ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 18

РЕИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕСАЖЕННЫХ ТКАНЕЙ 

85 

Рис. 8.3.2. Схематическое изображение этапов имплантации 
пучков кожного нерва в подкожную клетчатку лоскута (объ­

яснение в тексте) 

двигательным нервом пересаженной  м ы ш ц ы . 

В связи с преимущественно гетеротопическим 

характером последующей регенерации нервных 

волокон и отсутствием вьпраженных связей  м ы ­

шечных и кожных нервов качество реиннерпации 

обычно остается сниженным.  П р и восстановлении 

наиболее простых видов тактильной чувствитель­

ности она носит нелокализованный характер [4]. 

Имплантационная реиннервация тканей 

(рис. 8.3.1, г, д) осуществляется путем  п о м е щ е ­

ния конца чувствительного нерва  в о с п р и н и м а ю ­

щего ложа (или соединенного с  н и м неврального 

трансплантата) в подкожную клетчатку кожно-

жирового либо  к о ж н о - м ы ш е ч н о г о лоскута. Перед 

имплантацией конец нерва разделяют на группы 

пучков либо даже на отдельные пучки и проводят 

к различным участкам лоскута. 

Для этого конец пучка  и л и группы пучков 

перевязывают лигатурой, которую выводят че­

рез кожу в  н а м е ч е н н о й точке лоскута (рис. 

8.3.2, а, б).  К о н е ц пучка отсекают и с  п о м о щ ь ю 

микропинцета погружают субдермально (рис. 

8.3.2, в, г). 

И м п л а н т а ц и о н н а я  р е и н н е р в а ц и я тканей мо­

жет также осуществляться путем перемещения 

предварительно разделенного на группы конца 

чувствительного нерва  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа 

( и л и соединенного с  н и м неврального транс­

плантата) в пространство между пересаженной 

м ы ш ц е й и  п о к р ы в а ю щ и м ее расщепленным 

к о ж н ы м лоскутом (рис. 8.3.1, д). После опера­

ц и й этого типа, но  и м е ю щ и м с я сведениям, 

восстанавливается чувствительность к легкому 

п р и к о с н о в е н и ю и  д а в л е н и ю , но чувствительная 

зона не так велика.  Х о р о ш и е результаты дает 

сочетание гетерогенного и имплантационного 

методов чувствительной  р е и н и е р в а ц и и тканей 

[4]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е.  Б л и ж а й ш и е результаты микрохирургическо­

го шва срединного и локтевого нервов на предплечье // 

Вопр. нейрохир.— 1984.— №  4 , - С. 32—34. 

2. Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нер­

в о в . — Д . :  М е д и ц и н а , 1981.—  3 0 2 с. 

3. Brunelli G. Brunelli L M. Direct neurotization of severely 

damaged denervated muscles // Int. Surg.— 1980.— P. 529— 

5 3 1 . 

4. Chang K.N., DeArmond S.J., Buncke H.J. Sensory rcinncrvation 

in microsurgical reconstruction of the heel // Plast. reconstr. 

S u r g . -  1 9 8 6 . - Vol.  7 8 , №  5 . -  P .  6 5 2 - 6 6 3 . 

5. Freedlander E., Dickson WA., McGrouther DA.  T h e present role 

of the groin flap in hand trauma in the light of a long-term rcvicu 

/ /  J . Hand  S u r g . -  1 9 8 6 . - Vol. II-B, №  2 . -  P .  1 8 7 - 1 9 0 . 

6. Grabb W.C, Argenta L.C.  T h e lateral calcaneal artery skin flap 

(the lateral calcaneal artery, lesser saphenous vein, and sural 

nerve skin flap) // Plast. reconstr. Surg — 1981.—Vol. 68, 

№  5 , -  P .  7 2 3 - 7 3 0 . 

7. Hermanson A., Dalsgaard C J., Arnander C, Lindblom V. 

Sensibility and cutaneous reinnervation in free flaps // Plast. 

reconstr. Surg.— 1987.— Vol. 79, № 3.— P.  4 2 2 - 4 2 5 . 

8. Murray J.F., Ord J.V.R., Gavelin G.E.  T h e neurovascular island 

pedicle flap. An assessment of late results in sixteen cases // 

J. Bone Jt. Surg.—  1 9 6 7 . - Vol. 49A, № 7.— P.  1 2 8 5 - 1 2 8 7 . 

9. Sullivan J.G., Kellchcr J.C, Baibak G.J. el al. A primary 

application of an island pedicle flap in thumb and index finger 

injuries // Plast. reconstr. Surg.— 1967,— Vol. 39, № 5.— 

p .  4 8 8 - 4 9 2 . 

10. TamaiS. Current status of orthopaedic microsurgery in Japan 

// Clin. Orthop. Rcl.  R e s . - № 184,  A p r i l . - P. 24—33. 

11. Waries Т , Rechardt L , Kyosola K. Reinnervation of human skin 

grafts: a histochemical study // Plast. reconstr. Surg.— 1983.— 

Vol. 72, №  4 , - P.  4 3 9 - 4 4 5 . 

86 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Г л а в а 9 

Искусство пластического хирурга базируется на 

трех «китах»: хирургической технике, теоретических 

знаниях и клиническом опыте. Являясь одной из 

наиболее сложных в техническом отношении хи­

рургических специальностей, пластическая хирургия 

требует от хирурга высококвалифицированного вме­

шательства на любой анатомической структуре. 

С практической точки  з р е н и я ,  м о ж н о  у с ­

ловно выделить несколько видов хирургической 

техники, которые,  я в л я я с ь ее  ч а с т я м и , образуют 

единое целое,  д о п о л н я я друг друга (схема 9.1.1). 

Общая хирургическая техника включает в 

себя  п р и н ц и п ы  р а з ъ е д и н е н и я и соединения 

тканей, которые  я в л я ю т с я  о б щ и м и  д л я любого 

раздела  х и р у р г и и . 

Частная хирургическая техника представля­

ет собой  п р и н ц и п ы вмешательства на  р а з л и ч ­

ных тканях, органах, структурах и состоит из 

нескольких разделов (техника  о п е р а ц и й на 

мягких тканях, сосудах, нервах, костях, сухо­

жилиях и т. д.). 

Хирургическая (макрохирургическая)  т е х н и ­

к а — э т о совокупность  п р и е м о в владения  и н ­

струментами,  ш о в н ы м  м а т е р и а л о м без  и с п о л ь ­

зования средств оптического увеличения. 

Микрохирургическая техника включает (до­

полнительно к технике  м а к р о х и р у р г и ч е с к о й ) 

способы соединения и  р а з ъ е д и н е н и я тканей в 

условиях оптического увеличения с  п р и м е н е ­

нием специального  и н с т р у м е н т а р и я и ультра-

тонкого шовного материала. 

9.2.  О Б Щ А Я  Х И Р У Р Г И Ч Е С К А Я  Т Е Х Н И К А 

О с н о в н ы м и  п р и н ц и п а м и общей  х и р у р г и ч е ­

ской техники  я в л я ю т с я  п р е ц и з и о н н о с т ь , атрав-

матичность,  т щ а т е л ь н а я остановка кровотече-

Схема 9.1.1. Виды и разделы хирургической техники. 

ния, качественное  д р е н и р о в а н и е и адекватное 

з а ш и в а н и е  р а н ы ,  и н т р а о п е р а ц и о н н а я профи­

лактика раневой  и н ф е к ц и и . 

Прецизионность.  Х и р у р г и ч е с к а я техника ба­

зируется прежде всего на  д е т а л ь н о м знании 

а н а т о м и и и  т щ а т е л ь н о м обследовании зоны 

повреждения, так как  л и ш ь в  э т о м случае 

в о з м о ж н ы соединение и  р а з ъ е д и н е н и е тканей 

с  м и н и м а л ь н ы м и  п о т е р я м и и  м а к с и м а л ь н ы м 

э ф ф е к т о м .  Д л я этого необходимо  и м е т ь каче­

ственный  и н с т р у м е н т а р и й , соответствующий 

задачам вмешательства. Недостаточная техни­

ческая  о с н а щ е н н о с т ь — нередкая  п р и ч и н а неус­

пеха операций. 

Как известно, наиболее ответственными 

э т а п а м и  о п е р а ц и й на конечностях, от выпол­

нения которых во  м н о г о м  з а в и с и т успех 

вмешательства,  я в л я ю т с я выделение из тканей 

поврежденных структур,  ф о р м и р о в а н и е лоску­

тов, взятие трансплантатов. Этому в значитель­

ной степени  м е ш а е т кровотечение из рапы 

(особенно при рубцовых  и з м е н е н и я х тканей). 

Вот почему в  п о д а в л я ю щ е м  б о л ь ш и н с т в е слу­

чаев  р е ш е н и е этих задач существенно облегча­

ется при обескровливании тканей путем отжи­

м а н и я крови с  п о м о щ ь ю резинового бинта от 

п е р и ф е р и и к центру с  п о с л е д у ю щ и м наложе­

н и е м  п н е в м а т и ч е с к о й  м а н ж е т к и  ( и л и жгута) 

на соответствующем уровне конечности. Ис­

пользование этого  п р и е м а особенно важно в 

х и р у р г и и кисти — сегмента с исключительно 

высокой плотностью важных, но мелких ана­

т о м и ч е с к и х образований. 

Н е о б х о д и м о подчеркнуть, что в отличие от 

пневматической  м а н ж е т к и с  д о з и р о в а н н ы м 

сдавленном конечности использование жгута 

требует особой осторожности. Следует, в част­

ности,  п о м н и т ь о  т о м , что при операциях на 

д и с т а л ь н ы х отделах верхней конечности отно­

сительно  б е з о п а с н ы м  у р о в н е м наложения жгута 

является верхняя треть предплечья, где он 

может находиться в течение  1

х

/ 2 ч без после­

д у ю щ и х неврологических  н а р у ш е н и й . 

Относительно безопасное время наложения 

жгута на плечо не  п р е в ы ш а е т 45  м и н при 

условии его адекватного давления. В противном 

случае  о п е р а ц и я может привести к парезу 

лучевого нерва. 

Атравматичность хирургической техники 

является  п о н я т и е м весьма  у с л о в н ы м , так как 

л ю б а я операция — это всегда определенная трав­

ма. С другой стороны, это  п о н я т и е конкретное. 

Оно определяет соответствующие  п р и е м ы об­

р а щ е н и я с  т к а н я м и , при которых степень их 

9.1.  В И Д Ы И  Р А З Д Е Л Ы  Х И Р У Р Г И Ч Е С К О Й 

Т Е Х Н И К И 

ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 

повреждения не  п р е в ы ш а е т  м и н и м а л ь н о допу­

стимых пределов,  о п р е д е л я е м ы х содержанием 

операции. 

Атравматичность обеспечивается  и с п о л ь з о ­

ванием острых  р е ж у щ и х инструментов,  п р и м е ­

нением пинцетов и крючков, в  м и н и м а л ь н о й 

степени  т р а в м и р у ю щ и х  т к а н и . 

Однако основное ее содержание — это особая 

манера бережного  о б р а щ е н и я с  т к а н я м и , кото­

рая сразу позволяет  о т л и ч и т ь хорошего хирурга 

от плохого. 

Важная роль  п р и н а д л е ж и т  п р е д о т в р а щ е н и ю 

высыхания поверхности  р а н ы путем  о р о ш е н и я , 

что позволяет предотвратить гибель поверхно­

стно расположенных слоев клеток. 

Остановка кровотечения имеет  и с к л ю ч и ­

тельно важное значение, особенно при  м а с ш ­

табных хирургических операциях, когда  и н т -

раоперационная кровопотеря может достигать 

1-1,5 л. 

Важнейшим  и н с т р у м е н т о м хирурга при 

операциях на  м я г к и х  т к а н я х  я в л я е т с я элект­

рокоагулятор. 

При взятии  к р у п н ы х лоскутов бывает более 

выгодно  п р и м е н я т ь  м о н о п о л я р н ы е электроды, 

обеспечивающие более  б ы с т р у ю остановку кро­

вотечения, но при  б о л ь ш о м объеме коагулиру­

емых тканей. Однако в ходе этапа  в м е ш а т е л ь ­

ства на сосудах и нервах, а также вблизи 

сосудисто-нервных пучков целесообразно поль­

зоваться  б и п о л я р н ы м  к о а г у л я т о р о м - п и н ц е т о м , 

что обеспечивает  м е н ь ш и й объем тепловых 

повреждений. 

При вмешательствах на сосудах  м а л о г о 

калибра используют  м и к р о к о а г у л я т о р ы либо 

применяют  с п е ц и а л ь н ы е  м и к р о к л и п с ы , посто­

янно накладываемые на  о б р а щ е н н ы е к выде­

ляемому сосудистому пучку  к о н ц ы его пересе­

каемых ветвей. Это позволяет  и с к л ю ч и т ь риск 

тромбоза сосудов,  в о з н и к а ю щ е г о вследствие 

коагуляционного повреждения сосудистой стен­

ки. 

Значительные трудности может представ­

лять остановка  д и ф ф у з н о г о кровотечения из 

рубцово-измененных тканей. В  э т о м случае в 

дополнение к  э л е к т р о к о а г у л я ц и и  м о ж н о  и с ­

пользовать салфетки,  с м о ч е н н ы е  г о р я ч и м (но 

не кипятком!)  и з о т о н и ч е с к и м раствором натрия 

хлорида, перекисью водорода, раствором  т р о м ­

бина. Однако и в  э т о м случае часто проблема 

полностью не решается. 

Иногда выходом из положения может быть 

использование гемостатической губки, содер­

жащей антибиотики. 

Кровотечение из кости может  з н а ч и т е л ь н о 

затруднить вмешательство, и здесь  м о ж н о 

выделить несколько наиболее частых ситуаций. 

При кровотечении из костномозгового канала 

кровопотеря при  а с п и р а ц и о н н о м  д р е н и р о в а н и и 

в послеоперационном периоде иногда может 

достигать 1 л и более. В этих случаях необ­

ходимо использовать  с п е ц и а л ь н ы й воск,  г е м о -

статическую губку,  к о т о р ы м и  п л о м б и р у ю т вход 

в  к о с т н о м о з г о в у ю полость. 

Кровотечение из каналов  п и т а ю щ и х кость 

артерий также трудно остановить. Мелкие 

сосуды удается коагулировать, вводя в костный 

канал конец  ш и л а в качестве моноэлектрода. 

Однако часто это не помогает.  П о э т о м у хирургу 

остается воспользоваться воском либо вбить в 

канал артерии  к о с т н ы й  ш т и ф т , специально 

и з г о т о в л я е м ы й для этого. 

Дренирование является  в а ж н е й ш и м элемен­

т о м пластических операций. Так, скопление 

крови между  р а н е в ы м и поверхностями может 

привести к  с д а в л е н и ю  п и т а ю щ и х лоскут сосу­

дов,  з а м е д л и т ь образование сосудистых связей 

между  п е р е с а ж е н н ы м и  т к а н я м и и восприни­

м а ю щ и м  л о ж е м и, конечно, привести к раз­

в и т и ю  и н ф е к ц и о н н ы х осложнений. В связи с 

э т и м  л ю б а я глубокая и сложная по конфигу­

р а ц и и рана должна быть поэтажно дренирована 

с  и с п о л ь з о в а н и е м активной  а с п и р а ц и и либо 

пассивных выпускников. В большинстве случаев 

целесообразно  д р е н и р о в а н и е пространства под 

лоскутом.  П р и  к р у п н о м а с ш т а б н ы х операциях 

д р е н а ж н ы е трубки  у б и р а ю т обычно на 3-й 

сутки, когда количество раневого отделяемого 

за последние 24 ч не  п р е в ы ш а е т 30—50 мл. 

Наложение адекватного шва на рану пред­

полагает использование такого типа пша, ко­

т о р ы й  н а и л у ч ш и м образом обеспечивает реше­

ние задач операции. 

Интраоперационная профилактика раневой 

инфекции является  в а ж н е й ш е й задачей любого 

вмешательства,  р е ш е н и е которой во многом 

достигается за счет  р е ш е н и я других задач 

( п р е ц и з и о н н о с т ь и атравматичность операции, 

т щ а т е л ь н а я остановка кровотечения, дрениро­

вание и др.).  Б о л ь ш у ю роль здесь играет и 

соблюдение асептики, что при вмешательствах 

сразу на нескольких сегментах представляет 

н е м а л ы е трудности. 

Однако наиболее остро проблема профилак­

т и к и  и н ф е к ц и и стоит  п р и операциях по поводу 

г н о й н ы х заболеваний конечностей и особенно 

остеомиелита. Ее  р е ш е н и е достигается тщатель­

н ы м иссечением  п о р а ж е н н ы х тканей, исполь­

з о в а н и е м  с о в р е м е н н ы х методов физической 

обработки  г н о й н ы х полостей (пульсирующей 

струей жидкости с вакуумированисм, ультра­

звуком), их  т щ а т е л ь н о й пломбировкой хорошо 

к р о в о с н а б ж а с м ы м и  т к а н я м и , выбором опти­

мального метода  д р е н и р о в а н и я и закрытия 

р а н ы , при необходимости с использованием 

п о с л е о п е р а ц и о н н о г о  п о с т о я н н о г о орошения 

растворами антисептиков с  ф е р м е н т а м и и 

а н т и б и о т и к а м и , и, конечно, общей антибиоти-

котерапией,  п р о в о д и м о й исключительно после 

определения  ф л о р ы и ее чувствительности к 

а н т и б и о т и к а м . 

После  з а в е р ш е н и я «грязных» и при переходе 

к «чистым» этапам  о п е р а ц и и необходимо сме­

нить операционное белье и инструменты. 

ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 

87 

88 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

9.3.  М И К Р О Х И Р У Р Г И Ч Е С К А Я  Т Е Х Н И К А 

Микрохирургическая техника в пластиче­

ской и реконструктивной хирургии. Микрохи­

рургическая техника обеспечивает наивысший для 

настоящего времени уровень выполнения опера­

ций, предусматривает использование средств оп­

тического увеличения и сверхтонкого шовного 

материала, за счет чего открывает принципиально 

новые возможности в любой области хирургии. 

Впервые о  п р и м е н е н и и операционного  м и к ­

роскопа в  о т о р и н о л а р и н г о л о г и и  с о о б щ и л 

C.Nylen в 1921 г. [5]. Однако  ш и р о к о е внедрение 

микрохирургической  т е х н и к и в  о б щ у ю  х и р у р ­

гию началось в 60-е годы, когда  J J a c k o b s o n и 

E.Suarcz  ( 1 9 6 0 ) на XI Международном съезде 

хирургов сделали доклад об  у с п е ш н о м наложе­

нии шва на сосуды  д и а м е т р о м до 1,6 мм [2]. 

И м п у л ь с о м к  ш и р о к о м у  и с п о л ь з о в а н и ю 

операционного  м и к р о с к о п а при  т р а в м а х конеч­

ностей стало сообщение  а м е р и к а н с к и х хирургов 

R. Malt и С. McKhann об  у с п е ш н о й  р е п л а н т а ц и и 

верхней конечности у 12-летнего  м а л ь ч и к а в 

1962 г. [3]. Это привело к  в о з н и к н о в е н и ю и 

быстрому  р а з в и т и ю  р е п л а н т а ц и о н н о й  х и р у р г и и . 

С 1972 г., когда появилось первое сообще­

ние о свободной пересадке сложного комплекса 

тканей с восстановлением его кровоснабжения 

путем  м и к р о а н а с т о м о з и р о в а н и я сосудов [4], 

началась новая эра пластической и реконст­

руктивной  х и р у р г и и ,  с в я з а н н а я с аутотранс-

плантацией органов и тканей. 

В настоящее  в р е м я  м и к р о х и р у р г и ч е с к а я 

техника  ш и р о к о  п р и м е н я е т с я в пластической 

хирургии прежде всего  д л я наложения швов 

(пластики) на сосуды  м а л о г о калибра  ( д и а м е т ­

ром 1 мм и менее). Это позволяет  х и р у р г а м 

выполнять пересадку  с а м ы х  р а з н о о б р а з н ы х 

кровоснабжаемых аутотрансплантатов практи­

чески в  л ю б у ю область человеческого тела. 

В некоторых случаях осуществляется  п е р и ф е ­

рическая  р е в а с к у л я р и з а ц и я сверхдлинных не­

свободных комплексов тканей (мегалоскутов). 

Возможность  п р е ц и з и о н н о г о вмешательства 

на отдельных пучках  п е р и ф е р и ч е с к и х нервов 

значительно повысила  э ф ф е к т и в н о с т ь их  с ш и ­

вания и пластики. Стали  в о з м о ж н ы м и  р а з л и ч ­

ные варианты направленной  р е и н и е р в а ц и и пе­

ресаженных тканей. Все это в целом качественно 

изменило облик пластической и реконструк­

тивной хирургии. 

Важно подчеркнуть, что новые методы 

пластики дефектов тканей,  с в я з а н н ы е с  п р и ­

менением  м и к р о х и р у р г и ч е с к о й  т е х н и к и ,  д о л ж ­

ны использоваться в  г а р м о н и ч н о м сочетании 

с другими  к л а с с и ч е с к и м и  м е т о д а м и пластиче­

ской хирургии, поскольку  п р и м е н е н и е первых 

имеет не только преимущества, но и недостатки, 

а следовательно, и свои показания. 

Оснащение и

 аппаратура. Разделение и 

соединение  а н а т о м и ч е с к и х образований  > а з м е -

рами в десятые доли  м и л л и м е т р а требуют 

и с п о л ь з о в а н и я средств оптического увеличения, 

специального  и н с т р у м е н т а р и я и ультратонкого 

шовного материала. 

С р е д с т в а  о п т и ч е с к о г о  у в е л и ч е -

н и я.  О с н о в н ы м  о п т и ч е с к и м приспособлением 

хирурга  я в л я е т с я  о п е р а ц и о н н ы й микроскоп, 

который обеспечивает  в ы с о к у ю контрастность 

и стереоскопичность  и з о б р а ж е н и я , постоянное 

рабочее расстояние,  з н а ч и т е л ь н о е (до x40) 

увеличение и  в о з м о ж н о с т ь его плавного изме­

нения. 

Наиболее простые  м о д е л и микроскопов — 

м о н о с к о п ы —  п р е д н а з н а ч е н ы  д л я одного хирур­

га (рис. 9.3.1).  О н и  о т л и ч а ю т с я простотой 

управления и  в о з м о ж н о с т ь ю установки тубуса 

в  л ю б о й плоскости. Последнее преимущество 

является очень  в а ж н ы м при  м а л о м угле 

операционного  д е й с т в и я и его значительном 

наклоне к  г о р и з о н т а л ь н о й плоскости. 

Н е с м о т р я на то, что с  п о м о щ ь ю моноскопов 

может быть  в ы п о л н е н а практически любая 

м и к р о х и р у р г и ч е с к а я  о п е р а ц и я , их использова­

ние почти исключает  п о м о щ ь ассистентов 

оператору  п р и  в ы п о л н е н и и  м и к р о м а н и п у л я ц и й , 

в то  в р е м я как этот  ф а к т о р в ряде ситуаций 

может  и м е т ь  р е ш а ю щ е е значение. Поэтому 

в пластической  м и к р о х и р у р г и и  ш и р о к о при-

Рис. 9.3.1.  О п е р а ц и о н н ы й  м и к р о с к о п для одного хирурга 
(«Opton», Germany).