ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 19

ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 

89 

Рис. 9.3.2.  О п е р а ц и о н н ы й  м и к р о с к о п для двух хирургов 
(«Opton», Germany). 

Рис. 9.3.3. Бинокулярная лупа с  в о л о к о н н ы м осветителем и 
источником света. 
Модель ЛБВО-2. 

меняют  о п е р а ц и о н н ы е  м и к р о с к о п ы , предназна­

ченные для двух и даже трех хирургов (рис. 

9.3.2). 

Педальное управление,  н а л и ч и е трансфока­

тора и  м е х а н и з м а координатного  п е р е м е щ е н и я 

тубуса позволяют на  м н о г и х моделях плавно 

и без участия рук хирурга  и з м е н и т ь степень 

оптического увеличения, резкость и положение 

рабочей части  м и к р о с к о п а над  о п е р а ц и о н н ы м 

полем. 

Важным  э л е м е н т о м  о с н а щ е н и я является 

бинокулярная лупа. Ее  и с п о л ь з у ю т в виде очков 

или в комплекте с  и с т о ч н и к о м «холодного» 

света (рис. 9.3.3), который значительно  р а с ш и ­

ряет  в о з м о ж н о с т и хирурга при работе в 

глубокой ране с  м а л ы м  у г л о м операционного 

действия, особенно если последний расположен 

ближе к  г о р и з о н т а л ь н о й плоскости, когда 

верхний свет в рану не попадает. 

К недостаткам  л у п ы относят сравнительно 

малое увеличение (до  х 5 . . . 8 ) , необходимость 

сохранения оператором определенного положе­

ния головы и, наконец, опасность нарушения 

стерильности рук хирурга при регулировании 

положения окуляров. 

М и к р о х и р у р г и ч е с к и й  и н с т р у ­

м е н т а р и й . Основу специального инструмента­

рия составляют микроиглодержатели, микропин­

цеты и микроножницы, их наличие уже позволяет 

наложить микрососудистый шов и шов на нерв. 

Н а и б о л ь ш е е распространение в клинической 

практике получили  п р у ж и н н ы е модели микро-

иглодержатслей (рис. 9.3.4). Однако некоторые 

хирурги считают, что точность наложения 

м и к р о ш в о в может быть  п о в ы ш е н а путем при­

м е н е н и я микроиглодержателей с гидравличе­

с к и м ,  п н е в м а т и ч е с к и м  и л и электрическим при­

водом, что практически полностью исключает 

д в и ж е н и я пальцев оператора в акте захвата или 

освобождения  м и к р о и г л ы и  м и к р о н и т и . -

М и к р о п и н ц е т ы различного предназначения и 

размеров являются также необходимой частью 

инструментария (рис. 9.3.5). С их помощью 

хирург захватывает ткани и  ш о в н ы й материал. 

М и к р о н о ж н и ц ы обеспечивают препаровку и 

разъединение  т о н ч а й ш и х анатомических обра­

зований (рис. 9.3.6). 

Размеры и жесткость пружинных микроин­

струментов подбирают индивидуально. В идеаль­

ном случае каждый много оперирующий хирург 

должен иметь  л и ч н ы й набор основных микро-

инструментов и лично следить за их состоянием. 

Э ф ф е к т и в н о е  в ы п о л н е н и е микрососудистого 

шва требует  и с п о л ь з о в а н и я и других инстру­

ментов.  О д и н о ч н ы е сосудистые  м и к р о з а ж и м ы 

обеспечивают остановку кровотечения и служат 

для  м а р к и р о в к и сосудов (рис. 9.3.7). 

С  п о м о щ ь ю  д в о й н ы х сосудистых микро­

к л е м м концы сосуда  ф и к с и р у ю т в необходимом 

для наложения швов положении. Недостатком 

о д и н о ч н ы х и  д в о й н ы х  м и к р о к л и п с является 

опасность механического повреждения сосуди­

стой стенки, которое может стать причиной 

образования тромбов. В связи с этим в 

клинической практике целесообразно исполь­

зовать  л и ш ь  м и к р о з а ж и м ы с  м и н и м а л ь н о й и 

соответствующей калибру сосуда силой сдавле­

н и я губок, а  в р е м я их  н а л о ж е н и я должно быть 

м а к с и м а л ь н о ограничено. 

З н а ч и т е л ь н о облегчает наложение микро­

швов  п о к р ы в а ю щ а я операционное поле поли­

этиленовая пленка с отверстием в центре. Ее 

п р и м е н е н и е предотвращает  п р и л и п а н и е к по­

верхности раны сверхтонких нитей. В ходе 

90 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Рис. 9.3.4. Модели иглодержателей. 

Рис. 9.3.5. Виды  м и к р о п и н ц с т о в . 

Рис. 9.3.6. Виды  м и к р о н о ж н и ц . 

микрохирургических  о п е р а ц и й могут быть  и с ­

пользованы  м и к р о и р р и г а т о р ы ,  р а н о р а с ш и р и т е -

ли, микробужи, лезвиедержатели,  м и к р о п е т л я -

противоупор и другие  и н с т р у м е н т ы . 

П р и с т а в н о й  о п е р а ц и о н н ы й  с т о л . 

Как известно, успех  м и к р о с о с у д и с т ы х операций 

в пластической и реконструктивной  х и р у р г и и 

конечностей в  з н а ч и т е л ь н о й степени определя­

ется качеством  в ы п о л н е н и я микрососудистого 

шва, что, в свою очередь, зависит от  к о м ф о р -

Рис. 9.3.7.  Д в о й н ы е (а) и  о д и н о ч н ы е (б) микрососудистые 

з а ж и м ы . 

табельного положения хирурга и его ассистен­

тов за  о п е р а ц и о н н ы м  с т о л о м .  О д н и м из важных 

условий работы с  о п е р а ц и о н н ы м микроскопом 

является обеспечение  о п о р ы рук хирурга по 

всей  д л и н е предплечья и кисти, что позволяет 

ему  п о л н о с т ь ю расслабить не участвующие в 

д в и ж е н и и  м ы ш ц ы . В  п р о т и в н о м случае дро­

ж а н и е рук резко снижает точность движений 

и приводит к  б ы с т р о м у  у т о м л е н и ю . В связи с 

э т и м  в а ж н ы м атрибутом  о с н а щ е н и я являются 

подлокотники, которые  ф и к с и р у ю т с я к креслу 

оператора. Однако в  х и р у р г и и кисти большими 

п р е и м у щ е с т в а м и обладают  п р и с т а в н ы е столы, 

значительная  п л о щ а д ь которых обеспечивает и 

опору для рук хирургов, и удобное расположе­

ние используемого  и н с т р у м е н т а р и я . 

Конструкция приставного стола должна 

удовлетворять  с л е д у ю щ и м  о с н о в н ы м требова­

н и я м : 

1) хирург должен  и м е т ь возможность рас­

полагаться с  о д и н а к о в ы м  к о м ф о р т о м в любой 

из трех основных точек стола, при  э т о м один 

из ассистентов должен активно участвовать в 

м и к р о х и р у р г и ч е с к о й процедуре; 

2) операционное поле должно находиться в 

геометрическом центре стола, что создает 

о п т и м а л ь н ы е условия работы для всей хирур­

гической бригады; 

3) должна быть обеспечена опора для рук 

хирурга по всей  д л и н е предплечья и кисти; 

4)  с ш и в а е м ы й сосуд должен располагаться в 

точке пересечения  л и н и й , которые являются 

продолжением  д л и н н ы х осей предплечий хирурга. 

Если одно из этих требований не удовлет­

воряется, то  в ы п о л н е н и е микрохирургической 

процедуры  з н а ч и т е л ь н о усложняется, что в 

конечном счете может привести к роковым 

т е х н и ч е с к и м  о ш и б к а м . 

В ы ш е у к а з а н н ы е базовые  п р и н ц и п ы обеспе­

ч и в а ю т с я  м о д е л ь ю стола, которая имеет ряд 

особенностей (рис; 9.3.8). 

П о п е р е ч н ы е  р а з м е р ы стола могут быть 

у м е н ь ш е н ы , что позволяет переместить его 

геометрический центр в сторону пациента (от 

кисти на уровень предплечья).  П л о щ а д к а для 

кисти в центре стола может быть установлена 

ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 

91 

Рис. 9.3.8. Приставной стол для микрохирургических  о п е р а ­
ций на конечностях. 

Рис. 9.3.9. Кресло с подлокотниками для микрохирургиче­
ских операций. 

в оптимальном  п о л о ж е н и и как по глубине, так 

и по наклону в  л ю б у ю сторону. 

К р е с л а  я в л я ю т с я  в а ж н е й ш е й  ч а с т ь ю осна­

щения. Их  н е о б х о д и м ы м и  х а р а к т е р и с т и к а м и 

являются  в о з м о ж н о с т ь  ф и к с а ц и и к  н и м спе­

циальных подлокотников, простота регулировки 

высоты сиденья с  п о м о щ ь ю ног хирурга и 

наличие колесиков,  о б е с п е ч и в а ю щ и х легкость 

перемещения в  о п е р а ц и о н н о й (рис. 9.3.9). 

Ш о в н ы й  м а т е р и а л . Соединение  м и н и ­

атюрных  а н а т о м и ч е с к и х образований требует 

использования сверхтонкого шовного материала 

с  а т р а в м а т и ч н ы м и  и г л а м и .  Н а и б о л е е распро­

странены в  к л и н и ч е с к о й практике нити из 

п о л и м е р о в  ( э т и л о н , пролен, нейлон, супрамид 

и др.) условных номеров от  8 / 0 до  1 2 / 0 . Их 

н е о б х о д и м ы м и  х а р а к т е р и с т и к а м и являются 

т е м н ы й цвет, гладкая поверхность, высокая 

прочность, стабильность  т о л щ и н ы , а также 

м и н и м а л ь н а я  р а з н и ц а между  д и м е т р а м и и 

ф о р м а м и поперечного сечения иглы и нити. 

Особые требования предъявляют и к атрав-

м а т и ч н ы м иглам. Круглая тонкая прочная острая 

гладкая игла является идеальной для наложения 

шва на сосуд. Выбор ее длины, диаметра и 

радиуса кривизны зависит от калибра сосуда и 

т о л щ и н ы сосудистой стенки.  Д л я наложения шва 

на сосуд диаметром от 1 до 2,5 мм применяют 

нить  9 / 0 — 1 0 / 0 . Более тонкие нити  ( 1 1 / 0 — 1 2 / 0 ) 

могут быть использованы для анастомозирования 

сосудов  д и а м е т р о м менее 0,8  м м , а также при 

с ш и в а н и и отдельных мелких пучков нерва. 

С ш и в а н и е пучков нервного ствола может быть 

выполнено с  п о м о щ ь ю нитей  8 / 0 — 1 0 / 0 с 

атравматичной круглой или режущей иглой. 

Подготовка специалистов. Выполнение мик­

рохирургических операций требует больших фи­

зических сил, постоянного творчества и совер­

шенствования. Это не только филигранное техни­

ческое мастерство, но и искусство, овладеть 

которым может только человек, влюбленный в 

свою работу.  О б ш и р н ы е знания вдохновение, 

целеустремленность и долгие годы тренировок 

необходимы для достижения экстраординарного 

уровня выполнения сверхтонких хирургических 

процедур- Овладевать микрохирургической техни­

кой целесообразно прежде всего хирургам отно­

сительно молодого и среднего возраста, имеющим 

хороигую общехирургическую подготовку. Исполь­

зование методов пластической микрохирургии 

предполагает хорошее знание специалистом клас­

сических методов, общей травматологии с ее 

наиболее сложным разделом — хирургией кисти, 

а также хирургии нервов и сосудов. 

Этот  у н и в е р с а л и з м вырабатывается посте­

пенно на  п р о т я ж е н и и нескольких лет напря­

женной работы в клинике, экспериментальной 

лаборатории, морге и в библиотеке. 

Специальные тренировки целесообразно начи­

нать с проведения нитей и завязывания узлов в 

условиях оптического увеличения на модели, в 

качестве которой может быть использован лоскут 

любой материи. Это позволяет выработать первые 

элементы практических навыков работы с мик­

роинструментами. Следующий, основной, этап 

подготовки — отработка техники микрососудистого 

шва в эксперименте на животных. Идеальной 

моделью являются белые крысы, аорта которых 

имеет средний диаметр около 1  м м . 

Техника операции.  П о д  в н у т р и б р ю ш и н н ы м барбитура-

т о в ы м наркозом животное  ф и к с и р у ю т на специальной 
подставке в положении на спине и рассекают переднюю 
б р ю ш н у ю стенку по срединной линии. Кишечник отводят 
в левую сторону и отграничивают смоченной в изотони­
ческом растворе натрия хлорида салфеткой. Затем с 
п о м о щ ь ю  о п е р а ц и о н н о г о микроскопа и специального 

тренировочного набора инструментов выделяют из тканей 

92 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

и отделяют друг от друга  б р ю ш н ы е отделы  а о р т ы и 
нижней полой вены и  п е р е с е к а ю т их.  П о с л е наложения 
микроанастомоза и снятия клемм для остановки  к р о в о ­

течения зону шва и течение 3—5 мин слегка  п р и ж и м а ю т 

марлевым шариком,  с м о ч е н н ы м в  т е п л о м изотоническом 
растворе натрия хлорида. 

Описаны и другие  в а р и а н т ы  т р е н и р о в о ч н ы х 

операций. Техника  н а л о ж е н и я  м и к р о х и р у р г и ­

ческого шва и  п л а с т и к и нервов может  б ы т ь 

отработана в  э к с п е р и м е н т е на нервных стволах, 

взятых у трупов в первые сутки после смерти. 

По  м н е н и ю В. O'Brien  ( 1 9 7 7 ) ,  о т л и ч н а я 

общая подготовка хирурга в  м и к р о х и р у р г и и 

достигается  е ж е д н е в н ы м и  э к с п е р и м е н т а л ь н ы м и 

операциями,  с о ч е т а ю щ и м и с я с  к л и н и ч е с к о й 

работой в течение 12 мес [6]. 

Значительно  р а с ш и р я е т  в о з м о ж н о с т и  х и ­

рурга, хотя и требует от него  м н о г о л е т н и х 

упражнений,  у м е н и е оперировать и правой, и 

левой рукой. Важность этого фактора трудно 

переоценить в  с в я з и с  м а л ы м углом  о п е р а ц и ­

онного действия и  о б ы ч н о  н е б о л ь ш и м сектором 

допустимых  п е р е м е щ е н и й микроскопа. 

С о з д а н и е  о п т и м а л ь н ы х  у с л о в и й 

д л я  р а б о т ы в  о п е р а ц и о н н о й . Сверх­

точные часто длительные микрохирургические 

манипуляции требуют от оператора большого 

напряжения, что делает необходимым создание 

оптимальных условий и проведения вмешательства 

в отдельной операционной. В большинстве опера­

ций должны участвовать не менее двух опытных 

ассистентов. Необходимым членом операционной 

бригады является «нестерильный» помощник. 

Важное значение  п р и д а ю т  к о м ф о р т а б е л ь н о ­

му положению тела и рук хирурга, отсутствию 

у него всякого беспокойства,  ф и з и ч е с к о й уста­

лости и  д е ф и ц и т а времени.  Д о п у с т и м ы  5 - м и ­

нутные перерывы через 4—6 ч работы  д л я 

п и т а н и я  х и р у р г и ч е с к о й  б р и г а д ы ,  с м е н ы ее 

участников и  з а м е н ы  о п е р а ц и о н н о г о белья. На 

некоторых «спокойных» этапах вмешательства 

э м о ц и о н а л ь н ы й  к о м ф о р т  п о в ы ш а е т музыка, 

соответствующая вкусам  р а б о т а ю щ и х в опера­

ц и о н н о й . 

О р г а н и з а ц и я  р а б о т ы .  Л е ч е н и е боль­

н ы х после  м и к р о с о с у д и с т ы х  о п е р а ц и й имеет 

ряд особенностей, наиболее важной из которых 

является необходимость своевременной диаг­

ностики  т р о м б о з а  м и к р о с о с у д и с т ы х анастомо­

зов. В случае его  р а з в и т и я это требует 

постоянного  н а б л ю д е н и я за  с о с т о я н и е м крово­

о б р а щ е н и я  р е в а с к у л я р и з о в а н н ы х тканей и пред­

полагает высокую ответственность и особую 

подготовку среднего  м е д и ц и н с к о г о персонала. 

Э ф ф е к т и в н о е  и с п о л ь з о в а н и е  м и к р о х и р у р г и ч е ­

ской  т е х н и к и требует  о р г а н и з а ц и и не менее 

двух хирургических бригад, общее  ч и с л о кото­

р ы х для конкретного  с т а ц и о н а р а должно опре­

деляться частотой и  о б ъ е м о м плановых и 

экстренных  м и к р о х и р у р г и ч е с к и х операций [1]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С.  М и к р о х и р у р г и я в травматоло­

г и и — Д . :  М е д и ц и н а , 1988.—  2 2 4 с. 

2. Jacobson J.H., Suarec E.L  M i c r o s u r g e r y in anastomosis of small 

vessels  / / Surg.  F o r u m . -  I 9 6 0 . — Vol.  1 1 . —  P .  2 4 3 - 2 4 5 . 

3. Malt RA., McKhann C.F. Replantation of severed arms  / / J . 

Amer. Med.  A s s . -  1 9 6 4 . - V o l . 189, №  1 0 . -  P .  7 1 6 - 7 2 2 . 

4. McLean D.H., Buncke H.J. Autotransplant of  o m e n t u m to a large 

scalp defect, with microsurgical revascularization // Plast. 

Rcconst.  S u r g . -  1 9 7 2 . - Vol. 49, №  3 . -  P .  2 6 8 - 2 7 4 . 

5. Nylen CO.  T h e  m i c r o s c o p e in aural surgery, its first use and 

later development // Acta otolaring. (Stockh.).— 1954,— 

Vol. 116,  s u p p l l . - P.  2 2 6 - 2 4 0 . 

6. O'Brien B.M.  M i c r o v a s c u l a r  r e c o n s t r u c t i v e surgery.— 

Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.—  3 5 9 p. 

Г л а в а  1 0 

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ 

1 0 . 1 .  О Б Щ А Я  Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А  М Е Т О Д А 

В начале XX в. A. Carrel  ( 1 9 0 6 ) в  э к с п е ­

р и м е н т е на собаках  в п е р в ы е  о с у щ е с т в и л 

свободную пересадку  п е т л и  т о н к о й  к и ш к и с 

б р ы ж е е ч н ы м и  с о с у д а м и на  ш е ю  ж и в о т н о г о и 

успешно  п о д к л ю ч и л сосуды  т р а н с п л а н т а т а к 

сосудам шеи [12].  О д н а к о  л и ш ь через  6 0 лет, 

с началом бурного  р а з в и т и я  м и к р о х и р у р г и и , 

п о я в и л и с ь  п е р в ы е  э к с п е р и м е н т а л ь н ы е  р а б о т ы , 

с в и д е т е л ь с т в у ю щ и е  о б  э ф ф е к т и в н о м  р е ш е н и и 

п р о б л е м ы  с о х р а н е н и я  ж и з н е с п о с о б н о с т и 

крупных участков  т к а н е й  п р и их свободной 

пересадке с  н а л о ж е н и е м  м и к р о с о с у д и с т ы х 

а н а с т о м о з о в [9, 13]. 

В  1 9 7 2 г. D. McLean и Н. Buncke впервые 

в ы п о л н и л и  о п е р а ц и ю  д а н н о г о  т и п а в клинике, 

у с п е ш н о  з а к р ы в  ч а с т ь ю  б о л ь ш о г о сальника 

обнаженные в результате  т р а в м ы кости черепа 

человека [10]. В  п о с л е д у ю щ е м поток подобных 

с о о б щ е н и й быстро увеличивался, отражая ог­

р о м н ы й интерес  с п е ц и а л и с т о в к новому методу. 

В настоящее  в р е м я  и с п о л ь з о в а н и е  м и к р о ­

хирургической  т е х н и к и позволяет выполнять 

свободные пересадки  р а з н о о б р а з н ы х комплек­

сов тканей практически в  л ю б у ю область 

человеческого тела и дает в руки специалистов 

п р и н ц и п и а л ь н о новые  в о з м о ж н о с т и .