ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 27

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ОПТИМАЛЬНЫЙ РУБЕЦ 

121 

Т а б л и ц а 12.7.1. 

Основные виды шовного материала, применяемого на практике 

Шовный материал 

Нить 

Способность к биоде­

струкции 

Происхождение 

Название 

Структура 

Срок сохранения 

прочности 

Срок полного расса­

сывания 

Рассасываю­

щийся 

Н е р а с с а с ы в а ю -

щийся 

П р и р о д н ы й 

С и н т е т и ч е с к и й 

П р и р о д н ы й 

С и н т е т и ч е с к и й 

Кетгут 

Х р о м и р о в а н н ы й 

кетгут 

Викрил 

Д е к с о н 

М а к с о н 

П Д С 

Викрил-рапид 

Ш е л к 

Х и р у р г и ч е с к и й 

лен 

Этилон 

Нуролон 

М е р с и л е н 

Этибонд 

Пролен 

М о н о н и т ь 

Х р о м и р о в а н н а я 

м о н о н и т ь 

П л е т е н ы й 

П л е т е н ы й 

М о н о н и т ь 

М о н о н и т ь 

П л е т е н ы й 

П л е т е н ы й 

Крученый 

М о н о н и т ь 

П л е т е н ы й 

П л е т е н ы й 

П л е т е н ы й 

М о н о н и т ь 

7—10 дней 

2 1 — 2 8 дней 

С о х р а н я е т  6 0 % 

п р о ч н о с т и  ч е р е з 
2 нед 

Т о же 

5 0 %  п р о ч н о с т и 

через 30 сут 

Т о же 

7—10 дней 

1 0 0 % прочности 

т е р я е т с я за год 

5 0 %  п р о ч н о с т и 

за 6 мес, через 2 го­

да сохраняется 30— 

4 0 % прочности 

П р о ч н о с т ь  с н и ­

жается на  1 5 — 2 0 % 

в год 

Т о  ж е 

У с т о й ч и в в  т к а ­

нях 

Т о же 

Т о же 

Через 70 дней 

Через 90 дней 

Минимальная — 

40 дней, полная — 
60—90 дней 

Т о же 

6—9 мес 

6—9 мес 

Ч е р е з 2 года 

Инкапсулирует­

ся 

Выводится из ор-

г а н и з м а по 15 — 

2 0 % в год 

Т о же 

Инкапсулирует­

ся 

Т о же 

То же 

гося шовного материала с полной потерей 

прочности шовной  н и т и и сохраняется материал 

«нерассасывающийся». Наиболее стойким мате­

риалом первой группы является максон, следы 

которого «исчезают» из тканей через 6—9 мес. 

«Нерассасывающиеся»  ш о в н ы е материалы сохра­

няются в тканях более продолжительно. 

Одним из  р а с с а с ы в а ю щ и х с я материалов 

натурального  п р о и с х о ж д е н и я является кетгут. 

Несмотря на  в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы е отрицатель­

ные свойства, его  ш и р о к о  п р и м е н я ю т в  х и ­

рургии (при  н а л о ж е н и и  ш в о в на подкожную 

жировую клетчатку,  м ы ш ц ы и т. д.). В насто­

ящее время кетгут все  б о л ь ш е  в ы т е с н я ю т 

синтетические  п о л и ф и л а м е н т н ы е  м а т е р и а л ы , 

такие как  в и к р и л и дексон, которые гораздо 

прочнее кетгута,  в ы з ы в а ю т незначительную 

реакцию  о р г а н и з м а ,  и м е ю т строго определен­

ные сроки потери прочности (за 2 нсд теряют 

6 0 % прочности, а через 3 нсд остается только 

3 0 % прочности). В последние годы появился 

в и к р и л - р а п и д , который теряет свою прочность 

так же быстро, как кетгут, но обладает всеми 

д о с т о и н с т в а м и синтетического материала. 

В последнее время синтезированы новые 

м о н о ф и л а м е н т н ы е материалы — полидиаксозон 

( П Д С ) и максон.  О н и не травмируют ткань при 

протягивании, дольше рассасываются (теряют 

3 0 — 5 0 % прочности в первый месяц, а полностью 

рассасываются в течение 6—9 мес), обладают 

х о р о ш и м и  м а н и п у л я ц и о н н ы м и свойствами и 

вызывают  м и н и м а л ь н у ю реакцию тканей. 

Надо отметить, что перечисленные выше 

свойства синтетических материалов обусловли­

вают все более  ш и р о к о е их применение хи­

р у р г а м и всех специальностей. Эти нити иде­

ально подходят для сопоставления подкожной 

жировой клетчатки и субдермального слоя там, 

где стенки  р а н ы не  и с п ы т ы в а ю т натяжения. 

М н о г о ч и с л е н н ы м и  э к с п е р и м е н т а л ь н ы м и и 

к л и н и ч е с к и м и  и с с л е д о в а н и я м и доказаны пре­

имущества этих нитей при наложении шва на 

122 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

апоневроз  ( к р о м е  п л а с т и к и  г р ы ж е в ы х ворот), 

так как потеря прочности  ш в о в происходит 

гораздо позже  о б р а з о в а н и я прочного рубца 

апоневроза. Через 6—9 мес после  о п е р а ц и и эти 

материалы полностью  в ы в о д я т с я из  о р г а н и з м а 

[2]. 

При наложении шва на  р а н ы ,  и с п ы т ы в а ю ­

щие натяжение, и при более  т о ч н о м сопостав­

лении поверхностных слоев кожи рекомендуется 

использовать  н е р а с с а с ы в а ю щ и й с я материал. 

Как правило, он обладает  б о л ь ш е й прочностью, 

которая сохраняется на  п р о т я ж е н и и всего 

времени пребывания шва в тканях. 

Нерассасывающийся шовный материал  ш и ­

роко  п р и м е н я е т с я в  к л и н и ч е с к о й практике 

преимущественно в виде синтетических нитей. 

Искусственные  п о л и а м и д н ы е (капроновые) 

нити обладают  в ы с о к и м и  м а н и п у л я ц и о н н ы м и 

свойствами, но  в ы з ы в а ю т довольно  в ы р а ж е н ­

ную реакцию  о р г а н и з м а .  П р и наложении швов 

на внутренние органы они относительно быстро 

выводятся из  о р г а н и з м а (2—3 года). 

П о л и э ф и р н ы е (лавсановые)  н и т и более 

инертны,  ч е м  п о л и а м и д н ы е .  Н и т и на основе 

полиэфиров (лавсан,  м е р с и л е н , этибонд)  ш и ­

роко  п р и м е н я ю т с я при  с ш и в а н и и апоневроза, 

м ы ш ц , сосудов и нервов. Как правило, это 

плетеные волокна,  п о к р ы т ы е оболочкой. 

П о л и о л е ф и н ы (пролен,  п о л и п р о п и л е н , сур-

жилен) наиболее  и н е р т н ы по  о т н о ш е н и ю к 

тканям организма.  О н и  в ы п у с к а ю т с я только в 

виде мононитей и обладают высокой  п р о ч н о ­

стью, надежностью узла и эластичностью. 

Как уже отмечалось  в ы ш е ,  н е р а с с а с ы в а ю -

щиеся нити в  о с н о в н о м  п р и м е н я ю т с я в тех 

случаях, когда необходима  в ы с о к а я надежность 

узлов в течение  п р о д о л ж и т е л ь н о г о времени 

( ш в ы на сосудах, некоторых  к и ш е ч н ы х анасто­

мозах, на коже и апоневрозе, где раны 

и с п ы т ы в а ю т  н а т я ж е н и е  и л и необходимо очень 

точное сопоставление поверхностного слоя ко­

ж и ) . 

В последнее  в р е м я получил распространение 

с к р е п о ч н ы й шов.  С о п о с т а в л е н и е краев раны 

т а н т а л о в ы м и  с к р е п к а м и оправданно в местах, 

с к р ы т ы х от глаз (волосистая часть головы), 

так как при их  н а л о ж е н и и не совсем точно 

сопоставляются края  р а н ы , зато они быстро 

накладываются и легко удаляются. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Болховитшюва ЛЛ., Павлова М.И.  К с л о и д н ы с рубцы.— М.: 

М е д и ц и н а , 1977.— 131 с. 

2. Буянов В.М., Егисв В.Н., Удотов OA. Хирургический шов — 

М , 1993 — 100 с  

3. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц P.M. Иммунология 

травмы.— Свердловск:  И з д - в о Уральского Университета, 

1 9 8 9 . - 187  с . 

4. Золтан Я. Cicatrix optima // Будапешт: Академия наук 

Венгрии, 1974.—4175 с. 

5. Кузин М.И., Костюченок Б.М.  Р а н ы и раневая инфекция.— 

М.:  М е д и ц и н а , 1990.—  5 9 2 с. 

6. Фришберг МА.  К о с м е т и ч е с к и е  о п е р а ц и и на лице.— М.: 

М е д и ц и н а , 1984.—  2 0 8 с. 

7. David R., Stephens, M.D. Scars and Scars // Reoperative 

A e s t h e t i c &  R e c o n s t r u c t i v e  p l a s t i c  s u r g e r y / Ed. by 

J.C.Grotting.— Vol. 11.— St. Louis, Missouri, 1995.— P.  7 5 -

110. 

8. Lawrence J.C.  T h e aetiology of scars // Burns.— 1987.— Vol. 

13, № 1.— P.  3 - 1 4 . 

9. Parsons R.W. Scar prognosis // Clin. Plast. Surg.— 1974.— 

Vol. 4, № 1.— P. 181 — 189. 

Г л а в а  1 3 

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 

К костно-пластическим операциям относятся 

вмешательства, при которых дефект кости одно­

моментно  з а м е щ а ю т участком другой кости либо 

создают условия для постепенного  з а м е щ е н и я 

дефекта вновь образованной костной тканью. 

1 3 . 1 .  В И Д Ы И  В А Р И А Н Т Ы  К О С Т Н О Й 

П Л А С Т И К И 

Большое разнообразие видов и вариантов 

костной пластики требует их  с и с т е м а т и з а ц и и , 

что имеет и теоретическое, и практическое 

значение (схема 13.1.1). 

Биологическая характеристика пересажен­

ной кости играет важную роль и в значительной 

мере определяет как содержание, так и исходы 

операций. 

И д е н т и ч н о с т ь  а н т и г е н н о й структуры кост­

ных аутотрансплаитатов тканей воспринимаю­

щего ложа определяет более  б л а г о п р и я т н ы й ход 

репаративных процессов после аутопластиче-

ских операций и  п р е и м у щ е с т в а аутокостного 

материала в  к л и н и ч е с к о й практике. 

Ш и р о к о распространено использование ал-

лотрансплантатов (участков костей, взятых у 

трупов), консервация которых осуществляется 

путем  з а м о р а ж и в а н и я  и л и обработки различ­

н ы м и консервантами.  П о к а  е щ е не получили 

ш и р о к о г о  п р и м е н е н и я ксеногенные ткани (от 

ж и в о т н ы х ) в  с в я з и с их высокой реактогенно-

стыо. 

Особое место среди костно-пластических 

материалов  з а н и м а ю т  б р е ф о т р а н с п л а н т а т ы -

костные ткани,  в з я т ы е у мертворожденных либо 

у м е р ш и х новорожденных. Их важной особен-

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 

123 

Схема 13.1.1. Характеристики  к о с т н о - п л а с т и ч е с к о г о  м а т е ­
риала (объяснение в тексте). 

ностью является  о т н о с и т е л ь н а я невыраженность 

антигенных свойств, что позволяет определить 

их положение как  п р о м е ж у т о ч н о е между ауто-

и аллотрансплантатами. 

Структура, размеры и форма пересаженной 

кости. Определяют  п л о щ а д ь контакта  т р а н с ­

плантата с  о к р у ж а ю щ и м и  т к а н я м и и скорость 

проникновения в него клеток  в о с п р и н и м а ю щ е г о 

ложа. Известно, что  к о р т и к а л ь н ы е  ( п л а с т и н ч а ­

тые) трансплантаты медленнее подвергаются 

перестройке,  ч е м губчатые.  У ч а с т к и кости могут 

быть  с м е ш а н н ы м и по структуре и  и м е т ь в 

своем составе и губчатую, и  к о р т и к а л ь н у ю 

ткань. 

Существенное  з н а ч е н и е  и м е ю т размеры и 

форма пересаженной кости.  Ч е м  м е н ь ш е  р а з ­

меры костных  ф р а г м е н т о в и  ч е м  б о л ь ш е 

площадь их поверхности,  т е м  л е т е могут быть 

обеспечены  п и т а н и е глубоких слоев клеток 

пересаженной кости за счет  д и ф ф у з и и , а также 

их перестройка под  д е й с т в и е м  о к р у ж а ю щ и х 

тканей. 

При  и с п о л ь з о в а н и и  к р у п н ы х аутотранс-

плантатов сохранение  ж и з н е с п о с о б н о с т и глубо­

ких слоев клеток может  б ы т ь обеспечено  л и ш ь 

путем восстановления кровоснабжения. Если же 

пересажена крупная аллокость, то гибель ее 

клеток неизбежна.  П р о ц е с с ы  з а м е щ е н и я  п о ­

следних клетками  о к р у ж а ю щ и х тканей могут 

протекать в течение  м н о г и х лет и так и не 

завершиться окончательно. Те же  и з м е н е н и я 

возникают относительно быстро  п р и  и с п о л ь з о ­

вании трансплантатов  м а л ы х размеров, и в 

частности костной стружки. 

Варианты питания пересаженной кости. 

Сохранение  п и т а н и я пересаженных тканей  и м е ­

ет при костной пластике первостепенное зна­

чение. Известно, что восстановление кровоснаб­

жения сохраняет пластические свойства пере­

саженной аутокости, что приводит к ее  п р и ­

ж и в л е н и ю в  в о с п р и н и м а ю щ е м ложе в сроки, 

б л и з к и е к  с р о к а м  с р а щ е н и я при переломах. 

И с к л ю ч и т е л ь н о важна и способность к отно­

сительно быстрой перестройке в соответствии 

с  у с л о в и я м и  м е х а н и ч е с к о й нагрузки. В насто­

я щ е е время  и з у ч а ю т с я  в о з м о ж н о с т и пересадки 

и кровосиабжаемых аллотрансплантатов [15, 

27]. 

Д л я некровоснабжаемых  ф р а г м е н т о в кости 

е д и н с т в е н н ы м путем  п и т а н и я в первые дни 

после пересадки  я в л я е т с я  д и ф ф у з и я питатель­

ных веществ из  о к р у ж а ю щ и х тканей. В после­

д у ю щ е м  в т о р ы м  и с т о ч н и к о м становится по­

степенное восстановление кровообращения пу­

т е м соединения сосудов трансплантата с сосу­

д а м и  о к р у ж а ю щ и х тканей. 

Связь пересаженной кости с  д о н о р с к и м 

ложем. Сохранение связей костного фрагмента 

(а следовательно, и источников питания) с до­

н о р с к и м ложем определяет и его потенциальные 

биологические возможности. С одной стороны, 

сохранение источника кровоснабжения качественно 

улучшает пластические свойства пересаженных 

тканей. С другой — питающая ножка ограничивает 

возможность перемещения кости. 

Соответственно  в ы д е л я ю т и виды костной 

пластики: свободную, несвободную и  к о м б и н и ­

рованную (схема 13.1.2).  П о с л е д н я я предпола­

гает одновременное  и с п о л ь з о в а н и е двух методов 

пересадки костей. 

Схема 13.1.2. Виды костной пластики. 

124 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

1 3 . 2 .  О С Т Е О Г Е Н Е З  П Р И  К О С Т Н О Й 

П Л А С Т И К Е 

Аутопластика.  П р и использовании крово-

снабжаемых аутотрансплантатов жизнеспособ­

ность кости сохраняется, в связи с чем течение 

репаративных процессов может практически не 

отличаться от остеогенеза при обычном переломе. 

Е щ е в начале XX в. было установлено, что 

некровоснабжаемые костные участки ребра, боль-

шеберцовой и подвздошной костей постепенно 

рассасываются при их пересадке в подкожную 

жировую клетчатку живота и шеи, а также при 

имплантации в  м ы ш е ч н у ю ткань. Однако они, 

напротив, сохраняют свою структуру, находясь 

в непосредственном контакте с костным ложем. 

При этом может наступить сращение, процессы 

которого по своему характеру аналогичны про­

цессам остеорепарации при переломах, хотя и 

протекают значительно медленнее. 

С накоплением научных фактов  б о л ь ш и н ­

ство исследователей  п р и ш л и к  о д н о м у выводу: 

остеоциты в составе некровоснабжаемого кост­

ного аутотрансплантата  с п о с о б н ы к  в ы ж и в а н и ю 

и могут участвовать в  п о с л е д у ю щ и х репара­

т и в н ы х процессах, однако  м а с ш т а б ы сохране­

ния жизнеспособности пересаженной костной 

ткани определяются  м н о г и м и  ф а к т о р а м и , среди 

которых наиболее  в а ж н ы м и  я в л я ю т с я структура 

трансплантата  ( к о р т и к а л ь н ы е , губчатые), его 

р а з м е р ы  ( п л о щ а д ь поверхности,  т о л щ и н а ) , сте­

пень васкуляризации  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа 

и характер  ф и к с а ц и и [19]. Так, по  д а н н ы м 

A.Berggren и соавт.  ( 1 9 8 2 ) ,  в ы ж и в а ю т в среднем 

около  3 0 % клеток при пересадке губчатого и 

л и ш ь  3 % при пересадке кортикального ауто­

трансплантата [8]. 

В  л ю б о м случае в первые 2 нед происходит 

гибель клеток,  л и ш е н н ы х  п и т а н и я . В последу­

ю щ е м  к о р т и к а л ь н ы е аутотрансплантаты,  и м е ­

ю щ и е  н е з н а ч и т е л ь н ы е остеогенетические воз­

можности, играют  г л а в н ы м  о б р а з о м роль 

остеокондуктора,  м е д л е н н о реваскуляризуясь. 

Мертвые участки кости под  в л и я н и е м сосуди­

стой  и н в а з и и из  о к р у ж а ю щ и х тканей подвер­

гаются  р е з о р б ц и и с  о б р а з о в а н и е м пор и 

полостей. На  э т о м месте  ф о р м и р у е т с я новая 

кость за счет  п л ю р и п о т е н т н ы х клеток костного 

мозга и  о к р у ж а ю щ и х тканей. 

Губчатые участки кости, напротив,  и м е ю т 

большие остеогенетические потенции, которые 

могут проявляться  о б р а з о в а н и е м кости уже на 

2-й неделе после пересадки [7]. 

Алло- и ксенопластика. В  о т л и ч и е от 

аутопластического  м а т е р и а л а клеточные эле­

менты алло- и ксенотрансплантатов при пере­

садке всегда погибают. Мертвая кость  ф а к т и ­

чески становится  и н о р о д н ы м телом, реакция 

на которое определяется  р а з л и ч и я м и в  а н т и ­

генной структуре белков,  о б р а з у ю щ и х вещество 

трансплантата и  т к а н и  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа, 

а также  с о с т о я н и е м  и м м у н н о й системы орга­

н и з м а . 

П р о ц е с с ы перестройки  а л л о - и ксенотранс-

плантатов сопровождаются  и н в а з и е й сосудов и 

о б р а з о в а н и е м новой кости, но  л и ш ь за счет 

клеток  о к р у ж а ю щ и х  т к а н е й . Скорость эта 

процессов во  м н о г о м определяется размерами 

и структурой трансплантатов; она наиболее 

высока  п р и  и с п о л ь з о в а н и и трансплантатов ми­

н и м а л ь н о г о  р а з м е р а (костная щебенка, «вязанка 

хвороста», костная стружка) [3, 4, 6]. 

Функция костных трансплантатов и влия­

ние различных факторов. По современным 

представлениям,  к о с т н ы й трансплантат имея 

т р и  ф и з и о л о г и ч е с к и е  ф у н к ц и и . Во-первых, это 

о с т е о и н д у к ц и я (образование новой кости), 

которая характерна  д л я кровоснабжаемых ауто-

трансплантатов и  л и ш ь  ч а с т и ч н о  — д л я некро-

воснабжаемого аутопластического материала. 

Во-вторых, эти же  в и д ы трансплантатов 

могут стать  и с т о ч н и к а м и костеобразующш 

клеток. В-третьих, все разновидности крово­

с н а б ж а е м ы х костных трансплантатов способны 

(в  р а з л и ч н о й степени) к  о с т е о к о н д у к ц и и , 

т. е.  я в л я ю т с я  м а т р и к с о м , на котором откла­

дывается вновь образованная кость [9]. При 

каждом варианте костной пластики существуют 

свои  в о з м о ж н о с т и в  р е а л и з а ц и и этих функций, 

что в  з н а ч и т е л ь н о й степени определяется рядом 

факторов (табл. 13.2.1). 

О т м е т и м важную роль состояния воспри­

н и м а ю щ е г о ложа. В  х о р о ш о кровоснабжаемых 

тканях процессы  п р и ж и в л е н и я и перестройки 

л ю б о й пересаженной кости протекают значи­

тельно быстрее и благоприятнее,  ч е м в рубцо­

в о - и з м е н е н н о м ложе. 

В последнем случае транспортировка пита­

тельных веществ и клеточных элементов в зону 

остеогенеза резко  з а м е д л я е т с я и может ока­

заться недостаточной для достижения цели 

операции.  С н и ж е н и е уровня кровоснабжения 

тканей  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа играет сравни­

тельно несущественную роль  п р и пересадке 

кровоснабжаемых аутотрансплантатов, но имеет 

исключительное значение  п р и использовании 

некровоснабжаемой аутокости, питание которой 

в первое время осуществляется  л и ш ь за счет 

д и ф ф у з и и веществ из  о к р у ж а ю щ е й среды. 

На  в ы ж и в а н и е и участие отдельных клеток 

трансплантата в репаративных процессах вли­

я ю т и такие условия, как состояние внутренней 

среды  о р г а н и з м а , расстояние от костных клеток 

до источника кровоснабжения, показатели диф­

ф у з и и  э к с т р а ц е л л ю л я р н о й жидкости, наличие 

барьеров на пути  п и т а н и я и, наконец, форми­

рование электрических полей [9]. 

Фиксация трансплантата и площадь его 

соприкосновения с реципиентным костным 

ложем во  м н о г о м определяют ход остеогене-

тических процессов, скорость сращения и 

перестройки трансплантата.  П р и лечении боль­

ных с  д е ф е к т а м и костей конечностей значение