  М О Р Ф О Л О Г И Я  З А Ж И В Л Е Н И Я  Р А Н 

З а ж и в л е н и е  р а н ы — это  д е т е р м и н и р о в а н н ы й 

биологический процесс, ко>орый длится около 

года и завершается  ф о р м и р о в а н и е м зрелого 

рубца. Однако и в  п о с л е д у ю щ е м ткани, обра­

з у ю щ и е рубец, продолжают  и з м е н я т ь с я , хотя 

и в  м и н и м а л ь н о й степени. 

С практической точки  з р е н и я , в  э т о м 

биологическом процессе  м о ж н о условно выде­

лить несколько периодов, на  п р о т я ж е н и и ко­

торых существенно  и з м е н я ю т с я два  о с н о в н ы х 

показателя, наиболее  з н а ч и м ы х и  д л я хирурга, 

и для больного: 

1) прочность и  в н е ш н и е характеристики 

кожного рубца; 

2) возможности  у д л и н е н и я и перестройки 

глуСоких рубцов под  д е й с т в и е м  п е р е м е щ е н и я 

тканей (движение  м ы ш ц , сухожилий и т. д.). 

На основе клинического опыта, авторами 

разработана  к л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к а я класси-

Глаиа написана  Л . Е . Б е л о у с о в ы м и П.Е.Куприным. 

ф и к а ц и я стадий неосложненного заживления 

у ш и т о й хирургической  р а н ы (табл. 12.1.1). 

Стадия 1 — послеоперационное воспаление и 

эпителизация раны  ( 7 — 1 0 - е сутки). В ходе этого 

периода в ране происходят процессы послеопе­

рационного (посттравматического) воспаления, 

после разрешения которого уменьшается отек и 

при определенных условиях (неосложненное те­

чение и сопоставление краев кожи) наступает 

эпителизация кожной раны. Отличительной осо­

бенностью этой стадии раневого процесса явля­

ется тот факт, что края раны соединены друг с 

д р у г о м весьма  н е п р о ч н о й грануляционной 

тканью, а не рубцом.  П о э т о м у после удаления 

швов на 7—10-й день края раны могут легко 

разойтись под действием даже небольшой на­

грузки. Для получения в будущем минимального 

по  ш и р и н е кожного рубца края раны должны 

удерживаться  ш в а м и на протяжении значительно 

более длительного периода времени. Весьма 

важно и то, что в течение этой стадии скользящие 

структуры, вовлеченные в процесс заживления 

рапы (сухожилия,  м ы ш ц ы , связки), остаются 

подвижными, однако их неконтролируемые дви­

жения могут усилить процесс послеоперацион-

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ 

107 

Т а б л и ц а 12.1.1. 

Клинико-морфологическая характеристика стадий неосложненного заживления ушитой хирургической раны 

Стадия заживления рами 

Основное содержание морфологических из­

менений 

Клиническая характеристика 

Э п и т е л и з а ц и я  к о ж н о й  р а н ы  ( 7 — 

10-е сутки) 

Образование непрочного рубца (10— 

30-е сутки) 

Образование  п р о ч н о г о рубца  ( 3 0 — 

90-е сутки) 

Окончательная  п е р е с т р о й к а  ( 4 - й — 

12-й месяц) 

1. Развитие и  з а в е р ш е н и е  п о с л е о п е р а ­

ционного воспаления 

2.  Э п и т е л и з а ц и я кожной  р а н ы при 

плотном контакте ее краев 

3. Рубца как такового  е щ е нет 

1.  Н а ч а л о и активное развитие  ф и б -

риллогенеза с созреванием грануляци­
онной ткани и образование непрочного 
рубца 

1. Увеличение количества волокон в 

рубце и их  о р и е н т а ц и я в соответствии с 

д о м и н и р у ю щ и м направлением нагрузки 

2.  У м е н ь ш е н и е количества клеток и 

сосудов 

1.  М е д л е н н а я перестройка рубца с  о б ­

р а з о в а н и е м  т я ж е й на  д о м и н и р у ю щ е м 
направлении нагрузки 

2 .  Р у б ц о в а я  т к а н ь  с о д е р ж и т  м и н и ­

м а л ь н о е число клеточных элементов и 
е д и н и ч н ы е мелкие сосуды 

1.  П о с л е снятия швов края раны могут 

разойтись под действием даже незначи­
тельной  с и л ы 

2.  С к о л ь з я щ и е структуры, вовлечен­

н ы е в  п р о ц е с с заживления раны, оста­
ются  п о д в и ж н ы м и , но их частые движе­
ния могут усилить послеоперационное 
воспаление 

1. Образуется кожный рубец, который 

легко растяжим и заметен для окружаю­

щих 

2.  О б р а з у ю щ и е с я внутренние рубцы 

с п о с о б н ы  м а к с и м а л ь н о перестроиться 

при движении скользящих структур, во­

влеченных в процесс рубцевания (сухо­

жилий,  м ы ш ц , суставов) 

1. Кожный рубец становится менее за­

м е т н ы м и  м е н е е растяжимым. В небла­

гоприятных условиях он начинает ги­

п е р т р о ф и р о в а т ь с я 

2.  П о д влиянием нагрузки внутренние 

рубцы сохраняют способность к пере­

стройке и удлинению, которые происхо­

дят относительно медленно. Самые чув­

с т в и т е л ь н ы е к  о б р а з о в а н и ю рубцов 

структуры (сухожилия с большой амп­

литудой движений) блокируются, если 

отсутствует адекватное лечение 

1. Кожный рубец постепенно становит­

ся менее заметным, более бледным и до­
стигает максимальной прочности. В не­
благоприятных условиях окончательно 
формируется гипертрофический рубец 
2 .  В н у т р е н н и е  р у б ц ы  о к о н ч а т е л ь н о 
с ф о р м и р о в а н ы и в минимальной степе­
ни  и з м е н я ю т с я под влиянием движений 

ного воспаления и  т е м  с а м ы м ухудшить 

качество будущих глубоких рубцов. 

Стадия 2 — активный фибриллогенез и об­

разование непрочного рубца  ( 1 0 — 3 0 - е сутки 

после  о п е р а ц и и ) . В ходе этого периода в 

молодой  г р а н у л я ц и о н н о й  т к а н и , расположенной 

между  к р а я м и  р а н ы , начинается активное 

образование коллагеновых и эластических во­

локон, количество которых быстро возрастает. 

Эта ткань быстро созревает, что сопровождается 

уменьшением количества сосудов и клеточных 

"элементов, с одной  с т о р о н ы , и  у в е л и ч е н и е м 

количества волокон — с другой.  П о с л е  з а в е р ш е ­

ния этой стадии края  р а н ы соединены уже 

рубцом, который пока остается  р а с т я ж и м ы м и 

заметным для  о к р у ж а ю щ и х . 

Глубокие рубцы в этот период еще способны 

максимально перестраиваться при  п е р е м е щ е ­

нии  с к о л ь з я щ и х структур, вовлеченных в ре-

паративные процессы.  П о э т о м у  и м е н н о в это 

время хирурги  н а ч и н а ю т использовать  с п е ц и ­

альные методики,  н а п р а в л е н н ы е на восстанов­

л е н и е подвижности  с у х о ж и л и й ,  м ы ш ц и сус-

тавов. С этой точки  з р е н и я ,  д а н н ы й период 

является  к л ю ч е в ы м в восстановлении функции 

сухожилий,  и м е ю щ и х  з н а ч и т е л ь н у ю амплитуду 

п е р е м е щ е н и й и  р а с п о л о ж е н н ы х в каналах с 

п л о т н ы м и стенками (сухожилия сгибателей и 

разгибателей пальцев кисти в соответствующих 

зонах, капсула и  с в я з к и суставов). Наконец, 

данная фаза отличается  т е м , что ткани, участ­

в у ю щ и е в репаративных процессах, пока еще 

остаются  ч у в с т в и т е л ь н ы м и к  л ю б о й дополни­

тельной травме, в  т о м числе наносимой 

н е к о н т р о л и р у е м ы м и по объему движениями. 

Стадия 3 — образование прочного рубца 

(30—90-е сутки). Эта стадия длится в течение 

2-го и 3-го месяцев после  т р а в м ы (операции). 

В ходе этого периода количество волокнистых 

структур в рубце  з н а ч и т е л ь н о увеличивается, а 

их пучки приобретают определенную ориента­

ц и ю в соответствии с  д о м и н и р у ю щ и м направ­

л е н и е м нагрузки на рубец. Соответственно 

количество клеточных элементов и сосудов в 

108 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

рубцовой ткани существенно уменьшается, что 

проявляется важной клинической тенденцией — 

превращением яркого и  з а м е т н о г о рубца в 

менее  я р к и й и менее  з а м е т н ы й . Следует 

отметить, что при  н е б л а г о п р и я т н ы х исходных 

условиях  и м е н н о на этой стадии начинается 

гипертрофическое разрастание рубцовой ткани. 

На 3-й стадии  з н а ч и т е л ь н о  у к р е п л я ю т с я и 

внутренние рубцы, которые постепенно  т е р я ю т 

способность к перестройке и  у д л и н е н и ю .  О т ­

метим, что образование глубоких рубцов в 

условиях полной  3 - м е с я ч н о й  и м м о б и л и з а ц и и 

конечностей часто не оставляет  б о л ь н ы м  н и ­

каких шансов на восстановление  ф у н к ц и и 

сшитых сухожилий, особенно если они  и м е ю т 

значительную  а м п л и т у д у  п е р е м е щ е н и й и ок­

ружены  п л о т н ы м и  т к а н я м и  ( н а п р и м е р , сухо­

жилия сгибателей пальцев).  Т е р я е т свою  р а с ­

тяжимость и капсула сустава, особенно после 

повреждения ее элементов и  о к р у ж а ю щ е г о 

связочного аппарата. В этих условиях  э ф ф е к ­

тивная реабилитация предполагает проведение 

соответствующих  х и р у р г и ч е с к и х операций. 

С другой стороны, по  з а в е р ш е н и и 3-й 

стадии может быть  р а з р е ш е н а практически 

полная нагрузка на  с ш и т ы е  с у х о ж и л и я и связки. 

Важно, что на 3-й стадии  з а ж и в л е н и я  р а н ы 

интенсивность процессов репаративной регене­

рации тканей  з н а ч и т е л ь н о  и з м е н я е т с я : от 

относительно высокой до очень  н и з к о й .  О т м е ­

т и м также, что в течение этой стадии  з н а ч и ­

тельное влияние на характеристики  о б р а з у ю ­

щегося рубца оказывает воздействие на него 

сил растяжения. Так, при  п р о д о л ь н о м оастя-

гивании рубца происходит дополнительное 

образование коллагеновых и эластических во­

локон в зоне этой  п о с т о я н н о  д е й с т в у ю щ е й 

силы, и в  т е м  б о л ь ш е й степени,  ч е м сильнее 

растяжение. Если же у пациентов процессы 

фибриллогенеза  и з н а ч а л ь н о  у с и л е н ы , то ре­

зультатом раннего воздействия на рубец в фазе 

активного  ф и б р и л л о г е н е з а является образова­

ние гипертрофических и даже келоидных руб­

цов. 

Стадия 4 — окончательная трансформация 

рубца (4—12-й  м е с я ц ) . Эта стадия характери­

зуется  д а л ь н е й ш и м все более  м е д л е н н ы м 

созреванием рубцовой  т к а н и с практически 

полным исчезновением из нее  м е л к и х крове­

носных сосудов при  д а л ь н е й ш е й  с и с т е м а т и з а ­

ции волокнистых структур в соответствии с 

д е й с т в у ю щ и м и на  д а н н у ю зону  с и л а м и . 

Результатом  у м е н ь ш е н и я количества сосу­

дов является постепенное  и з м е н е н и е цвета 

рубца: от яркого розового до бледнело и менее 

заметного.  П р и  н е б л а г о п р и я т н ы х условиях 

завершается образование  г и п е р т р о ф и ч е с к и х и 

келоидных рубцов, которые иногда значительно 

ограничивают  ф у н к ц и ю тканей и ухудшают 

внешний вид пациента. Важно отметить, что 

в большинстве случаев  и м е н н о в середине  4 - й 

стадии  м о ж н о окончательно оценить кожные 

рубцы и определить  в о з м о ж н о с т ь их коррекции. 

В этот период также заканчивается формиро­

вание внутренних рубцов, и  о н и  л и ш ь в 

небольшой степени поддаются  в л и я н и ю нагруз­

ки. 

1 2 . 2 .  В И Д Ы  Р А Н И  Т И П Ы 

И Х  З А Ж И В Л Е Н И Я 

12.2.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РАН 

Рана — это нарушение анатомической целости 

тканей, сопровождающееся образованием ране­

вого пространства (полости)  и л и раневой повер­

хности.  М о ж н о выделить несколько основных 

видов ран: травматические, хирургические, тро­

фические, термические и др. (схема 12.2.1). 

Травматические раны составляют основную 

часть ран и могут  и м е т ь  с а м ы й различный 

характер (от  р е з а н ы х до огнестрельных). Эти 

р а н ы могут заживать самостоятельно либо 

после хирургической обработки, когда рану из 

т р а в м а т и ч е с к о й переводят в хирургическую. 

Хирургические раны отличаются тем, что в 

абсолютном большинстве случаев наносятся ос­

т р ы м скальпелем. Это определяет их резаный 

характер и более благоприятные условия для 

заживления. Особой разновидностью хирургиче­

ских ран являются обработанные хирургом 

травматические раны. Их масштабы, расположе­

ние и состояние стенок раневой полости часто 

определяются не столько хирургом, сколько 

характером первичного повреждения [8]. 

Трофические раны возникают при нарушении 

венозного оттока и(или) артериального притока, 

а также при некоторых эндокринных и других 

нарушениях. Их основная особенность — это по­

степенное возникновение в результате медленной 

гибели тканей из-за нарушения их питания. 

Термические поражения (ожоги и отморо­

ж е н и я )  и м е ю т  с п е ц и ф и ч е с к и е особенности, так 

как раневая поверхность может быть образована 

о д н о м о м е н т н о (ожог  п л а м е н е м ) либо постепен­

но (при  о т м о р о ж е н и и ) , в процессе формиро­

вания  л и н и и  д е м а р к а ц и и и отторжения омерт­

вевших тканей. 

Другие раны. Иногда встречаются более 

редкие виды ран. К  н и м относятся раны, 

образовавшиеся после самостоятельного вскры­

т и я гнойников, глубокие потертости, расчесы 

и пр. 

12.2.2. ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН 

Н а и б о л ь ш е е значение для клинической 

практики  и м е ю т  т р а в м а т и ч е с к и е и хирургиче­

ские  р а н ы . Их  з а ж и в л е н и е происходит двумя 

п р и н ц и п и а л ь н о  р а з н ы м и  п у т я м и : первичным 

н а т я ж е н и е м (первичное  з а ж и в л е н и е ) и вторич­

н ы м  н а т я ж е н и е м (вторичное заживление) [5].