|
|
|
содержание .. 18 19 20 21 ..
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ АУТОТРАНСППАНТАТОВ 93 Одной из основных особенностей операций этого типа является их исключительная техни ческая сложность: они требуют от хирурга не только безупречного владения элементами м и к рохирургической техники, но и универсальной подготовки во м н о г и х областях хирургии. Второй важной особенностью свободных пересадок к о м плексов тканей я в л я ю т с я их значительная тру доемкость и длительность. Продолжительность операций обычно колеблется от 5 до 14 ч (а иногда и более), в среднем составляет 8—9 ч и уменьшается с накоплением опыта хирурга. Многие вмешательства о т л и ч а ю т с я т я ж е стью, которую о п р е д е л я ю т з н а ч и т е л ь н а я кро- попотеря, наличие о б ш и р н ы х доступов и д л и тельность анестезии. При высоком проценте приживления транс плантатов (90 и более) обращает на себя внимание большая частота повторных операций, выполня емых в срочном порядке по поводу острых нарушений кровообращения в пересаженных тка нях. По данным ряда авторов, она достигает 20—30% [1, 3, 12]. С одной стороны, это может быть связано с недостаточным опытом выполне ния подобных вмешательств, с другой — характе ризует сложность преодоления многочисленных трудностей, с которыми сталкивается хирург. Наконец, эти о п е р а ц и и и м е ю т особый морально-психологический аспект. Д л я боль ных с неудовлетворительными результатами предшествующих неоднократных вмешательств, а также для пациентов, лечение которых другими м е т о д а м и н е в о з м о ж н о , аутотрансплан- тация тканей может стать последней надеждой на восстановление ф у н к ц и и конечности. Д л я них неудача может стать н а с т о я щ е й трагедией. 10.2. П О К А З А Н И Я К О П Е Р А Ц И Я М Пересадку кровоснабжаемых аутотранспланта- тов считают показанной л и ш ь в тех случаях, когда конкретная хирургическая задача не может быть достаточно эффективно решена другим, более простым путем. Неоправданное расширение по казаний к операциям данного типа может привести к тому, что больному будет выполнено значительно более тяжелое и рискованное вмешательство. Поэтому необходимым условием для принятия обоснованного решения является знание хирургом традиционных методов пластической хирургии. В настоящее в р е м я и м е ю т с я с о о б щ е н и я о пересадке к р о в о с н а б ж а е м ы х комплексов тканей пациентам в возрасте от 9 лет до 91 года [5, 7]. Однако продолжительность операции, ее проведение о д н о в р е м е н н о на нескольких сег ментах, часто з н а ч и т е л ь н а я кровопотеря и введение большого количества лекарственных средств я в л я ю т с я для о р г а н и з м а больного серьезным и с п ы т а н и е м . П о э т о м у в ы п о л н е н и е крупномасштабных в м е ш а т е л ь с т в целесообраз но преимущественно у л и ц молодого возраста. 1 0 . 3 . П Л А Н И Р О В А Н И Е О П Е Р А Ц И Й И с к л ю ч и т е л ь н а я сложность, значительная частота о с л о ж н е н и й и возможность сокруши тельных неудач — вот те реальности, которые требуют т щ а т е л ь н о г о п л а н и р о в а н и я свободных пересадок комплексов тканей. Это — искусство, которое требует б о л ь ш о г о опыта и определяет успех вмешательства. Оценка возможностей хирурга. Хирург имеет моральное право на выполнение сложного вмеша тельства л и ш ь в тех случаях, когда он достаточно опытен, досконально изучил микрохирургическую анатомию донорской и реципиентной областей, обеспечен необходимым для проведения операции оснащением и отработал ее технику на трупах. Хирургический авантюризм в этой области может привести к с а м ы м печальным последствиям. Выбор трансплантата. П р а в и л ь н ы й выбор трансплантата для закрытия определенного де фекта у конкретного больного — сложный и важный вопрос. П р и его решении учитывают: 1) объективные требования, предъявляемые к тканям, в норме о б р а з у ю щ и м поврежденную у пациента зону; 2) конкретные характеристики различных донорских областей; 3) объективную и субъективную ( б о л ь н ы м ) оценку вероятного донорского дефекта; 4) пол, возраст пациентов и их индивидуальные требования. Как показывает опыт, достаточная свобода выбора обеспечивается в тех случаях, когда хирург владеет пересадкой 15—20 различных видов трансплантатов. Размеры трансплантата и вариант его включения в кровоток. В большинстве случаев размеры трансплантата могут быть определены до операции. При этом учитывают величину заме щаемого дефекта, толщину и сократимость лос кутов, а также возможность развития их отека в послеоперационном периоде. П р и недостаточных размерах комплекса тканей избыточное натяжение швов может привести к развитию краевых некрозов на его периферии и даже к сдавлению питающих лоскут сосудов. П р и избытке пересаженных тканей усложняется задача закрытия донорского дефекта, а в последующем возникает необходимость про ведения корригирующей операции. Чаще всего при пересадке кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов их размеры увеличивают на 1,5—2 см на каждые 10 см дефекта. В некоторых случаях альтернативным подходом может быть взятие заведомо недостаточного по ширине лоскута (что позволяет закрыть донорский дефект местными тканями) с его последующей дермодистракцией с помощью аппарата Илизарова. Выбор определенного трансплантата, его р а з м е р ы и ф о р м а часто зависят от того, к к а к и м сосудам его планируется подключить в зоне дефекта. П р и н а л и ч и и выбора хирург должен с т р е м и т ь с я к тому, чтобы калибр р е ц и п и е н т н ы х сосудов и сосудов трансплантата значительно не различался, чтобы их анасто- м о з и р о в а н и е не требовало пластики и чтобы |