|
|
|
содержание .. 33 34 35 36 ..
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ 153 Транспозиция нерва. В некоторых случаях перемещение концов нерва (одного и л и обоих) в новое ложе по более короткому пути позволяет значительно у м е н ь ш и т ь д и а с т а з (дефект) между его концами, особенно п р и восстановлении локтевого нерва на уровне локтевого сустава. В меньшей степени — лучевого нерва на п р о тяжении плеча. Д а н н ы й п р и е м может б ы т ь использован как с а м о с т о я т е л ь н ы й ( п р и к о м прессионных с и н д р о м а х ) л и б о в сочетании с другими в о с с т а н о в и т е л ь н ы м и вмешательства ми. Укорочение кости. П р и с о ч е т а н и и р а н е н и я нерва с переломом кости укорочение костных отломков может облегчить наложение ш в а на нерв. Целесообразность и с п о л ь з о в а н и я этого метода устранения дефекта нерва определяется индивидуально. Т а к о й подход в б о л ь ш е й сте пени допустим на верхней конечности, укоро чение которой в пределах 3 и даже 5 см не приводит к з н а ч и т е л ь н ы м ф у н к ц и о н а л ь н ы м утратам и может в ы з ы в а т ь п р е и м у щ е с т в е н н о косметические неудобства. На нижней конечности к а ж д ы й с а н т и м е т р укорочения ухудшает походку и доставляет больным б о л ь ш и е неудобства. С другой сторо ны, укорочение о т л о м к о в костей может быть обоснованным п р и м н о ж е с т в е н н ы х поврежде ниях нервов на уровне плеча и предплечья с наличием дефекта тканей. В этих случаях возможность н а л о ж е н и я ш в а на два ( и л и даже три) нерва дает б о л ь н о м у в сравнении с пластикой существенные п р е и м у щ е с т в а , к т о м у же значительно у п р о щ а я о п е р а ц и ю . Пластика нервов. Е с л и к о н ц ы нерва не могут быть с б л и ж е н ы и с ш и т ы с с о б л ю д е н и е м всех современных требований, то в ы п о л н я ю т пластику нерва с и с п о л ь з о в а н и е м аутоневраль- ных трансплантатов. В ы б о р их источника и варианта использования о с у щ е с т в л я ю т с учетом конкретной обстановки. Дистракциошюе удлинение нерва. В о з м о ж ность постепенного д и с т р а к ц и о н н о г о у д л и н е н и я нервов доказана э к с п е р и м е н т а л ь н ы м и исследо ваниями и к л и н и ч е с к и м и н а б л ю д е н и я м и . О п ы т использования метода несвободной костной пластики по И л и з а р о в у также свидетельствует о том, что не только кость, но и м я г к и е т к а н и (включая нервные с т в о л ы ) могут у д л и н я т ь с я на десятки с а н т и м е т р о в . В связи с э т и м вряд ли я в л я е т с я с л у ч а й н ы м совпадение средней скорости ф о р м и р о в а н и я костного регенерата и средней скорости п р о растания аксонов (1 м м / с у т ) . И м е ю т с я кон кретные предложения проводить удлинение центрального отрезка нерва путем его д и с т р а к - ции при о б ш и р н ы х дефектах тканей [4]. Однако этот метод не получил распространения, так как предполагает весьма продолжительное л е чение и неоднократные о п е р а ц и и , у с и л и в а ю щ и е степень рубцовых и з м е н е н и й тканей в зоне дефекта нерва. 1 6 . 3 . С Ш И В А Н И Е И Л И П Л А С Т И К А Н Е Р В О В : П Р О Б Л Е М А В Ы Б О Р А В а ж н ы м ш а г о м вперед в х и р у р г и и перифе рических нервов с ч и т а ю т установление крайне отрицательной роли н а т я ж е н и я концов нерва в зоне шва. Н а т я ж е н и е резко ухудшает внут- риствольное кровообращение и, как следствие,— стимулирует рубцевание [25, 26]. По этой п р и ч и н е более п р е д п о ч т и т е л ь н ы м считают пре одоление а к с о н а м и двух зон ш в а без натяжения, ч е м одной — с н а т я ж е н и е м . Эта идея стала о с н о в а н и е м д л я предложения р а с ш и р и т ь п о к а з а н и я к пластике нерва, и в частности к ее наиболее с о в е р ш е н н ы м вариан т а м , п р е д у с м а т р и в а ю щ и м использование м и к рохирургической техники. Д а н н о е предложение также обосновывают т е м , что при пластике нерва его к о н ц ы в ы д е л я ю т из тканей на м и н и м а л ь н о м п р о т я ж е н и и , а значит, и с м и н и м а л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и кровообращения в н и х . А л ь т е р н а т и в о й т а к о м у подходу является наложение м и к р о х и р у р г и ч е с к о г о шва на нерв с и с п о л ь з о в а н и е м таких п р и е м о в выделения его из тканей, п р и которых внутриствольное кровообращение не м е н я е т с я или страдает незначительно. К р о м е того, при м и к р о х и р у р гическом н а л о ж е н и и шва на нерв пучки ствола с о е д и н я ю т с и с п о л ь з о в а н и е м сверхтонкого шов ного материала (с у с л о в н ы м и н о м е р а м и 8/0— 1 1 / 0 ) , который не выдерживает и малейшего натяжения. И с т о р и я п р и м е н е н и я эпиневрального шва нервов и о п ы т и с п о л ь з о в а н и я шва м и к р о х и рургического убеждают в справедливости вы с к а з а н н ы х аргументов [2, 5, 3 1 , 35]. С другой стороны, известно, что результаты пластики нервов всегда хуже исходов с ш и в а н и я его концов. Д а н н а я з а к о н о м е р н о с т ь была от мечена и при оценке исходов микрохирурги ческих о п е р а ц и й на нервах [1]. Э к с п е р и м е н т а м и д о к а з а н о , что это во м н о г о м с в я з а н о с п р е о д о л е н и е м регенериру ю щ и м и в о л о к н а м и не о д н о й , а двух зон а н а с т о м о з о в , так как в е р о я т н о с т ь п р о р а с т а н и я каждого аксона в д и с т а л ь н ы й отрезок нерва у м е н ь ш а е т с я [32]. . И с п о л ь з о в а н и е трансплантатов в значитель ной мере нивелирует и такое важное преиму щество м и к р о х и р у р г и ч е с к о й техники, как воз м о ж н о с т ь с о е д и н е н и я и д е н т и ф и ц и р о в а н н ы х пучков. П р и ч и н ы этого з а к л ю ч а ю т с я в несоответ ствии п л о щ а д и и т о п о г р а ф и и пучков транс плантата п л о щ а д и и р а с п о л о ж е н и ю пучков на концах нерва, н а л и ч и и межпучковых связей в пределах используемого участка трансплантата и неизбежных даже при в ы п о л н е н и и м и к р о хирургической о п е р а ц и и технических неточно стей. |