ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 22

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ ЛОСКУТОВ С ОСЕВЫМ ТИПОМ ПИТАНИЯ 

101 

Рис. 11.1.1. Схема прямого включения монолоскута  ( 1 , 2 и 

5-й типы кровоснабжения) в кровоток и варианты его  р а с ­
положения. 

V — всш; Л — артерия; К — центральный край лоскута; К' — 

периферический конец лоскута (объяснение в тексте). 

Рис. 11.1.2. Схема неблагоприятного (а) и благоприятного (б) 
вариантов включения в кровоток лоскутов малого  о б ъ е м а на 

относительно крупных  п и т а ю щ и х сосудах. 

V — вена; А — артерия (объяснение в тексте). 

значительный по  а б с о л ю т н о й величине объем 

крови, в связи с  ч е м скорость кровотока в 

сшитых сосудах достаточно велика. 

При пересадке  м а л ы х объемов тканей на 

относительно крупных  п и т а ю щ и х сосудах  о б ы ч ­

ный вариант  в к л ю ч е н и я трансплантата в кро­

воток становится  о п а с н ы м  и з - з а того, что 

снижение скорости  д в и ж е н и я крови в  п и т а ю ­

щих сосудах может привести к тромбозу 

микроанастомозов (рис. 11.1.2, а).  У м е н ь ш и т ь 

эту опасность  м о ж н о путем  ф о р м и р о в а н и я 

сосудистого  т р о й н и к а за счет достаточно круп­

ной ветви артерии и вены лоскута (рис. 11.1.2, 

б). В этом случае может быть обеспечена 

высокая скорость кровотока через анастомозы. 

Рис. 11.1.3. Схема вариантов включения в кровоток моноло­
скутов с 4-м  т и п о м кровоснабжения. 

V — вена; Л — артерия; К — проксимальная часть лоскута; К' — 

дистальная часть лоскута (объяснение в тексте). 

Если же этот вариант реконструкции сосудов 

невозможен, то целесообразно использовать 

э ф ф е к т и в н ы е  м е т о д ы  п р о ф и л а к т и к и тромбоза 

м и к р о а н а с т о м о з о в , и в частности метод реги­

онарной  г е п а р и н о т е р а п и и (см. гл. 10, стр. 98). 

П р и пересадке лоскутов с  4 - м типом 

кровоснабжения, основная сосудистая ось ко­

торых проходит  т р а н з и т о м за пределами ос­

новного  м а с с и в а тканей  ( с м . гл. 2, стр.  2 7 ) , 

подключение  п и т а ю щ е й артерии может быть 

выполнено и с центральной, и с перифериче­

ской стороны (рис. 11.1.3, а, в). Возможно 

использование сосудов лоскута в виде вставок 

(рис. 11.1.3, б).  П о с л е д н и й вариант включения 

трансплантата в кровоток может быть наиболее 

б е з о п а с н ы м при пересадке  м а л ы х объемов 

тканей на сосудах крупного калибра и, к тому 

же, позволяет восстановить непрерывность кро­

вотока в артерии  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа в тех 

случаях, когда она уже была повреждена. 

Перекрестное подключение свободных мо­

нолоскутов.  И с п о л ь з о в а н и е сосудов парной, 

неповрежденной конечности для перекрестного 

п и т а н и я трансплантата целесообразно в двух 

случаях: 1) при последствиях тяжелых травм, 

когда в зоне дефекта отсутствуют подходящие 

для  а н а с т о м о з и р о в а н и я сосуды, и 2) при 

д в о й н ы х пересадках, когда источников питания 

трансплантатов также недостаточно. Такие вме­

шательства наиболее часто осуществляют при 

последствиях  т р а в м голени и стопы [5, 11]. 

П р и  ф о р м и р о в а н и и перекрестной сосуди­

стой ножки важно обеспечить ее закрытие кожей 

за счет  ф о р м и р о в а н и я на  э т о м уровне трубча­

того лоскута  и л и  и с п о л ь з о в а н и я простого 

кожного трансплантата. В частности, подкожная 

вена может быть взята с участком покрываю­

щ е й ее кожи, а раневая поверхность может быть 

закрыта расщепленным кожным лоскутом [5]. 

102 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Фиксация конечностей в  в ы н у ж д е н н о м по­

ложении обеспечивается  н а л о ж е н и е м гипсовой 

повязки либо  и с п о л ь з о в а н и е м аппаратов  И л и -

зарова. Тренировка лоскута и отсечение пита­

ющей ножки  о с у щ е с т в л я ю т с я по  о б щ е п р и н я ­

т ы м схемам (см. раздел 5.4, стр. 58). Важно 

подчеркнуть, что  д а н н ы й вариант пересадки 

следует использовать  л и ш ь при  х о р о ш е м кро­

воснабжении тканей  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа и, 

соответственно, при  в о з м о ж н о с т и относительно 

быстрого образования сосудистых связей между 

ложем и  т р а н с п л а н т а т о м , способных самосто­

ятельно обеспечить  п и т а н и е последнего. 

1 1 . 2 .  П Е Р Е С А Д К А  О С Т Р О В К О В Ы Х 

М О Н О Л О С К У Т О В 

Пересадка островковых монолоскутов может 

быть осуществлена в двух основных вариантах: на 

центральной и на периферической сосудистой ножке. 

Монолоскуты с 1-м, 2-м и 5-м типами кровоснаб­

жения, питающие сосуды которых проходят и 

окончательно разветвляются в основном массиве 

покровных тканей (см. гл. 2, стр. 27), могут быть 

пересажены только на центральной сосудистой ножке 

в пределах возможной дуги ротации (рис. 11.2.1). 

Величина последней определяется длиной выделен­

ной сосудистой ножки вместе с длиной лоскута. 

Несравнимо  б о л ь ш и м и  в о з м о ж н о с т я м и пе­

ремещения обладают  м о н о л о с к у т ы с  4 - м  т и п о м 

кровоснабжения,  п и т а ю щ и е с я  с е г м е н т а р н ы м и 

ветвями проходящего  р я д о м с лоскутом сосу­

дистого пучка (лучевого, локтевого,  м а л о б е р -

цового и др.).  Т а к и е  к о м п л е к с ы тканей могут 

быть пересажены как на центральной, так и 

на периферической сосудистой ножке, что 

обеспечивает им и соответствующие дуги 

ротации (рис. 11.2.2). 

В некоторых случаях  п р и пересадке этих 

лоскутов на  п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой ножке 

в связи с  н е д о с т а т о ч н ы м  ( р е в е р с и р о в а н н ы м ) 

венозным кровотоком через вены основного 

Рис. 11.2.1. Схематическое изображение дуги ротации остров-
кового монолоскута с 1—2-м и  5 - м  т и п а м и кровоснабжения 

тканей  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

сосудистого пучка  н е о б х о д и м о дополнительное 

а н а с т о м о з и р о в а н и е вен лоскута с венами вос­

п р и н и м а ю щ е г о ложа. Это может быть обеспе­

чено путем  и с п о л ь з о в а н и я  к о м и т а н т н ы х или 

подкожных вен с  у ч е т о м  р а с п о л о ж е н и я веноз­

ных клапанов (рис. 11.2.3).  Д а н н а я процедура, 

как правило, осуществляется  п р и пересадке 

заднего лоскута предплечья [2]. 

1 1 . 3 .  П Е Р Е С А Д К А  П О Л И К О М П Л Е К С О В 

Т К А Н Е Й 

П о к а з а н и я к  о п е р а ц и я м и  в и д ы полилоску­

т о в .  П о л и к о м п л е к с тканей представляет собой 

сочетание  м о н о к о м п л е к с о в , выделенных в пре­

делах одного сосудистого бассейна на разных 

ветвях основного сосудистого пучка (см. раздел 

3.5, стр.  4 4 ) .  Н а л и ч и е двух (и более) остро­

вковых лоскутов со  з н а ч и т е л ь н о й свободой 

Рис. 11.2.2. Схематическое изображение дуги ротации остров-

кового монолоскута с  4 - м  т и п о м кровоснабжения тканей при 

его пересадке на центральной (а') и периферической (а") 

ножкэх. 

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ ЛОСКУТОВ С ОСЕВЫМ ТИПОМ ПИТАНИЯ 

103 

Рис. 11.2.3. Схема направлений артериального и венозного 
кровотока (указаны стрелками) и  в а р и а н т ы восстановления 
венозного дренажа при пересадке островкового лоскута на 
периферической сосудистой ножке. 
а - до выделения лоскута; б — после выделения лоскута: шов подкожной 

вены; в — после пересадки; шов комитантной вены; А — артерия; 

V — вена комитантная; V — вена подкожная; К — точка ротации. 

перемещения на ветвях одной пары сосудов 

позволяет успешно  з а к р ы в а т ь дефекты  с а м о й 

сложной  ф о р м ы , когда  п р о д о л ь н ы е оси  р а з ­

личных частей  р а н ы расположены в несовпа­

дающих направлениях. Это и является основ­

ным показанием к пересадке полилоскутов. 

Такие ситуации  в о з н и к а ю т при сочетании 

дефектов костей и дефектов  м я г к и х тканей (что 

так часто встречается  п р и остеомиелите), а 

также при  н а л и ч и и двух  р я д о м расположенных 

дефектов мягких тканей  и л и костей. Наиболее 

часто в клинической практике используют 

пересадки кожно-костных,  к о ж н о - м ы ш е ч н ы х , 

кожно-кожных и костно-костных полилоскутов. 

Кожно-костные и кожно-мышечиые поли­

комплексы тканей.  И с с л е д о в а н и я микрососу­

дистой анатомии тканей свидетельствуют от 

том, что практически  л ю б о й из  п р и м е н я е м ы х 

в клинической практике костных лоскутов 

(свободных  и л и островковых) может быть взят 

с участком кожи  и ( и л и )  м ы ш е ч н ы м  ф р а г м е н ­

том. Так, в бассейне подлопаточной сосудистой 

системы в качестве составных частей  и о л и л о -

Рис. 11.3.1. Схема  к о с т н о - к о с т н о г о поликомплекса тканей, 
выделенного на ветвях  м а л о б е р ц о в о г о сосудистого пучка. 

скутов могут быть  и с п о л ь з о в а н ы следующие 

участки тканей: 

1)  к о ж н о - м ы ш е ч н ы е или  м ы ш е ч н ы е лос­

куты; 

2) наружный край лопатки на огибающих 

лопатку сосудах; 

3) окололопаточный лоскут на тех же 

источниках  п и т а н и я ; 

4) передняя зубчатая  м ы ш ц а с участком 

ребра или без него. 

И н о е  в з а и м н о е расположение частей поли­

комплекса имеется в бассейне лучевых сосудов 

на предплечье. В качестве монолоскутов здесь 

могут быть  и с п о л ь з о в а н ы кожно-фасциальный 

комплекс,  ф а с ц и я ,  ф р а г м е н т лучевой кости, 

м ы ш е ч н ы й лоскут.  Т а к и е же сочетания со 

с в о и м и  о с о б е н н о с т я м и  в о з м о ж н ы и в других 

анатомических областях, что позволяет хирургу 

сделать  о п т и м а л ь н ы й выбор трансплантата в 

з а в и с и м о с т и от характеристик дефекта и других 

факторов. 

Кожно-кожные поликомплексы тканей мо-

гут быть взяты в бассейнах лучевого, локтевого, 

малоберцового, переднего большеберцового и 

некоторых других сосудистых пучков, сегмен­

т а р н ы е  и л и  п р я м ы е кожные ветви которых 

снабжают кожу соответствующего анатомиче­

ского региона. Благодаря  н а л и ч и ю многочис­

л е н н ы х кожных ветвей по ходу лучевой артерии 

легче всего использовать лучевой двухостров-

ковый лоскут [3]. 

Костно-костные поликомплексы тканей мо­

гут быть использованы при  н а л и ч и и рядом 

расположенных дефектов трубчатых костей либо 

в качестве сдвоенного трансплантата для пла­

стики одного дефекта. Наиболее пригодна для 

этого малоберцовая кость,  р а з л и ч н ы е участки 

которой могут быть выделены на одном 

сосудистом пучке (рис. 11.3.1) [8]. Возможны 

и другие  и с т о ч н и к и костно-костных поликомп­

лексов. 

1 1 . 4 .  П Е Р Е С А Д К А  М Е Г А К О М П Л Е К С О В 

Т К А Н Е Й 

М е г а к о м п л е к с ы тканей представляют собой 

совокупность двух  и л и нескольких монокомп­

лексов  и л и  м о н о - и поликомплекса, границы 

которых выходят за пределы бассейна одного 

сосудистого пучка и  п р и пересадке которого 

необходимо обеспечить  п и т а н и е через две 

сосудистые ножки (см. также гл. 3, стр. 44). 

П о к а з а н и я к их пересадке возникают при 

о б ш и р н ы х дефектах  м я г к и х тканей и костей. 

Мегалоскуты могут быть выделены в различных 

анатомических зонах (табл. 11.4.1). 

В о з м о ж н ы несколько вариантов использо­

вания мегалоскутов, длина которых может 

достигать 45 см и более [17]. Прежде всего 

путем отсроченного  ф о р м и р о в а н и я перифери­

ческой части лоскута он может быть превращен 

104 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Т а б л и ц а 11.4.1. 

Донорские зоны для взятия мегакомплексов тканей и их 

характеристики 

в монокомплекс тканей и пересажен на  о д н о м 

источнике  п и т а н и я  ( с м . также гл. 5, стр.  5 6 ) . 

П р и пересадке мегалоскутов одна из сосу­

дистых ножек иногда  м о ж е т  б ы т ь представлена 

только артерией  ( н а п р и м е р ,  п р и пересадке 

дельтовидно-лучевого лоскута с  х о р о ш о  р а з в и ­

той поверхностной венозной сетью) или только 

веной (при неразвитой сети поверхностных вен, 

например, в наружных лоскутах бедра). Кон­

кретное содержание сосудистого этапа  у т о ч н я ­

ется по ходу  о п е р а ц и и и предусматривает  т р и 

основных варианта: 

1) свободную пересадку комплекса; 

2) использование островкового мегалоскута 

с его периферической  р е в а с к у л я р и з а ц и е й через 

2-й сосудистый пучок; 

3) пересадку  ( т р а н с п о з и ц и ю ) мостовидного 

лоскута с сохранением двух сосудистых ножек. 

Свободная пересадка мегалоскутов осущест­

вляется с  п о д к л ю ч е н и е м сосудов лоскута к дпум 

р а з л и ч н ы м  и с т о ч н и к а м , однако при  ц и р к у л я р ­

ных дефектах тканей конечности вторая сосу­

дистая ножка либо один из ее сосудов могут 

быть подключены к ветвям первой сосудистой 

ножки [1]. 

Пересадка островкового мегалоскута впер­

вые описана  я п о н с к и м и  х и р у р г а м и , продемон­

с т р и р о в а в ш и м и  и с п о л ь з о в а н и е торакодорсаль-

ного пахового мегалоскута на паховой или 

торакодорсальной сосудистой ножке с его 

п е р и ф е р и ч е с к о й  р е в а с к у л я р и з а ц и е й через вто­

р у ю сосудистую ножку [7]. В техническом 

о т н о ш е н и и это менее  с л о ж н ы й вариант опера­

ц и и .  В о з м о ж н о с т и его  и с п о л ь з о в а н и я опреде­

л я ю т с я  л о к а л и з а ц и е й дефекта и дугой ротации 

островкового  м е г а к о м п л е к с а тканей. 

П е р е с а д к а  м о с т о в и д н о г о мегалоскута. 

В 1983 г. J. Katsaros и соавт. использован 

т о р а к о д о р с а л ь н о - п а х о в ы й  м о с т о в и д н ы й лоскут 

р а з м е р а м и 45 x 12 см  д л я  з а к р ы т и я обширного 

дефекта предплечья [9].  Ч е р е з 7 сут дистальная 

сосудистая ножка  б ы л а отсечена. Лоскут пол­

ностью  п р и ж и л . 

1 1 . 5 .  Д В О Й Н Ы Е  П Е Р Е С А Д К И 

К О М П Л Е К С О В  Т К А Н Е Й 

Показания к операциям и их варианты. 

О д н о м о м е н т н ы е пересадки двух кровоснабжае-

м ы х комплексов тканей, как правило, выпол­

н я ю т с я в свободном варианте и относятся к 

о п е р а ц и я м  н а и в ы с ш е й категории сложности. 

П о к а з а н и я к  н и м  о б ы ч н о обосновывают тем, 

что при двухэтапной пересадке тех же транс­

плантатов, как  п р а в и л о ,  н е о б х о д и м о повторное 

в м е ш а т е л ь с т в о на  о д н и х и тех же нервах, 

сосудах, сухожилиях,  м я г к и х тканях при вы­

сокой вероятности  п о в р е ж д е н и й ранее восста­

новленных и  в а ж н ы х в  ф у н к ц и о н а л ь н о м отно­

ш е н и и  а н а т о м и ч е с к и х структур. 

Н а и б о л е е часто в  к л и н и ч е с к и х условиях 

о с у щ е с т в л я ю т  с л е д у ю щ и е  в и д ы  д в о й н ы х пере­

садок: 1) пересадка пальцев с обеих стоп на 

беспалую кисть  ( т р а н с п л а н т а ц и я вторых паль­

цев, блоков двух-трех пальцев и сочетание этих 

о п е р а ц и й ) ; 2) пересадка пальца стопы на кисть 

или части пальца в  с о ч е т а н и и с другими 

к о м п л е к с а м и тканей,  н е о б х о д и м ы м и для ре­

конструкции поврежденного сегмента; 3) пере­

садка костных  т р а н с п л а н т а т о в (билатеральная 

пересадка малоберцовой кости, паховых кож-

но-костных лоскутов); 4)  т р а н с п л а н т а ц и я кости 

в сочетании с  м я г к о т к а н н ы м лоскутом; 5) пе­

ресадка двух  м я г к о т к а н н ы х лоскутов (два 

торакодорсальных лоскута, два лучевых лоскута, 

и другие сочетания) [10,  1 1 , 12]. 

Включение в кровоток.  В о з м о ж н ы два 

основных варианта  в к л ю ч е н и я трансплантатов 

в кровоток: с их  п о д к л ю ч е н и е м к одному и к 

двум  с о с у д и с т ы м пучкам. В последнем случае 

з а в и с и м о с т ь  п и т а н и я трансплантата только от 

своего источника  п о в ы ш а е т  о б щ у ю надежность 

операции, хотя ее  с о с у д и с т ы й этап может быть 

не менее  с л о ж н ы м .  О д н а к о необходимость 

использования сразу двух сосудистых пучков 

в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа  м о ж е т существенно 

Донорские зоны и 

сочетания лоскутов 

Максимально воз­

можные размеры ло­

скутов кожи, см 

Питающие сосуды 

Д е л ь т о в и д н о -

лучевая 

Т о р а к о д о р с а л ь -

но-реберная 

Латеральная  п о ­

верхность бедра 

Н а п р я г а т е л ь 

широкой  ф а с ц и и с 

л а т е р а л ь н ы м  л о с ­

кутом бедра 

Н а д ч р е в н о - р е -

берная 

Л  a r c  р а л  ь н ы й 

лоскуг плеча с лу­

ч е в ы м  л о с к у т о м 

предплечья 

«Сафенус»-ло-

скут с задним кож-
н с - ф а с ц и а л ь н ы м 

лоскутом голени 

П р я м а я  м ы ш ц а 

живота с горизон­
т а л ь н ы м  к о ж н о -

м ы ш е ч н ы м  ф а с ­
ц и а л ь н ы м  л о с к у ­

том 

5 0 x 1 5 

4 5 x 8 

4 0 x 2 0 

5 0 x 2 0 

4 0 х 10 

4 5 х 10 

3 5 х 10 

5 0 x 1 3 

Л у ч е в ы е и  з а д ­

н и е  о г и б а ю щ и е 
плечевую кость 

Грудоспинные и 

XI  м е ж р е б е р н ы е 

II, III и IV  п р о б о ­

д а ю щ и е 

Л а т е р а л ь н ы е 

о г и б а ю щ и е  б е д ­

ренную кость и III 

или IV  п р о б о д а ю ­

щ и е 

V I I I , IX  и л и X 

м е ж р е б е р н ы е и 

н и ж н и е  н а д ч р е в ­

н ы е 

Встни  г л у б о к и х 

сосудов плеча и лу­

ч е в ы е 

Н и с х о д я щ и е  к о ­

л е н н ы е и сосуды, 

с о п р о в о ж д а ю щ и е 
и к р о н о ж н ы й нерв 

П о в е р х н о с т н ы е 

( г л у б о к и е )  н а д ­
ч р е в н ы е сосуды и 
в е р х н и е  н а д ч р е в ­

н ы е сосуды (4).