ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 31

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ 

137 

онного ведения  б о л ь н ы х , без которых  х о р о ш и е 

результаты  л е ч е н и я  н е д о с т и ж и м ы . 

Влияние различных факторов на регенера­

цию сухожилий.  С р е д и факторов,  н е б л а г о п р и я т ­

но влияющих на  р е г е н е р а ц и ю  с у х о ж и л и й , 

прежде всего нужно  о т м е т и т ь  с н и ж е н и е уровня 

кровоснабжения  з о н ы повреждения. Это всегда 

уменьшает скорость восстановительных  п р о ц е с ­

сов и усиливает  ф и б р о з тканей. 

Отрицательное  д е й с т в и е  о к а з ы в а ю т и об­

ширные рубцовые  и з м е н е н и я тканей по ходу 

сухожилий, что  м о ж е т  б ы т ь  р е з у л ь т а т о м не 

только травмы, но и  п р е д ш е с т в у ю щ и х опера­

тивных вмешательств. В  э т о м случае  н а р у ш а ­

ется транспорт  к а м б и а л ь н ы х  э л е м е н т о в окру­

жающих сухожилие  т к а н е й . С другой стороны, 

усиливается сила  т р е н и я  м е ж д у  с к о л ь з я щ и м и 

поверхностями. В-третьих — ухудшается  с м е щ а -

емость околосухожильных  т к а н е й . 

Мощное сформирующее действие на процессы 

регенерации сухожилий оказывают движения, 

однако это влияние включает и неблагоприятный 

компонент. В частности, при значительной 

нагрузке трение  с м е щ а ю щ и х с я по  о т н о ш е н и ю 

друг к другу поверхностей может поддерживать 

и даже усиливать воспалительные процессы, а 

следовательно, и образование рубцов по ходу 

сухожилия. В некоторых случаях это может 

явиться причиной развития нагноения. 

14.2. ВИДЫ  П Л А С Т И Ч Е С К И Х  О П Е Р А Ц И Й 

Н А  С У Х О Ж И Л И Я Х 

Пластические и  р е к о н с т р у к т и в н ы е  о п е р а ц и и 

на сухожилиях  о т л и ч а ю т с я  р а з н о о б р а з и е м (схе­

ма 14.2.1). 

Сухожильный шов (соединение сухожилий 

с помощью шовного материала) является самой 

частой хирургической процедурой и в чистом 

виде выполняется без элементов пластики (на­

пример, при первичном  и л и застарелом повреж­

дении сухожилий). С другой стороны, сухожиль­

ный шов является неотъемлемой частью боль­

шинства других вмешательств на сухожилиях. 

Выбор варианта сухожильного шва среди его 

многочисленных разновидностей зависит от  м н о ­

гих факторов, наиболее  в а ж н ы м и из которых 

являются локализация повреждения, характер 

окружающих сухожилие тканей и амплитуда 

движений сухожилий на уровне пересечения. 

Тендопластика  я в л я е т с я одной из наиболее 

распространенных  о п е р а ц и й и предполагает 

замещение дефектов  с у х о ж и л и й  б и о л о г и ч е с к и ­

ми материалами  ( с х е м а 14.2.2). 

В зависимости от сроков проведения выделяют 

первичную тендопластику, осуществляемую до 

заживления первичной раны, и отсроченную тен­

допластику, проводимую в более поздние сроки. 

По количеству этапов  л е ч е н и я  т е н д о п л а с т и ­

ка может быть одно- и духэтапной. В последнем 

случае задачей первого этапа  л е ч е н и я  я в л я е т с я 

Схема  1 4 . 2 . 1 .  В и д ы пластических и реконструктивных опе­
р а ц и й на сухожилиях  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

Схема 14.2.2. Виды и  в а р и а н т ы тендопластикик. 

создание условий,  б л а г о п р и я т н ы х для  з а м е щ е ­

н и я дефекта  т р а н с п л а н т а т о м .  Д л я этого осу­

щ е с т в л я ю т  и м п л а н т а ц и ю  п о л и м е р н ы х стерж­

ней в  т к а н и и проводят другие пластические 

о п е р а ц и и  ( с м . гл.  2 7 , стр.  3 2 9 ) . Наконец, в 

з а в и с и м о с т и от вида трансплантатов различают 

ауто-,  а л л о - и ксенопластику. 

Наиболее широко в клинической практике 

используют отсроченную одноэтапную аутотендо-

пластику, реже — вмешательства в два этапа Среди 

других видов пластических и реконструктивных 

операций могут выполняться удлинение или уко­

рочение сухожилий, их транспозиция (перемещение 

в новое ложе с изменением точки прикрепления 

и, как правило, с сохранением точки начала), 

тендолиз (освобождение из рубцов) и тенодез 

(ограничение объема движений в суставе путем 

фиксации сухожилий в определенном положении). 

Судьба сухожильных трансплантатов. Не­

смотря на различия точек зрения некоторых 

исследователей этого вопроса, большинство из них 

п р и ш л и к заключению, что доминирующей 

тенденцией при пересадке некровоснабжаемых 

сухожильных аутотрансплантатов является сохра­

нение жизнеспособности теноцитов, клеток стромы 

и эндотелия сосудов, а также связей клеточных 

элементов со структурами матрикса [6]. 

П р и пересадке  с у х о ж и л ь н ы х аллотрансплан-

татов их клетки  п о г и б а ю т и постепенно 

з а м е щ а ю т с я  к л е т к а м и  о к р у ж а ю щ и х тканей, что 

сопровождается сосудистой инвазией. Коллаге-

новые и эластические волокна способны сохра­

няться продолжительно (до 6 мес и более) и 

постепенно  з а м е щ а ю т с я вновь образованными 

в о л о к н и с т ы м и структурами. 

138 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Т а б л и ц а 14.3.1. 

Влияние условий проведения операции на выбор метода тендопластика 

Судьба  с у х о ж и л ь н ы х ксенотрансплантатов 

аналогична судьбе  а л л о с у х о ж и л и й с  т о й  л и ш ь 

разницей, что все  р е п а р а т и в н ы е процессы 

протекают быстрее и с  в ы с о к о й активностью. 

По  э т и м  п р и ч и н а м  к с е н о с у х о ж и л и я в  к л и н и ­

ческой практике не  и с п о л ь з у ю т с я [6]. 

1 4 . 3 .  В Ы Б О Р  М Е Т О Д А  Р Е К О Н С Т Р У К Ц И И 

С У Х О Ж И Л И Й И  О Б Щ И Е  П Р И Н Ц И П Ы 

О П Е Р А Ц И Й 

Выбор метода реконструкции сухожилий 

основывается на оценке  м н о г и х факторов, 

наиболее  в а ж н ы м и  и з которых  я в л я ю т с я : 

1) сроки,  п р о ш е д ш и е с  м о м е н т а  т р а в м ы ; 

2) распространенность рубцовых  и з м е н е н и й 

тканей по ходу  с у х о ж и л и й ; 3) состояние кожи, 

наличие ее  д е ф и ц и т а ; 4) состояние других 

звеньев поврежденной  к и н е м а т и ч е с к о й цепи 

( м ы ш ц , суставов, костей). Их учет позволяет 

сделать выбор  м е ж д у  т р е м я  о с н о в н ы м и груп­

п а м и методов  р е к о н с т р у к ц и и сухожильного 

аппарата:  с у х о ж и л ь н ы м  ш в о м , одноэтапной 

тендопластикой и  д в у х э т а п н ы м  з а м е щ е н и е м 

дефектов сухожилий. 

Сухожильный шов показан в тех случаях, 

когда концы  с у х о ж и л и я могут быть соединены 

без диастаза,  п р и  н о р м а л ь н о м  с о с т о я н и и других 

звеньев поврежденной  к и н е м а т и ч е с к о й цепи. 

П е р в и ч н ы й  с у х о ж и л ь н ы й  ш о в выполняется в 

пределах 10—12 сут после  т р а в м ы — срока, 

необходимого  д л я  з а ж и в л е н и я  р а н ы . Вмеша­

тельство  в ы п о л н я ю т  о б ы ч н о  п р и ее резаном 

характере, отсутствии  п р и з н а к о в инфекции, 

н а л и ч и и подготовленного  с п е ц и а л и с т а по хи­

р у р г и и кисти и соответствующего оснащения, 

Отсроченный сухожильный шов накладывают 

в сроки от 12  д н е й до  1

1

/ г  м е с  п р и тех же 

условиях. Он часто целесообразен при менее 

б л а г о п р и я т н ы х  п о в р е ж д е н и я х (рвано-ушиблен­

н ы е  р а н ы ) , если рана  з а ж и л а без осложнений. 

В ы п о л н е н и е данного вмешательства возможно 

л и ш ь в первые 5—6 нед с  м о м е н т а травмы, 

поскольку в более  п о з д н и й период длительно 

н а х о д и в ш а я с я в  с о к р а щ е н н о м состоянии мыш­

ца уже не может восстановить свою первона­

ч а л ь н у ю длину, а  к о н ц ы  с у х о ж и л и я сопостав­

л е н ы без диастаза  л и б о со значительным 

укорочением  к и н е м а т и ч е с к о й цепи. 

П р и  н е у с т р а н и м о м  д и а с т а з е между концами 

с у х о ж и л и я показана тендопластика. Выбор ее 

основного варианта (одноэтапного  и л и двух-

этапного) основан на оценке исходных условий 

проведения  о п е р а ц и и (табл. 14.3.1). 

Б л а г о п р и я т н ы е  у с л о в и я характери­

з у ю т с я  м и н и м а л ь н о й распространенностью 

Фактор оценки 

Условия проведения операций (общая оценка) 

Фактор оценки 

Благоприятные 

Неблагоприятные 

Крайне неблагоприятные 

Х а р а к т е р  п е р в и ч н о г о  п о ­

вреждения 

Заживление  р а н ы 

П р е д ш е с т в у ю щ и е  о п е р а ­

ции на сухожилиях 

Р у б ц о в ы е  и з м е н е н и я  т к а ­

ней сухожильного ложа 

Состояние кожи 

Функция суставов 

Сроки,  п р о ш е д ш и е с  м о ­

мента  т р а в м ы 

Резаная рана 

П е р в и ч н о е 

Н е  в ы п о л н я л и с ь 

М и н и м а л ь н ы е 

Н о р м а л ь н о е 

Н о р м а л ь н а я 

Д о 3  м е с 

Р в а н о - у ш и б л е н н а я  р а н а 

Т о  ж е или  п о в е р х н о с т н о е 

нагноение 

В ы п о л н я л а с ь одна  о п е р а ­

ция 

Б о л е е  п р о т я ж е н н ы е 

У м е р е н н ы е  р у б ц ы без  д е ­

ф и ц и т а кожи 

Н о р м а л ь н а я или  н е з н а ч и ­

т е л ь н ы е контрактуры 

Б о л е е 3 мес 

То же +  п е р е л о м костей, де­

ф е к т  т к а н е й 

Глубокое нагноение, сухо­

ж и л ь н ы й  п а н а р и ц и й 

О п е р а ц и и выполнялись 

м н о г о к р а т н о 

О б ш и р н ы е 

Д е ф и ц и т кожи, обширные 

р у б ц ы 

С т о й к и е  в ы р а ж е н н ы е 

контрактуры 

Б о л е е  З м е е 

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ 

139 

Рис. 14.3.1. Соединительнотканная капсула,  о б р а з о в а в ш а я с я 
после имплантации поливинилхлоридного имплантата через 
1

1

/

2

 (а), 2 (б), 3 (в) и 6  м е с (г). Об.  х 2 5 , ок.  х З . Окраска 

гематоксилином и эозином  ( о б ъ я с н е н и е в тексте). 

рубцов (повреждений) по ходу сухожилия, 

нормальным  с о с т о я н и е м кожи и  с о х р а н е н и е м 

функции других звеньев  к и н е м а т и ч е с к о й цепи 

(полный объем и безболезненность  п а с с и в н ы х 

движений в тех суставах,  ф у н к ц и ю которых 

обеспечивает поврежденное сухожилие). Следует 

подчеркнуть особую важность последнего усло­

вия. Только при  э т о м  х и р у р г может  р а с с ч и ­

тывать на достаточно полное восстановление 

функции после  о д н о э т а п н о й тендопластики, 

которая и выполняется в  э т и х условиях, как 

правило, в отсроченном порядке. 

Н е б л а г о п р и я т н ы м и  и с х о д н ы м и 

у с л о в и я м и являются обширные исходные 

повреждения, иногда осложненное заживление ран, 

вследствие которых развиваются более распростра­

ненные рубцовыс изменения тканей по ходу 

сухожилия. Важно указать, что, несмотря на это, 

у пациентов данной группы отсутствуют дефицит 

кожи, контрактуры в суставах (или они незначи­

тельно выражены), и объем пассивных движений 

в суставах при этом практически полный. 

При неблагоприятных исходных условиях 

выбор варианта  т е н д о п л а с т и к и не столь одно­

значен. Во многих случаях предпочтение может 

быть отдано одноэтапной реконструкции сухо­

жилий, хотя прогноз  д л я хорошего восстанов­

ления функции ухудшается. Более  н а д е ж н ы м , 

хотя и более  п р о д о л ж и т е л ь н ы м , путем является 

двухэтапное лечение,  п е р в ы й этап которого 

направлен на  у л у ч ш е н и е исходных условий. 

К р а й н е  н е б л а г о п р и я т н ы е  и с х о д ­

н ы е  у с л о в и я делают  з а м е щ е н и е дефекта 

с у х о ж и л и я без  р е к о н с т р у к ц и и других звеньев 

поврежденной  к и н е м а т и ч е с к о й цепи беспер­

с п е к т и в н ы м , и только двухэтапная тендопла­

стика дает  б о л ь н о м у  ш а н с ы на восстановление 

ф у н к ц и и . Основная задача первого этапа этой 

о п е р а ц и и — перевести  н е б л а г о п р и я т н ы е и край­

не  н е б л а г о п р и я т н ы е  и с х о д н ы е условия в бла­

г о п р и я т н ы е , что необходимо для эффективной 

пересадки сухожильного трансплантата. 

Ее решение достигается путем восстановления 

полноценного кожного покрова, скелета, полного 

объема пассивных движений в суставах и 

благоприятного для последующего восстановле­

ния скольжения состояния окружающих тканей. 

Последнее обеспечивается  и м п л а н т а ц и е й в 

т к а н и  п о л и м е р н ы х стержней из поливинилх-

лорида  и л и силиконового каучука [3, 5]. 

Ч е р е з некоторое  в р е м я вокруг имплантатов 

образуется тонкая соединительнотканная кап­

сула, которая в  п о с л е д у ю щ е м берет на себя 

ф у н к ц и ю сухожильного  в л а г а л и щ а (рис. 14.3.1). 

О п е р а ц и и данного  т и п а  в ы п о л н я ю т с я почти 

и с к л ю ч и т е л ь н о при травмах сухожилий сгиба-

140 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

телей пальцев кисти и подробно  р а с с м о т р е н ы 

в III части руководства. 

В некоторых случаях для замещения дефектов 

сухожилий может быть использована транспозиция 

неповрежденных сухожилий. Как правило, отсро­

ченное вмешательство включает гсвсбождение су­

хожилия из рубцов (тевдолиз), их укорочение или 

удлинение. В некоторых случаях показан тенодез. 

При всех без исключения повреждениях следует 

помнить о том, что в чем более ранние сроки 

восстанавливают поврежденные анатомические 

структуры, тем легче бывает восстановить их 

функцию. Конкретные сроки операции устанавли­

вают ивдивидуально в каждом конкретном случае. 

В настоящее время  п о д а в л я ю щ е е  б о л ь ш и н ­

ство хирургов отдают предпочтение аутопла­

стическому  з а м е щ е н и ю дефектов сухожилия, 

хотя, по  д а н н ы м  м н о г и х авторов, и аллопла­

стика дает  б л а г о п р и я т н ы е исходы. По  п о н я т ­

н ы м  п р и ч и н а м ксеноткани в  к л и н и ч е с к о й 

практике не  п р и м е н я ю т с я . 

Основные  п р и н ц и п ы  т е н д о п л а с т и к и .  П р и н ­

ципы реконструктивных  о п е р а ц и й на сухожи­

лиях  м о ж н о разделить на  т р и  о с н о в н ы е группы: 

биомеханические,  т е х н и ч е с к и е и прогностиче­

ские (табл. 14.3.2). 

Б и о м е х а н и ч е с к и е  п р и н ц и п ы . Вос­

становление  н е п р е р ы в н о с т и  к и н е м а т и ч е с к о й 

цепи достигается  з а м е щ е н и е м дефекта сухожи­

л и я  т р а н с п л а н т а т о м  о п т и м а л ь н о й  д л и н ы и 

т о л щ и н ы с его достаточно прочной  ф и к с а ц и е й . 

Это создает  п р и н ц и п и а л ь н у ю  в о з м о ж н о с т ь для 

возобновления  ф у н к ц и и . 

Благоприятные условия для скольжения су­

хожилия и трансплантата  о б е с п е ч и в а ю т с я 

достаточным качеством  с к о л ь з я щ и х поверхно­

стей. Это предполагает отсутствие  з н а ч и т е л ь н о й 

деформации в области  ш в а  с у х о ж и л и я и 

трансплантата. Выраженность этой  д е ф о р м а ц и и 

определяется не только  р а з н о в и д н о с т ь ю способа 

тендорафии, но и  р а з н и ц е й в  д и а м е т р е  с ш и ­

ваемых анатомических образований. 

В связи с  т е м , что сопоставление концов 

сухожилия и трансплантата не бывает идеаль­

ным, целесообразно вынести зону сухожильного 

анастомоза за пределы кисти. 

Состояние другой  с к о л ь з я щ е й поверхности 

со стороны  о к р у ж а ю щ и х сухожилие тканей 

может быть улучшено путем  и с п о л ь з о в а н и я 

метода двухэтапной тендопластики. 

Полноценный источник движения.  Х о р о ш е е 

восстановление  ф у н к ц и и поврежденной  к и н е ­

матической цепи  в о з м о ж н о только при  п о л н о ­

ценной  ф у н к ц и и  м ы ш ц ы , которая может быть 

улучшена путем  к о н с е р в а т и в н о г о  л е ч е н и я , 

включающего массаж,  э л е к т р о м и о с т и м у л я ц и ю 

и активную физкультуру. В ходе  о п е р а ц и и 

иногда нужно освободить  м ы ш ц ы от рубцовых 

сращений с  о к р у ж а ю щ и м и  т к а н я м и  ( м и о л и з ) . 

По возможности, необходимо сохранить  ф у н ­

кцию всех мышц-синергистов, включенных в 

кинематическую цепь, и их баланс с антагони-

Т а б л и ц а 14.3.2. 

Основные принципы тендопластики и пути их реализации 

с т а м и . Так, при пластике сухожилий глубоких 

сгибателей пальцев кисти сухожилие поверхност­

ного сгибателя нередко иссекают (или не восста­

навливают). В этих случаях целесообразно под­

шить к глубокому сухожилию (или трансплантату) 

и центральный конец поверхностного, что значи­

тельно увеличивает силу сгибания пальца. 

Нормальные условия для передачи движения. 

П р и восстановленной  ( а н а т о м и ч е с к и ) кинема-

Группа  п р и н ц и п о в и ее 

с о д е р ж а н и е 

Пути реализации принципов 

тендопластики 

Б и о м е х а н и ч е с к и е : 

восстановление  н е ­

п р е р ы в н о с т и  к и н е ­

матической цепи 

создание благопри­

ятных условий для 

скольжения сухожи­

лия и трансплантата 

п о л н о ц е н н ы й источ­
ник движения 

н о р м а л ь н ы е условия 

для передачи движе­

ния 

Технические: 

м а к с и м а л ь н о е  с о ­
х р а н е н и е  с к о л ь з я ­

щих поверхностей 

с о х р а н е н и е  к р о в о ­
снабжения сухожи­

лий 

Прогностические: 

н е о с л о ж н е н н о е за­

живление ран 
профилактика обра­
з о в а н и я  р у б ц о в ы х 
сращений сухожилий 
с окружающими тка­
нями 

1.  О п т и м а л ь н ы е длина и тол­

щ и н а трансплантата 

2 .  П р о ч н ы й сухожильный 

ш о в 

1.  С о о т в е т с т в и е диаметров 

т р а н с п л а н т а т а и сухожилия. 

Отсутствие  д е ф о р м а ц и и в зоне 

ф и к с а ц и и трансплантата 

2.  Р а с п о л о ж е н и е мест фик­

с а ц и и трансплантата к сухожи­

л и ю за  п р е д е л а м и «критиче­

ских» зон 

3.  Б л а г о п р и я т н о е состояние 

о к р у ж а ю щ и х тканей. Выполне­
ние двухэтапной тендопласти­
ки (по  п о к а з а н и я м ) 

1. Восстановление нормаль­

ной  с о к р а т и м о с т и  м ы ш ц ы до 
о п е р а ц и и 

2.  В о с с т а н о в л е н и е подвиж­

ности  м ы ш ц ы (миолиз) 

3.  С о х р а н е н и е действующих 

синергистов (их подключение) 
и  в о с с т а н о в л е н и е их баланса с 
антагонистами 

1. Восстановление (сохране­

ние)  п о д д е р ж и в а ю щ е г о сухо­

жилия аппарата 

2.  Ц е л о с т н о с т ь скелета 
3.  П о л н о ц е н ы й кожный по­

кров 

4.  П о л н ы й объем пассивных 

д в и ж е н и й в суставах пальца 

1.  А т р а в м а т и ч н о е обращение 

с  т к а н я м и 

2.  П р е д о т в р а щ е н и е высыха­

ния поверхности раны. Ороше­

ние  о п е р а ц и о н н о г о поля 

1.  М и н и м а л ь н о е выделение 

сухожилий из тканей 

2.  С о х р а н е н и е мезотенона 

1.  П р о ф и л а к т и к а послеопе­

р а ц и о н н ы х осложнений 

1.  И с п о л ь з о в а н и е специаль­

ных  р е а б и л и т а ц и о н н ы х про­

г р а м м