|
|
|
содержание .. 15 16 17 18 ..
ОСТРАЯ ИШЕМИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТКАНЕЙ 81 ного костно-фасциального ф у т л я р а — реализу ется из н е б о л ь ш и х доступов с п о м о щ ь ю специального и н с т р у м е н т а ( ф а с ц и о т о м а ) либо длинных ножниц. О к с и г е н о б а р о т е р а п и я . Исследования последних лет показали, что О Б Т сопровождается значительным (на 35—40%) п о в ы ш е н и е м объ емного кровотока в реплантированных (переса женных) тканях, что оказывает благоприятное действие на течение восстановительных процессов [2]. Однако начинать курс лечения необходимо с учетом возможности усиления процесса обра зования свободных радикалов при гипероксиге- иации тканей. И з о л и р о в а н н а я ( р е г и о н а р н а я ) п е р ф у з и я т к а н е й п е р е д и х в к л ю ч е н и е м в к р о в о т о к остается технически сложной задачей, р е ш е н и е которой целесооб разно при з н а ч и т е л ь н ы х сроках и ш е м и и круп ных сегментов конечности л и б о для быстрого глубокого охлаждения и консервации тканей. Фармакологическая защита тканей при их ишемических поражениях. Предусматривает вве дение трех групп препаратов: 1) веществ, инакти- вирующих свободные радикалы; 2) нсстсроидных противовоспалительных веществ и 3) гормонов. В е щ е с т в а , и н а к т и в и р у ю щ и е с в о б о д н ы е р а д и к а л ы , находятся в стадии экспериментальной и к л и н и ч е с к о й оценки и пока не п о л у ч и л и ш и р о к о г о клинического применения. Среди и з в е с т н ы х и н г и б и т о р о в свободных радикалов п е р с п е к т и в н ы м препара том является супероксиддисмутаза ( С О Д ) . СОД — естественно с у щ е с т в у ю щ и й фермент, обеспечивающий перевод супероксидного а н и она в водорода пероксид. Его п р и м е н е н и е в условиях о р г а н и з м а затруднено и з - з а неболь шой продолжительности ж и з н и (6—7 м и н ) . Тем не менее при э к з о г е н н о м введении С О Д способствует л у ч ш е м у в ы ж и в а н и ю к о ж н о - ф а с - циальных лоскутов, а также более р а н н е м у восстановлению ф у н к ц и и скелетной м ы ш ц ы после гипоксии [5, 9]. Кроме того, введение б о л ь ш и х доз С О Д , с каталазой и без нее, п р и с о з д а н и и в э к с п е р и менте м о щ н о г о эндотоксикоза способствует подавлению перекисного о к и с л е н и я л и п и д о в и достоверно п о в ы ш а е т в ы ж и в а е м о с т ь ж и в о т н ы х по сравнению с к о н т р о л ь н о й группой, где для лечения п р и м е н я л с я а л л о п у р и н о л [12]. И м е ются также д а н н ы е , что п р и м е н е н и е С О Д наиболее э ф ф е к т и в н о п р и г и п о к с и и н е б о л ь ш о й продолжительности. П р и у в е л и ч е н и и сроков последней С О Д целесообразно к о м б и н и р о в а т ь с и н г и б и т о р а м и свободных г и д р о к с и л ь н ы х радикалов [5]. Т а к и м т и п и ч н ы м и н г и б и т о р о м является диметилсульфоксид ( Д М С О ) — препарат, разру шающий свободные г и д р о к с и л ь н ы е радикалы. К этой же группе относится и м а н н и т о л , который имеет свойства легкого и н г и б и т о р а гидроксильных групп [20]. В клинической практике также применяются препараты, разру ш а ю щ и е свободные кислородные радикалы. К ним относятся аминазин (хлорпромазин), аскорбиновая кислота, глутатион, пероксидаза и витамин Е. Н е с т е р о и д н ы е п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы е с р е д с т в а . Среди препаратов этой группы особое место занимает аллопуринол (используемый также для лечения подагры) структурный аналог гипоксантина и хороший ингибитор ксантиноксидазы [8, 9, 12]. Высокая активность аллопуринола отмечена при окклюзии вен, когда введение препарата приводило к достоверному с н и ж е н и ю активности ксантинок сидазы но сравнению с контрольными группами. По д а н н ы м экспериментов, аллопуринол высокоактивен при введении через 60 мим после отделения островкового лоскута на пи т а ю щ е й ножке от ложа, в то время как н а и б о л ь ш а я активность С О Д проявлялась при введении за 30 м и н до выделения лоскута [7, 8, 10]. L.Nichter и соавт. ( 1 9 8 6 ) для повышения жизнеспособности к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы х лоску тов п р и м е н я л и ибупрофен [14]. Его полезное действие проявлялось только при послеопера ц и о н н о м введении, в то время как предопера ционное п р и м е н е н и е б ы л о неэффективным. Считается, что ибупрофен ингибирует метабо л и з м арахидоновой кислоты до простагландина и тромбоксана ( м е д и а т о р ы воспаления), тем с а м ы м с н и ж а я отек, у м е н ь ш а я м и г р а ц и ю л е й к о ц и т о в в т р а н с п л а н т и р у е м ы е ткани, а в итоге — предотвращая образование значитель ного количества свободных радикалов. Г о р м о н ы . К средствам, п р и м е н я е м ы м для п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я рсиерфузионных по вреждений тканей, относятся и кортикостсро- йды, которые, по д а н н ы м экспериментов, могут быть и с п о л ь з о в а н ы д л я л е ч е н и я метаболиче ских н а р у ш е н и й . Так, введение метилпредни- золона при и ш е м и ч е с к о м повреждении кожно- ф а с ц и а л ь н о г о лоскута приводит к снижению выраженности отека и з н а ч и т е л ь н о м у умень ш е н и ю п л о щ а д и некроза. В основе лечебного действия м е т и л п р е д н и з о л о н а , как предполага ется, лежат с н и ж е н и е активности нейтрофиль- ных лейкоцитов, у м е н ь ш е н и е нейтрофильной и мононуклеарной и н ф и л ь т р а ц и и в зоне по вреждения и у м е н ь ш е н и е вследствие этого количества о б р а з у ю щ и х с я свободных радикалов. Оптимизация уровня доставки кислорода в ткани. Э к с п е р и м е н т а л ь н ы е и клинические ис следования свидетельствуют о том, что О Б Т п о в ы ш а е т в ы ж и в а е м о с т ь кожно-фасциальных лоскутов при п р и м е н е н и и метода со второй п о л о в и н ы первых суток после операции [2]. П о м и м о существенного увеличения показателей кровообращения в тканях, предполагается, что О Б Т оказывает с т и м у л и р у ю щ е е действие на ткани, сохраняя как м о ж н о дольше аэробный м е х а н и з м энергообразования в клетке и тем с а м ы м с н и ж а я количество образующегося при реперфузии супероксида. |