ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 21

ХОБЕННССТИ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ 

97 

сопоставления внутренней поверхности сосудов, 

предотвращение  п о п а д а н и я в их просвет ад-

вентиции, отсутствие  д о п о л н и т е л ь н ы х повреж­

дений  и н т и м ы в  з о н е анастомоза, а также 

максимальное сохранение  п и т а н и я сосудистой 

стенки.  Б о л ь ш о е  з н а ч е н и е  и м е ю т также  и с ­

пользование  м а к с и м а л ь н о тонкого шовного 

материала и  п р а в и л ь н ы й выбор  м е т о д и к и 

наложения сосудистого шва. 

Предпосылки  д л я  т р о м б о о б р а з о в а н и я созда­

ются практически во всех случаях даже при 

идеальном  н а л о ж е н и и сосудистого шва, так как 

в просвет сосуда всегда попадает  ш о в н ы й 

материал. Если в  о т н о с и т е л ь н о  к р у п н о м сосуде 

формирование  с р а в н и т е л ь н о небольшого  п р и ­

стеночного  т р о м б а  м о ж е т не привести к 

полному  п р е к р а щ е н и ю кровотока, то такой же 

сверток крови может  п о л н о с т ь ю закупорить 

сосуд диаметром около 1  м м .  П о э т о м у в 

большинстве случаев целесообразно  с ш и в а т ь 

сосуды,  и м е ю щ и е  м а к с и м а л ь н ы й  д и а м е т р . 

10.S.2. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗОНЕ 

МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА 

Важнейшую роль в патогенезе  т р о м б о т и ч е -

ских окклюзии сосудов  м а л о г о калибра играют 

нарушения кровотока в зоне сосудистого шва. 

В их профилактике могут быть выделены 

следующие  о с н о в н ы е  н а п р а в л е н и я . 

Предупреждение образования турбулентных 

потоков крови.  Н о р м а л ь н ы й  л а м и н а р н ы й ток 

крови может  н а р у ш а т ь с я  п р и образовании 

неровностей на внутренней поверхности сосу­

дистой стенки и  п р и ее  и с к р и в л е н и и , что 

приводит к  п о я в л е н и ю зон турбулентности 

(завихрений потоков крови) и  о т л о ж е н и ю 

тромботических масс.  И с с л е д о в а н и я , проведен­

ные на моделях сосудов из  с и л и к о н о в ы х трубок, 

показали, что  з о н ы турбулентности возникают 

в месте деления сосуда,  п р и его перегибе и 

при переходе сосуда  м а л о г о  д и а м е т р а в сосуд 

большого калибра  ( р и с . 10.5.1) [7]. 

Наиболее  б л а г о п р и я т н ы е для сохранения 

проходимости  м и к р о а н а с т о м о з о в условия со­

здаются при  с ш и в а н и и по  т и п у «конец в конец» 

сосудов,  и м е ю щ и х  м и н и м а л ь н ы е  р а з л и ч и я в 

диаметре.  П о э т о м у  в ы п о л н е н и е сосудистого 

шва должно  и с к л ю ч а т ь сужение  з о н ы анасто­

моза. 

При  з н а ч и т е л ь н о м  и с к р и в л е н и и продольной 

оси сосуда в зоне  ш в а  б л а г о п р и я т н о е  в л и я н и е 

на гемодинамику может оказать увеличение 

радиуса  к р и в и з н ы путем выделения сосуда из 

тканей и его  т р а н с п о з и ц и и  и л и  п е р е м е щ е н и е 

участка  к р и в и з н ы сосуда за пределы  т р о м б о -

генного участка  ( р и с . 10.5.2). 

Обеспечение максимальной линейной ско­

рости кровотока.  Л и н е й н а я скорость кровотока 

во многом определяет  в о з м о ж н о с т ь отложения 

на стенке сосуда  т р о м б о т и ч е с к и х масс, и ее 

Рис. 10.5.1.  З о н ы турбулентности,  в о з н и к а ю щ и е в различных 

участках сосудов  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

Рис. 10.5.2. Варианты устранения кривизны сосуда в зоне 

наложения шва  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

значительное  с н и ж е н и е  с а м о по себе может 

п р и в е с т и к его  т р о м б о т и ч е с к о й  о к к л ю з и и . 

Этот  в а ж н ы й  п о к а з а т е л ь  м е с т н о й  г е м о д и н а ­

м и к и во  м н о г о м  з а в и с и т от  в е л и ч и н ы пер­

ф у з и о н н о г о  д а в л е н и я в  а р т е р и и и от баланса 

м е ж д у  п р и т о к о м и  о т т о к о м крови. Он  и з м е ­

няется за счет  к о л е б а н и й гидростатического 

д а в л е н и я в  т к а н я х  п р и  и з м е н е н и и положения 

к о н е ч н о с т и .  С у щ е с т в е н н о е  в л и я н и е  н а  л и н е й ­

н у ю скорость кровотока  о к а з ы в а ю т реологи­

ч е с к и е свойства крови. В  с в я з и с  э т и м весьма 

э ф ф е к т и в н о й  м е р о й  п р о ф и л а к т и к и  о к к л ю з и и 

сосудов  м а л о г о  к а л и б р а стало внутривенное 

введение  н и з к о м о л е к у л я р н ы х декстранов (рео-

п о л и г л ю к и н ,  г е м о д е з ) ,  к о т о р ы е  у м е н ь ш а ю т 

в я з к о с т ь крови и  п о в ы ш а ю т ее  с у с п е н з и о н н у ю 

с т а б и л ь н о с т ь . 

С н и ж е н и е  л и н е й н о й скорости кровотока на 

о п е р а ц и о н н о м столе может быть следствием 

у п р а в л я е м о й  г и п о т е н з и и , проведения которой 

по  в о з м о ж н о с т и следует избегать. В  и н о м случае 

важно обеспечить  с т а б и л ь н ы е  н о р м а л ь н ы е по­

казатели артериального давления к моменту 

восстановления кровотока через  с ш и т ы е сосуды. 

Устранение и профилактика сосудистого 

спазма. Наиболее часто развитие спазма свя­

зано с  м е х а н и ч е с к и м раздражением гладкомы-

ш е ч н ы х клеток сосудистой стенки. Спазм 

концов артерии может резко затруднить нало­

жение  м и к р о а н а с т о м о з а , распространиться на 

другие участки и привести к тромбозу сосуда. 

О д н и м из  э ф ф е к т и в н ы х путей устранения 

с п а з м а артерий  с ч и т а ю т введение раствора 

папаверина в  о к р у ж а ю щ и е сосуд ткани и в его 

адвентицию. 

Может быть выполнено осторожное бужи-

рование просвета артерии.  Д и л а т а ц и о н н ы й эф­

фект усиливается при  м е с т н о м использовании 

теплого изотонического раствора натрия хло­

рида. 

98 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

В послеоперационном периоде важную роль 

в профилактике  с п а з м а  и г р а ю т  с и м п а т и ч е с к и е 

блокады.  Б о л ь н ы м  з а п р е щ а ю т курение, которое, 

вызывая  в а з о к о н с т р и к ц и ю ,  у м е н ь ш а е т кровоток 

в тканях на  3 0 — 4 0 % [11]. 

П р и отсутствии  э ф ф е к т а от консервативного 

лечения при  с п а з м е более  к р у п н ы х сосудов 

может быть использовано  п р я м о е гидравличе­

ское воздействие на их стенку.  П о в ы ш е н и е 

внутрисосудистого  д а в л е н и я в  и з о л и р о в а н н о м 

участке достигается  н а г н е т а н и е м  и з о т о н и ч е с к о ­

го раствора в сосуд после прокола его  т к а н и 

иглой или через  р а с п о л о ж е н н у ю в этой зоне 

ветвь. 

В ходе вмешательства на кисти и пальцах 

вазодилатационный  э ф ф е к т может быть достиг­

нут путем опускания конечности ниже уровня 

туловища. 

Важнейшую роль играет обеспечение пол­

ного покоя сегмента. Весьма часто наблюдается 

спазм использованных  д л я пластики вен, если 

они взяты с  н и ж н е й конечности и  и м е ю т 

выраженный  м ы ш е ч н ы й слой.  П о э т о м у целе­

сообразна их предварительная гидравлическая 

дилатация [8] (см. гл. 17). 

10.5.3. НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ 

КРОВИ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ 

С в е р т ы в а ю щ а я  с и с т е м а крови реагирует на 

травму и  о п е р а ц и ю  у с и л е н и е м гемокоагуляции, 

иногда даже при  н е б о л ь ш о й тяжести повреж­

дения.  П о э т о м у  д и н а м и ч е с к и й контроль за 

состоянием  с в е р т ы в а ю щ е й  с и с т е м ы крови и 

коррекция  п р о и с х о д я щ и х в ней  н а р у ш е н и й 

играют важную роль в  п р о ф и л а к т и к е  т р о м б о з а 

микроаиастомозов. 

Подготовка пациентов к  п л а н о в ы м опера­

ц и я м на сосудах должна обязательно включать 

оценку  к о а г у л о г р а м м ы . По  в о з м о ж н о с т и это 

должно быть обеспечено перед  э к с т р е н н ы м и 

миурососудистыми  в м е ш а т е л ь с т в а м и и в ходе 

их. 

Общая гепаринотерапия. Наиболее часто 

для общей  а н т и к о а г у л я н т н о й  т е р а п и и  п р и м е ­

няют гепарин,  к о т о р ы й относится к группе 

п р я м ы х антикоагулянтов и обладает  ш и р о к и м 

ф а р м а к о л о г и ч е с к и м  с п е к т р о м действия.  П р е ­

парат способен блокировать все  т р и  ф а з ы 

свертывания крови, усиливает ее  ф и б р и н о л и -

тическую активность, улучшает  м и к р о ц и р к у л я ­

цию в тканях и оказывает  с п а з м о л и т и ч е с к о е 

действие на  п е р и ф е р и ч е с к и е сосуды. В то же 

время общая  а н т и к о а г у л я н т н а я терапия не 

является гарантией сохранения проходимости 

сосудов, так как  ф а р м а к о л о г и ч е с к и й  э ф ф е к т 

при  ф р а к ц и о н н о м введении препарата  з н а ч и ­

тельно  и з м е н я е т с я во времени. 

Показания. Отсутствие единой точки  з р е н и я 

на целесообразность проведения общей гепа-

ринотерапии после  м и к р о с о с у д и с т ы х операций 

во  м н о г о м  с в я з а н о с  т е м , что  о т л и ч н ы е исходы 

л е ч е н и я могут  б ы т ь  д о с т и г н у т ы и без введения 

п р я м ы х антикоагулянтов. 

И с п о л ь з о в а н и е данного метода целесообраз­

но с  п р о ф и л а к т и ч е с к о й целью в тех случаях, 

когда риск  т р о м б о о б р а з о в а н и я в зоне анасто­

м о з а  п о в ы ш е н , а также после повторных 

о п е р а ц и й по поводу  о к к л ю з и и микрососудов. 

Проведение  п о с т о я н н ы х  р е г и о н а р н ы х инфузий 

предполагает  п р и м е н е н и е микродозаторов, по­

з в о л я ю щ и х  и з м е н я т ь скорость введения рас­

твора. 

В  н а с т о я щ е е  в р е м я  в ы д е л я ю т следующие 

основные  п о к а з а н и я к проведению гепариноте-

р а п и и : 1) наложение  ш в а на сосуды с изме­

ненной в результате  т р а в м ы стенкой; 2) раз­

витие  г и п е р к о а г у л я ц и и  п р и наложении швов 

на сосуды  д и а м е т р о м 1,5 мм и менее; 3) не­

качественное  в ы п о л н е н и е сосудистого шва. 

Методика.  Д л я определения индивидуаль­

ной чувствительности  п а ц и е н т а к препарату 

предварительно вводят  п р о б н у ю дозу гепарина 

из расчета 100  Е Д / к г  м а с с ы тела больного. 

Если через 1 ч после его внутримышечного 

введения  в р е м я  с в е р т ы в а н и я крови возрастает 

в 8—10 раз, то больной имеет высокую 

чувствительность к препарату, если в 2—4 раза, 

то  н о р м а л ь н у ю , если в 1,5—2 раза, то низкую 

чувствительность.  И с х о д я из этого и с учетом 

цели гепаринотерапии определяют индивиду­

альную разовую дозу препарата [4]. Если целью 

гепаринотерапии  я в л я е т с я предупреждение гру­

бых  н а р у ш е н и й в  с в е р т ы в а ю щ е й системе крови, 

то достаточный  э ф ф е к т дает введение антико­

агулянта в относительно  н е б о л ь ш и х дозах через 

6 ч. Когда основной задачей является стойкое 

постоянное  с н и ж е н и е показателей свертывания 

крови, достаточно высокую разовую дозу гепа­

рина вводят 1 раз в 4 ч. В этих случаях для 

правильной оценки  э ф ф е к т и в н о с т и проводимой 

терапии необходимо оценивать время сверты­

вания крови за 20  м и н до введения и через 

45—60  м и н после введения очередной дозы 

препарата.  П о к а з а т е л е м адекватности лечения 

является стойкое  у в е л и ч е н и е времени сверты­

вания крови в 1,5—2 раза в сравнении с нормой. 

Осложнения. Введение  и з б ы т о ч н ы х доз ге­

парина может привести к кровотечению из ран, 

в  с в я з и с  ч е м некоторые  х и р у р г и применяют 

его  л и ш ь начиная со 2-х суток после операции. 

Д л я остановки  г е м о р р а г и и , связанной с пере­

дозировкой гепарина, внутривенно вводят рас­

твор  п р о т а м и н а сульфата, 1 мл которого инак-

тивирует на 2 ч  1 0 0 0 ЕД антикоагулянта. 

П р и введении гепарина толстой иглой 

в о з м о ж н о образование  в н у т р и м ы ш е ч н ы х гема­

т о м . 

Общее применение других лекарственных 

средств. Как указывалось  в ы ш е , внутривенное 

введение  н и з к о м о л е к у л я р н ы х декстранов при­

водит к  у л у ч ш е н и ю реологических свойств 

крови, оказывает антитромбогенное действие и 

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ 

99 

Рис. 10.5.3. Схема постановки внутриартериального катетера 
при внутриартериальной  г е п а р и н о т е р а п и и . 

Стрелка указывает направление кровотока. 

широко  п р и м е н я е т с я в  к л и н и ч е с к о й практике. 

Многие хирурги  и с п о л ь з у ю т в качестве антикоа­

гулянта  а ц е т и л с а л и ц и л о в у ю кислоту в дозах до 

1 г/сут, которая угнетает  а г р е г а ц и ю коллагена и 

тромбина и оказывает  а н т и т р о м б о г е н н о е дейст­

вие. 

Могут быть  и с п о л ь з о в а н ы  м а л ы е  д о з ы 

стероидов, особенно в  п р о ф и л а к т и к е так  н а з ы ­

ваемых «тромбозов третьего дня», развитие 

которых  с в я з ы в а ю т с  н а р а с т а ю щ и м интерсти-

циальным отеком сосудистой стенки. 

В последние годы, наряду с гепарином, 

хирурги стали  п р и м е н я т ь  ф р а к с и п а р и н . Этот 

препарат сегодня  я в л я е т с я наиболее  и з в е с т н ы м 

низкомолекулярным  г е п а р и н о м , в котором 

впервые  б ы л и  э ф ф е к т и в н о разделены  а н т и т р о м -

ботические и  а н т и к о а г у л я ц и о н н ы е свойства. 

При этом последние  в ы р а ж е н ы значительно 

слабее, чем у гепарина. 

За счет  м и н и м а л ь н о г о  в л и я н и я на крово­

точивость тканей  ф р а к с и п а р и н может быть 

использован для  п р о ф и л а к т и к и тромбоза  м и к ­

рососудистых  а н а с т о м о з о в не только в раннем 

послеоперационном периоде, но и в ходе 

операции без  у г р о з ы  з н а ч и т е л ь н о г о увеличения 

операционной кровопотери. 

Для  п р о ф и л а к т и к и препарат  п р и м е н я ю т в 

дозе 100  М Е / ( к г - с у т ) , в среднем  7 5 0 0 ME 

(0,3 мл),  н а ч и н а я за 2—12 ч до операции. 

Общий курс  л е ч е н и я  о б ы ч н о составляет 7 дней. 

Лечебные  д о з ы  ф р а к с и п а р и н а при возникнове­

нии (угрозе)  т р о м б о з а микрососудистых ана­

стомозов составляют  4 5 0  М Е / ( к г - с у т ) в виде 

двух  и н ъ е к ц и й по  2 2 5 ME в течение 7—10 

дней. 

Местная инфузионная гепаринотерапия. 

В связи с  т е м , что  о б щ а я гепаринотерапия не 

полностью устраняет вероятность тромбоза 

сосудов и противопоказана при множественных 

и сочетанных травмах, а также при некоторых 

заболеваниях внутренних органов, может быть 

использована регионарная гепаринотерапия. Ее 

осуществляют путем постоянной  и н ф у з и и рас­

твора препарата через катетер, введенный в 

ветвь  с ш и т о й артерии (вены) проксимальнее 

з о н ы анастомоза (рис. 10.5.3). 

Э к с п е р и м е н т ы показали, что при исполь­

зовании данного метода регионарная концент­

р а ц и я лекарственных средств  п р я м о пропорци­

ональна скорости введения стандартного рас­

твора и обратно  п р о п о р ц и о н а л ь н а радиусу 

артерии на уровне катетеризации [2]. Поэтому 

наибольшее  м е д и к а м е н т о з н о е воздействие на 

определенную  а н а т о м и ч е с к у ю зону может быть 

достигнуто путем  м а к с и м а л ь н о г о приближения 

к ней уровня катетеризации  п и т а ю щ е й область 

артерии. 

П о с л е д н е е обеспечивается  п р и м е н е н и е м 

м и к р о х и р у р г и ч е с к о й техники. 

Местное наружное применение антикоагу-

лянтов. Наиболее часто в ходе микрососудистых 

операций для  о р о ш е н и я операционного поля 

используют  г е п а р и н и з и р о в а н н ы й изотониче­

ский раствор натрия хлорида  ( 1 0 0 0 ЕД гепа­

рина на 100 мл раствора). Это не приводит к 

п о в ы ш е н и ю процента проходимости микроана­

стомозов, но делает менее  л и п к и м операцион­

ное поле и облегчает  о б р а щ е н и е с ультратонким 

ш о в н ы м  м а т е р и а л о м . 

1 0 . 6 .  О Ц Е Н К А  Р Е З У Л Ь Т А Т О В  О П Е Р А Ц И Й 

Оценка результатов операций независимо 

от вида и способа пересадки лоскутов осуще­

ствляется в два этапа.  К р и т е р и е м успеха при 

предварительной оценке является приживление 

пересаженных тканей, что при их трансплан­

т а ц и и с наложением микрососудистых анасто­

мозов достигается достаточно  о п ы т н ы м и хи­

р у р г а м и в  9 0 — 9 5 % случаев. С накоплением 

опыта число неудач снижается. 

Однако весьма часто  п р и ж и в л е н и е того или 

иного комплекса тканей  с а м о по себе не может 

дать больному особых  п р е и м у щ е с т в и операция 

становится оправданной,  л и ш ь если пересажен­

ные ткани  у с п е ш н о  в ы п о л н я ю т свою функцию 

(см. гл. 3).  П о э т о м у окончательная оценка 

исходов пластических и реконструктивных вме­

шательств осуществляется спустя определенное 

время.  П р и  э т о м  к р и т е р и и оценки зависят от 

вида пересаженного лоскута, содержания и цели 

операции.  Д о л ж н о учитываться и мнение боль­

ного. 

100 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Бслоусоа A.F..  Ткачснко  С.С.  М и к р о х и р у р г и я  в  т р а в м а т о л о ­

гии.—  Л.:  М е д и ц и н а ,  1988.—  2 2 4  с. 

2.  Белоусов  А.Е.,  Бовтунов  А.З..  Иванов  И.В.  Р е г и о н а р н а я 

гепаринотерапия  п о с л е  м и к р о с о с у д и с т ы х  о п е р а ц и й  путем 
внутриартсриальной  и н ф у з и и  р а с т в о р а  г е п а р и н а / /  Вести, 
х и р . ­  1 9 8 4 . ­  Т .  132  ­  №  4 . ­  С .  5 4 ­ 5 7 . 

3. Белоусов А.Е.,  Мезенцев ИЛ..  Володин В.И.  О ш и б к и  и о с л о ж ­

нения  при  микрохирургической  аутотрансплантации  тканей 
при  травме  //  Вести,  хир.—  1 9 8 7 . — Т .  139,  №  8.—  С.  6 1 ­ 6 5 . 

4.  Малиновский  И.В..  Козлов  ВА.  А н т и к о а г у л я н т н а я  и  т р о м ­

б о л и т и ч е с к а я  т е р а п и я  в  х и р у р г и и . —  M . :  М е д и ц и н а , 

1 9 7 6 . ­  4 2 3  с . 

5.  Шведовченко  ИВ.  В р о ж д е н н о е  н е д о р а з в и т и е  кисти  у  д е ­

тей:  А в т о р е ф .  д и с . . . .  д ­ р а  мед.  наук.—  С П б . ,  1 9 9 3 . —  43  с. 

6. (Folkow В., Neil Е.) Фолков Б., Нил Э. К р о в о о б р а щ е н и е : пер. 

с  англ.—  M.:  М е д и ц и н а ,  1976.—  4 6 4  с. 

7. Furnas D. W.,  Turpin I.M., Bernstein J.M. F r e e flaps in y o u n g and 

old  patients  //  Clin.  Plast.  Surgery  —  1 9 8 3 . —  Vol.  10,  №.  1.— 
P .  1 4 9 ­ 1 5 4 . 

8.  Hedberg  S.E.  S u t u r e  A n a s t o m o s i s  of  small  v e s s e l s  following 

relief  of  s p a s m  by  hydrostatic  dilatation  //  A n n .  Surgery.— 

1 9 6 2 . ­  Vol.  1 5 5 ,  № .  1 . ­  P .  5 1 ­ 5 9 . 

9.  Krizek  T.J.,  Tani  Т..  Desprez  £>.,  Kiehn  C.L  Experimental 

transplantation  of  c o m p o s i t e  grafts  by  microsurgical  vascular 
a n a s t o m o s e s  / /  Plast.  r e c o n s t r .  Surgery.—  1965.—  Vol.  36.— 

№ .  5 . ­  P .  5 3 8 ­ 5 4 5 . 

10.  McLean  D.H..  Buncke  H.J.  A u t o t r a n s p l a n t  of  o m e n t u m  to  a 

large  scalp  defect,  with  microsurgical  revascularization  / / 
Plast.  r e c o n s t r .  Surgery.—  1972.—  Vol.  4 9 ,  № .  3.—  P .  2 6 8 ­
2 7 4 . 

11.  Mosly LH,  Finseth F.  C i g a r e t t e  s m o k i n g :  i m p a i r m e n t  of digital 

blood  flow  and  w o u n d  healing  in  t h e  h a n d  //  Hand.—  1977.— 
Vol   9 ,  №   2 ­ P   9 7 ­ 1 0 1  

12.  Serafin  D.,  Buncke  H.J.  M i c r o s u r g i c a l  c o m p o s i t e  tissue 

transplantation.—  St.  Louis.  T o r o n t o .  L o n d o n :  T h e  C.V.Mosby 
Co.,  1 9 7 9 . ­ 7 9 1  p . 

13.  Stauch  В.,  Murray  D.E.  T r a n s f e r  of  c o m p o s i t e  graft  with 

i m m e d i a t e  s u t u r e  a n a s t o m o s i s  o f  its  v a s c u l a r  p e d i c l e 
m e a s u r i n g  less  t h e n  o n e  m m  i n  e x t e r n a l  d i a m e t e r  using 
m i c r o s u r g i c a l  t e c h n i q u e s  / /  P l a s t .  r e c o n s t r .  Surgery.— 

1 9 6 7 . ­  Vol.  4 0 ,  № .  4 . ­  P .  3 2 5 ­ 3 2 9 . 

Г л а в а 

11 

ОСНОВНЫЕ  ВАРИАНТЫ  ПЕРЕСАДКИ  ЛОСКУТОВ 

С  ОСЕВЫМ  ТИПОМ  ПИТАНИЯ 

Н е п о в т о р и м о с т ь  м н о г и х  п л а с т и ч е с к и х  о п е ­

р а ц и й  и  их  т в о р ч е с к и й  х а р а к т е р  п о з в о л я ю т 

выделить  л и ш ь  с а м ы е  т и п и ч н ы е  ч е р т ы  п е р е ­
садки  лоскутов  с  о с е в ы м  т и п о м  п и т а н и я .  Н о 

даже  о н и 

и с к л ю ч и т е л ь н о  р а з н о о б р а з н ы . 

Н е 

касаясь  а т и п и ч н ы х  в а р и а н т о в  в к л ю ч е н и я  т к а н е й 
в  кровоток  ( с м .  гл.  6,  стр.  6 4 ) ,  р а с с м о т р и м 
наиболее  ч а с т ы е  в а р и а н т ы  и с п о л ь з о в а н и я  о с ­
новных  видов  п л а с т и ч е с к о г о  м а т е р и а л а  ( м о н о ­ , 
п о л и ­  и  м е г а л о с к у т о в ) ,  а  т а к ж е  н е к о т о р ы е 
особые  т и п ы  о п е р а ц и й  ( д в о й н ы е  и  в р е м е н н ы е 

пересадки  к о м п л е к с о в  т к а н е й ) . 

1 1 . 1 .  С В О Б О Д Н А Я  П Е Р Е С А Д К А 

М О Н О Л О С К У Т О В 

М о и о л о с к у г ы  —  это  у ч а с т к и  т к а н е й ,  в ы д е ­

л я е м ы е  в  пределах  о д н о г о  с о с у д и с т о г о  б а с с е й н а 
е д и н ы м  б л о к о м .  О н и  н а и б о л е е  п о д х о д я т  д л я 

з а м е щ е н и я  д е ф е к т о в  с  п р о с т о й  к о н ф и г у р а ц и е й 
и  п о э т о м у  н а и б о л е е  ш и р о к о  и с п о л ь з у ю т с я  в 
к л и н и ч е с к о й  п р а к т и к е  в  двух  о с н о в н ы х  в а р и ­
антах:  с в о б о д н о м  и  н е с в о б о д н о м  ( с м .  т а к ж е 

раздел  3.5,  стр.  4 4 ) .  Их  в к л ю ч е н и е  в  к р о в о т о к 
может  б ы т ь  п р я м ы м  ( н е п о с р е д с т в е н н о е  а н а с т о ­

м о з и р о в а и и е 

с 

с о с у д а м и 

в о с п р и н и м а ю щ е г о 

ложа)  и  п е р е к р е с т н ы м  ( п о д к л ю ч е н и е  к  с о с у д а м 

к о н т р а л а т е р а л ь н о й  к о н е ч н о с т и ) . 

Прямое  подключение  с в о б о д н ы х  монолоску­

тов.  П р и  с в о б о д н о й  пересадк е  м о н о л о с к у г о в  с 

1­м, 

2 ­ м 

и 

3 ­ м 

т и п а м и 

к р о в о с н а б ж е н и я 

п и т а ю щ и е  их  с о с у д ы  п р о х о д я т  и  о к о н ч а т е л ь н о 
р а з в е т в л я ю т с я  в  о с н о в н о м  м а с с и в е  п о к р о в н ы х 

т к а н е й  ( с м .  гл.  2,  стр.  2 7 ) .  П о э т о м у  в  абсолют­

н о м  б о л ь ш и н с т в е  случаев  и с п о л ь з у ю т  и х  прямое 
включение  в  кровоток  и  н а к л а д ы в а ю т  одну  пару 
а н а с т о м о з о в  с  с о с у д а м и  в о с п р и н и м а ю щ е г о  ложа. 
П р и 

э т о м 

наиболее  часто  сосудистая  ножка 

располагается  п р о к с и м а л ь н о  по  о т н о ш е н и ю  к 
дефекту,  что  п р и  ш в е  по  т и п у  «конец  в  конец» 

предупреждает  ее  перегиб  ( р и с .  11.1.1,  а). 

О д н а к о  в ы д е л е н и е  с о с у д о в  в о с п р и н и м а ю ­

щ е г о  л о ж а  в  н е п о с р е д с т в е н н о й  б л и з о с т и  от 

д е ф е к т а  и ( и л и )  и н ф и ц и р о в а н н о й  р а н ы  ( н а п р и ­

м е р , 

п р е п а р о в к а 

п е р е д н и х 

б о л ь ш е б е р ц о в ы х 

сосудов  п р и  о с т е о м и е л и т е  б о л ь ш е б е р ц о в о й  ко­
с т и ) 

м о ж е т 

б ы т ь 

в е с ь м а 

с л о ж н ы м 

из­за 

Р у б ц о в ы х  и з м е н е н и й  т к а н е й ,  с  о д н о й  стороны, 
и  м о ж е т  у х у д ш и т ь  п и т а н и е  «очага»  —  с  другой. 
П о э т о м у 

в 

э т и х 

с л у ч а я х 

п р е д п о ч т и т е л ь н о й 

м о ж е т  б ы т ь  о б р а т н а я  п о з и ц и я  к о м п л е к с а  тка­
ней,  когда  в ы д е л е н и е  сосудов  н а ч и н а ю т  дис­

т а л ь н е с  п о р а ж е н н о г о  участка,  а  его  питание 
с о х р а н я е т с я  ( р и с .  1 1 . 1 . 1 ,  б ) . 

В т о р ы м  в а р и а н т о м  я в л я е т с я  п р я м о е  под­

к л ю ч е н и е  сосудов  по  т и п у  «конец  в  бок»,  когда 
н е п р е р ы в н о с т ь  к р о в о т о к а  в  о с н о в н о й  п и т а ю щ е й 
м а г и с т р а л и  с о х р а н я е т с я  ( р и с .  1 1 . 1 . 1 ,  в).  В  этом 
случае  в  с в я з и  с  н а л и ч и е м  п а р н ы х  к о м и т а н т н ы х 
вен  одна  из  н и х  м о ж е т  б ы т ь  пересечена  и 
с о е д и н е н а  с  веной  л о с к у т а  по  т и п у  «конец  в 
конец». 

В а ж н о  п о д ч е р к н у т ь ,  ч т о  все  т р и  варианта 

в к л ю ч е н и и  т к а н е й  в  к р о в о т о к  целесообразно 
и с п о л ь з о в а т ь  л и ш ь  в  т о м  случае,  когда  пере­
с а ж и в а ю т 

о т н о с и т е л ь н о 

к р у п н ы е 

к о м п л е к с ы 

т к а н е й .  Ч е р е з  н и х  в  е д и н и ц у  в р е м е н и  проходит