ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 29

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 

129 

Т а б л и ц а 13.5.1. 

И с т о ч н и к и  п и т а н и я и направления несвободной пересадки основных  к о с т н ы х  л о с к у т о в 

можности костной  п л а с т и к и , которые могут 

быть реализованы  п р и  м и к р о д и с т р а к ц и и кост­

ных отломков с  п о м о щ ь ю  в н е ш н и х аппаратов. 

Показания.  О п ы т  и с п о л ь з о в а н и я метода 

несвободной костной  п л а с т и к и по  И л и з а р о в у 

свидетельствует о  т о м , что его  в о з м о ж н о с т и 

определяются  д в у м я  г р у п п а м и факторов: 1) за­

висящими от  б о л ь н ы х и 2)  з а в и с я щ и м и от 

хирурга (табл. 13.6.1).  О н и же  в л и я ю т и на 

оценку показаний  ( п р о т и в о п о к а з а н и й ) к опе­

рациям. 

Общие факторы,  с в я з а н н ы е с  с о с т о я н и е м 

больного, могут в  з н а ч и т е л ь н о й степени по­

влиять на исход  л е ч е н и я . Перед его началом 

должны быть  н о р м а л и з о в а н ы основные пока­

затели гомеостаза.  У д л и н е н и е костей протекает 

особенно успешно  п р и  м о л о д о м возрасте па­

циентов.  С о в е р ш е н н о необходима психологиче­

ская готовность больного к длительному и 

сложному  л е ч е н и ю (в течение  м н о г и х месяцев, 

и даже более года в  з а в и с и м о с т и от конкретных 

условий). 

Среди  м е с т н ы х условий важнейшую роль 

играет состояние  м я г к и х тканей в зоне костного 

дефекта. В частности, проведение несвободной 

костной пластики требует удовлетворительного 

состояния  м я г к и х тканей,  п о к р ы в а ю щ и х кост­

ные отломки.  П о э т о м у в некоторых случаях 

о д н о м о м е н т н о с  н а л о ж е н и е м аппарата или в 

качестве отдельного этапа лечения восстанав­

л и в а ю т  п о л н о ц е н н ы й  к о ж н ы й покров. 

П о н я т н о , что на  д л и т е л ь н у ю стабильную 

ф и к с а ц и ю костных отломков в аппарате хирург 

может рассчитывать  л и ш ь в  т о м случае, если 

Донорский источник 

Питающая ножка 

Вариант транспозиции 

Зона дефекта 

Малоберцовая кость 

Ребра 

Наружный край лопатки 

Лучевая кость 

II пястная кость 

I и II плюсневые кости 

Нижняя треть  б о л ь ш е б е р ­

цовой кости 

Задняя кортикальная  п л а ­

стинка вертельной  о б л а с т и 
бедренной кости 

Большой вертел бедренной 

кости 

М а л о б е р ц о в ы е сосуды 

М а л о б е р ц о в ы е сосуды 

С о с у д ы  о к р у ж а ю щ и х  т к а ­

ней 

М е ж р е б е р н ы е сосуды 

П е р ф о р и р у ю щ и е ветви из 

ш и р о ч а й ш е й  м ы ш ц ы  с п и н ы 

Вместе с передней зубчатой 

м ы ш ц е й 

О г и б а ю щ и е лопатку сосуды 

Лучевой сосудистый пучок 

Т о же 

М ы ш е ч н ы й лоскут из квад­

ратного пронатора 

I  т ы л ь н а я  м е ж к о с т н а я 

м ы ш ц а 

Ветви лучевых сосудов 

В е т в и  т ы л ь н ы х  с о с у д о в 

с т о п ы 

Т ы л ь н ы е сосуды  с т о п ы 

П е р е д н и е  б о л ь ш е б е р ц о в ы е 

сосуды 

Квадратная  м ы ш ц а бедра 

Я г о д и ч н ы е  м ы ш ц ы 

Н а центральной ножке 

Н а  п е р и ф е р и ч е с к о й ножке 

Б о к о в о е  п е р е м е щ е н и е 

Н а центральной ножке 

Н а центральной ножке 

Н а  ц е н т р а л ь н о й ножке 

Н а  ц е н т р а л ь н о й ножке 

На  ц е н т р а л ь н о й ножке 

Н а  п е р и ф е р и ч е с к о й ножке 
Н а центральной ножке 

Н а центральной ножке 

На центральной ножке 

Н а центральной ножке 

Н а  п е р и ф е р и ч е с к о й ножке 

На центральной ножке 

Н а центральной  м ы ш е ч н о й 

ножке 

Т о же 

Н и ж н я я треть бедра и об­

л а с т ь коленного сустава 

Н и ж н я я треть большебер­

цовой кости и голеностопный 
сустав 

Д и а ф и з  б о л ь ш е б е р ц о в о й 

кости 

Д и а ф и з и  в е р х н я я  т р е т ь 

плечевой кости, позвоночник 

Д и а ф и з плечевой кости 

Т о же 

Верхняя треть плечевой ко­

сти, наружный край ключицы 

В е р х н я я и  с р е д н я я трети 

л о к т е в о й  к о с т и ,  н и ж н я я и 

средняя трети плечевой 

Кости кисти 
Кости запястья, лучезапяст­

н ы й сустав 

I пястная кость 

Кости запястья, I пястная 

кость 

Г о л е н о с т о п н ы й  с у с т а в и 

нижняя  т р е т ь большеберцо­

вой кости 

П л ю с н е в ы е кости 

Средняя треть большебер­

цовой кости 

Ш е й к а бедренной кости 

Ш е й к а и головка бедренной 

кости 

130 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Т а б л и ц а 13.6.1. 

Факторы, определяющие возможность эффективного 

использования метода несвободной костной пластики по 

Илизарову 

остеопороз костных отломков (особенно в 

э п и м е т а ф и з а р н о й части костей) не выражен. 

Н е о б х о д и м ы м условием  и с п о л ь з о в а н и я  м е ­

тода Илизарова для  у д л и н е н и я кости является 

достаточная  д л и н а хотя бы одного из костных 

отломков, что позволяет  в ы п о л н и т ь его остео­

т о м и ю . 

Д р у г и м  в а ж н ы м  у с л о в и е м  я в л я е т с я отсут­

ствие в зоне пересечения кости  п р и з н а к о в 

острой и хронической  и н ф е к ц и и  ( о с т е о м и е л и т ) . 

В связи с  т е м , что метод несвободной 

костной пластики является относительно слож­

ным, необходимо, чтобы хирург  и м е л соответ­

ствующее  о с н а щ е н и е  ( к о м п л е к т аппаратов  И л и ­

зарова) и  о п ы т его  п р и м е н е н и я . 

Наиболее  о б щ и м и ,  о т н о с и т е л ь н ы м и  п р о т и ­

вопоказаниями к несвободной костной пластике 

по Илизарову  я в л я ю т с я : 

1) неудовлетворительное состояние кожи в 

области дефекта, и в частности  н а л и ч и е 

обширных,  с п а я н н ы х с костью рубцов; 

2)  в ы р а ж е н н ы й остеопороз костных  о т л о м ­

ков; 

3) короткие костные  о т л о м к и ; 

4) размеры дефекта,  п р е в ы ш а ю щ и е 8—10 см; 

5) наличие остеомиелита, гнойной  и н ф е к ­

ции; 

6)  н е д и с ц и п л и н и р о в а н н о с т ь и  п с и х о л о г и ­

ческая неподготовленность больного к  л е ч е н и ю 

данным методом. 

Общие принципы операций. Успех  л е ч е н и я 

больного в  з н а ч и т е л ь н о й степени определяется 

возможностью  р е а л и з а ц и и  с л е д у ю щ и х  о б щ и х 

принципов,  б о л ь ш а я часть которых использу­

ется и при  л е ч е н и и  м е т о д о м  И л и з а р о в а 

больных с  п е р е л о м а м и  д л и н н ы х трубчатых 

костей. 

1. Проведение спиц вне сосудов и нервов с 

минимальной травматизацией сухожилий и 

мышц. Последнее  и м е е т особо важное значение, 

так как спица, проведенная через  м ы ш ц у или 

сухожилие, блокирует их  д в и ж е н и е , что может 

привести к  р а з в и т и ю контрактур за несколько 

м е с я ц е в  л е ч е н и я . 

Отрицательное  в л и я н и е  с п и ц на сухожиль­

н о - м ы ш е ч н ы й аппарат проявляется в меньшей 

степени в зоне прикрепления  м ы ш ц к костям, 

где степень  с м е щ е н и я тканей при сокращении 

м ы ш ц относительно невелика. С другой стороны, 

в средней и особенно в нижней трети сегментов, 

где амплитуда  с м е щ е н и я скользящих структур 

максимальна, роль проведенных через них спиц 

может быть особенно неблагоприятной. 

2. Достаточная фиксация костных фраг­

ментов достигается в классическом варианте 

проведением не менее двух  с п и ц через проме­

ж у т о ч н ы й  ф р а г м е н т и  н а л о ж е н и е м на каждый 

костный  о т л о м о к двух колец (по две спицы 

на каждое) (рис. 13.6.1). 

П р и относительно  к о р о т к о м промежуточном 

ф р а г м е н т е этот вариант  ф и к с а ц и и является, 

как правило, наиболее  у д о б н ы м . Однако при 

д л и н н о м  п р о м е ж у т о ч н о м  ф р а г м е н т е в ходе 

м и к р о д и с т р а к ц и и  в о з м о ж н о его угловое сме­

щ е н и е в  с в я з и с  н а т я ж е н и е м прикрепляющихся 

к кости  м ы ш ц ,  с у х о ж и л и й и других анатоми­

ческих образований. Более жесткая фиксация 

промежуточного  ф р а г м е н т а может быть достиг­

нута  т р е м я  о с н о в н ы м и  п у т я м и : 1) установкой 

дополнительного кольца; 2)  ф и к с а ц и е й допол­

нительной  п а р ы  с п и ц на  в ы н о с н ы х планках и 

3) с  п о м о щ ь ю  д о п о л н и т е л ь н о й  с п и ц ы на одном 

кольце (рис. 13.6.2). 

Весьма трудной задачей  я в л я е т с я надежное 

обездвиживание коротких костных отломков, 

которые к  т о м у же, как правило, остеопорозны. 

Их  ф и к с а ц и я может быть усилена дополни­

тельной третьей  с п и ц е й , однако более надеж­

н ы м и  р е ш е н и я м и  я в л я ю т с я  ф и к с а ц и я второй 

пары  с п и ц на  в ы н о с н ы х планках либо даже 

обездвиживание  с м е ж н о г о сустава с помощью 

двух  д о п о л н и т е л ь н ы х колец. Возможны и 

к о м б и н а ц и и этих вариантов (рис. 13.6.3). 

П р и постепенном ослаблении фиксирован­

ных в кольцах  с п и ц  д л я их  н а т я ж е н и я можно 

осуществлять  с б л и ж е н и е (удаление) колец, на­

л о ж е н н ы х на один отломок. 

3. Дозированная дистракция. Дистракцию 

н а ч и н а ю т через 10—12  д н е й после остеотомии 

и проводят со скоростью 1  м м / с у т дробно, за 

4—6  п р и е м о в . 

4. Нагрузка. на конечность разрешается 

больному  п р и отсутствии воспалительных из­

м е н е н и й тканей в местах прохождения спиц. 

Ее благоприятное  в л и я н и е проявляется в не­

скольких направлениях. Во-первых, предотвраща­

ется развитие остеопороза костных отломков. 

Группы факторов 

Характеристика факторов 

Зависящие от больного: 

общие 

м е с т н ы е 

Зависящие от хирурга 

О б щ е е  с о с т о я н и е больного 

Возраст 
П с и х о л о г и ч е с к а я  г о т о в н о с т ь 

к длительному  л е ч е н и ю 

С о с т о я н и е кожи,  п о к р ы в а ю ­

щ е й  к о с т н ы е отломки 

С т е п е н ь  о с т е о п о р о з а 

Д л и н а костных отломков 

Величина  д е ф е к т а 
Н а л и ч и е  и н ф е к ц и о н н о г о  п р о ­

цесса 

О п ы т  н е с в о б о д н о й  к о с т н о й 

пластики с  и с п о л ь з о в а н и е м  а п ­
паратов 

Н а л и ч и е  о с н а щ е н и я 

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 

131 

Рис. 13.6.1. Схема классического 
варианта установки колец  а п п а ­
рата Илизарова при несвободной 
костной пластике (стрелки ука­

зывают направления  м и к р о д и с т -
ракции). 

Рис. 13.6.3. Схема вариантов  ф и к с а ц и и короткого костного 

отломка. 
а — тремя спицами в одном кольце; б — дополнительной парой 

спиц на выносных планках; в — с обездвиживанием смежного сустава 

двумя дополнительными кольцами. 

Во-вторых, обеспечиваются более быстрое обра­

зование и последующее созревание костного реге­

нерата. В-третьих, улучшается функциональное 

состояние нервно-мышечной системы конечности. 

На заключительной стадии лечения при завер­

шенном перемещении промежуточного костного 

фрагмента нагрузка на конечность может стать 

практически полной (ходьба с помощью трости). 

5. Отсутствие натяжения кожи в местах 

выхода спиц во  м н о г о м определяет отсутствие 

болевого синдрома и предупреждение развития 

инфекционных осложнений.  П о э т о м у при пере­

мещении промежуточного фрагмента и возни­

кающем вследствие этого натяжении кожи не­

обходимо ее надсечение под местной анестезией. 

6. Регулярная санация кожи в местах выхода 

спиц проводится 1 раз в 3—4 дня, когда 

осуществляется  с м е н а  с м о ч е н н ы х в  а н т и с е п т и -

Рис. 13.6.2. Схема  о с н о в н ы х вариантов стабильной фикса­

ции относительно длинного промежуточного фрагмента. 

а — двумя парами спиц; б — дополнительной парой спиц на выносных 

планках; в — тремя спицами в одном кольце. 

ческих растворах  м а р л е в ы х шариков, распола­

г а ю щ и х с я в местах прохождения спиц. Поло­

ж и т е л ь н у ю  з а щ и т н у ю роль играют и глухие 

матерчатые чехлы,  з а щ и щ а ю щ и е аппарат и 

кожу от  з а г р я з н е н и я . 

7. Проведение остеотомии костных отлом­

ков с максимальным сохранением питающих 

сосудов эндоста и периоста достигается ис­

пользованием  у з к и х долот, с  п о м о щ ь ю которых 

из  м и н и м а л ь н о г о доступа пересекают корти­

к а л ь н ы й слой кости по ее окружности примерно 

на

  2

/ з .  З а т е м ,  п е р е м е щ а я наложенные на 

о т л о м к и кольца, переводят краевой перелом в 

п о л н ы й . Очень важно в  м о м е н т образования 

перелома не допустить значительного  с м е щ е н и я 

костных отломков, что позволяет в значительно 

большей степени сохранить в этой зоне 

надкостницу и кровоснабжение образовавшихся 

ф р а г м е н т о в (по  с р а в н е н и ю с остеотомией, 

нанесенной  п и л о й  Д ж и л ь и ) . Соответственно 

возрастает и скорость образования (созревания) 

костного регенерата.  В о з м о ж н о и проведение 

закрытой остеоклазии с  п о м о щ ь ю аппарата. 

8. Использование двух и более остеотомии 

при значительном дефекте кости.  Ч е м  з н а ч и ­

тельнее дефект кости,  т е м больше времени 

необходимо для  ф о р м и р о в а н и я регенерата и 

его перестройки.  П р а к т и ч е с к и м хирургам хо­

р о ш о известно правило: для  з а м е щ е н и я каждого 

сантиметра дефекта необходим в среднем 1 мес 

лечения. Вот почему при  н а л и ч и и длинного 

отломка  м о ж н о  в ы п о л н я т ь две и даже три 

остеотомии, что позволяет значительно сокра­

тить период лечения (рис. 13.6.4). 

Основные варианты несвободной костной 

пластики по Илизарову. Разнообразие вариан­

тов повреждений определяет и различия в 

выборе конкретной  м е т о д и к и несвободной кост­

ной пластики. Наиболее  ш и р о к о в клинической 

132 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

практике  п р и м е н я ю т с я  с л е д у ю щ и е два варианта 

несвободной костной  п л а с т и к и по Илизарову. 

Резекция и одномоментная стыковка кост­

ных отломков с их последующим удлинением 

(рис. 13.6.5)  п р и м е н я е т с я при дефектах  р а з м е ­

рами не более 5—7 см в  с в я з и с  т е м , что 

сопутствующий  с б л и ж е н и ю отломков  э ф ф е к т 

гофрирования  м я г к и х тканей может привести 

к нарушению  п и т а н и я последних, с одной 

стороны, и к  з н а ч и т е л ь н о м у косметическому 

дефекту — с другой. 

Данная методика, как правило, показана 

при сочетании дефекта (открытого перелома) 

кости с нагноением  р а н ы ,  к о н ц е в ы м остеонек-

розом  ( о с т е о м и е л и т о м ) и дефектом  м я г к и х 

тканей. Резекция и  ч р е с к о с т н ы й остеосинтез 

костных отломков в этих случаях  п о з в о л я ю т 

путем заведомого укорочения сегмента создать 

условия для  с р а щ е н и я перелома, закрыть 

обнаженные кости  м я г к и м и  т к а н я м и и обес­

печить основу для неосложненного  з а ж и в л е н и я 

раны. В этом случае спустя 2—3 нед после 

некрэктомии могут  б ы т ь  в ы п о л н е н ы остеото­

м и я костных отломков и их последующее 

удлинение. 

Остеотомия и постепенное удлинение кост­

ных отломков путем перемещения промежуточ­

ных фрагментов используется при отсутствии 

очагов инфекции и значительной величине 

дефекта кости (более 5—8  с м ) , когда одномо­

ментное сближение костных отломков невозмож­

но из-за эффекта гофрирования  м я г к и х тканей. 

После наложения аппарата и остеотомии костных 

отломков (рис. 13.6.6) начинают микродистрак-

цию и постепенное перемещение промежуточных 

фрагментов навстречу друг другу. После дости­

жения их контакта и сращения, а также 

созревания образовавшихся регенератов анато­

мическая длина и целость кости восстанавлива­

ются (рис. 13.6.6, в, г). 

П р и выраженных рубцовых  и з м е н е н и я х 

тканей между  о т л о м к а м и их иногда приходится 

иссекать на  з а в е р ш а ю щ е м этапе  с б л и ж е н и я 

промежуточных  ф р а г м е н т о в , без чего последние 

не удается привести в положение плотного 

соприкосновения. 

Как при первом, так и  п р и втором вариантах 

костной пластики по  И л и з а р о в у для  с о к р а щ е ­

ния общих сроков  л е ч е н и я могут  в ы п о л н я т ь с я 

две и даже  т р и остеотомии.  П р и неудовлетво­

рительном состоянии  м я г к и х тканей над кост­

н ы м и  о т л о м к а м и предварительно может быть 

осуществлена пересадка  с л о ж н ы х лоскутов с 

последующей костной пластикой по одной из 

вышеприведенных схем. 

Важно подчеркнуть, что костная пластика 

по Илизарову является сложной пластической 

операцией,  т р е б у ю щ е й  х о р о ш е г о  з н а н и я этого 

метода и творческого подхода к  л е ч е н и ю 

каждого больного.  Н а и б о л е е часто  в м е ш а т е л ь ­

ства данного  т и п а  в ы п о л н я ю т с я на голени, 

реже — на других сегментах. Однако во всех 

Рис. 13.6.4. Схема вариантов проведения остеотомии при 

значительной величине  д е ф е к т а трубчатой кости. 
а — при одинаковой длине костных отломков; б — при разной длине 

костных отломков (темной линией показаны уровни остеотомии, 

стрелками — направления дистракции). 

Рис. 13.6.5. Схема  о с н о в н ы х этапов несвободной костной 
пластики по Илизарову при  о д н о м о м е н т н о й стыковке кост­
ных отломков и их последующем удлинении. 

а — до операции; б — сопоставление костных отломков после 

резекции их пораженных участков; в — остеотомия периферического 

отломка и микродистракции; г — после завершения лечения. 

Рис. 13.6.6. Схема  о с н о в н ы х этапов костной пластики по 

Илизарову при  п о с т е п е н н о м сближении двух промежуточ­

ных фрагментов. 

а — после наложения аппарата и остеотомии обоих отломков; 6 -

начало сближения отломхов; в — конец сближения отломков; г -

после завершения лечения.