ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 14

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК 

69 

некроз дистальной  ч а с т и лоскута наступил 

в двух наблюдениях,  п о л н ы й некроз — только 

в одном [36]. 

По мнению этих же хирургов, в сохранении 

жизнеспособности такого лоскута может  с ы г ­

рать важную роль  о т н о с и т е л ь н а я устойчивость 

фасции и  ж и р о в о й  т к а н и к острой  и ш е м и и . 

Авторы не  и с к л ю ч а ю т и  в о з м о ж н о с т ь попере­

менного тока крови в двух  р а з н ы х направле­

ниях, например,  п р и перемене положения 

конечности по  о т н о ш е н и ю к  т у л о в и щ у [35]. 

М е х а н и з м ы  п и т а н и я  « в е н о з н о г о » 

л о с к у т а . Значительная частота краевых некро­

зов при пересадке венозных лоскутов свидетель­

ствует о том, что питание пересаженных тканей 

обеспечивается на пределе  д о п у с т и м ы х для них 

метаболических нарушений. По  д а н н ы м клини­

ческих и экспериментальных исследований, при 

данном варианте включения тканей в кровоток 

удельный вес различных источников их питания 

существенно изменяется. 

Так, если  п р и  о б ы ч н о й пересадке крово-

снабжаемого лоскута  о б м е н веществ в основном 

обеспечивается  п р о х о ж д е н и е м  х о р о ш о оксиге-

нированной крови через  к а п и л л я р н о е русло, то 

при пересадке «венозного» лоскута  з н а ч и т е л ь н о 

возрастает роль тех путей  п и т а н и я , которые в 

нормальных условиях  я в л я ю т с я второстепен­

ными. К  н и м относятся  д и ф ф у з и я крови через 

стенку венозных сосудов,  в о з м о ж н о с т ь которой 

доказана [21, 23], а также  д и ф ф у з и я из тканей 

воспринимающего ложа. Последнее подтверж­

дают проведенные  н а м и  э к с п е р и м е н т а л ь н ы е 

исследования, которые показали, что  и з о л я ц и я 

тканей лоскута от донорского ложа с  п о м о щ ь ю 

полимерной пленки  п р и в о д и т к  с у щ е с т в е н н о м у 

возрастанию  п л о щ а д и некроза  т к а н и [2]. 

Оценивая с  к л и н и ч е с к и х  п о з и ц и й перспек­

тивы использования «венозного» лоскута, сле­

дует подчеркнуть, что,  н е с м о т р я на свое 

основное  п р е и м у щ е с т в о —  в о з м о ж н о с т ь пере­

садки без  в м е ш а т е л ь с т в а на артериальных 

сосудах,— «венозный» лоскут в  с в я з и с  н и з к и м 

уровнем его  п и т а н и я весьма чувствителен к 

различным  ф а к т о р а м , роль которых пока  е щ е 

точно не определена. 

Жизнеспособность «венозных» лоскутов су­

щественно возрастает  п р и введении  а н т и г и п о к -

сантов [1].  Н е к о т о р ы е  д а н н ы е  у к а з ы в а ю т на то, 

что положительную роль играет и увеличение 

перфузионного  д а в л е н и я в вене. Все это 

позволяет выделить  о с н о в н ы е  ф а к т о р ы , способ­

ные повысить жизнеспособность «венозных» 

лоскутов. К  н и м относятся: 

1) хорошее  р а з в и т и е венозной сети лоскута; 

2) его относительно  н е б о л ь ш и е  р а з м е р ы ; 

3) хорошее кровоснабжение тканей воспри­

нимающего ложа; 

4) отсутствие  г е м а т о м ы под лоскутом; 

5) отсутствие  н а т я ж е н и я на  л и н и и кожных 

швов, а также  д а в л е н и я на  т к а н и лоскута 

повязкой; 

Рис. 6.3.2. Схема подключения «венозного» лоскута к двум 

п р и в о д я щ и м и  л и ш ь одной  о т в о д я щ е й венам (объяснение в 

тексте). 
Стрелки указывают направление кровотока; V — вены воспринимаю­

щего ложа; V — вены лоскута. 

Рис. 6.3.3. Схема включения «венозного» лоскута в кровоток 

при реплантации пальца кисти. 

а — положение трансплантата до вшивания в лефект (стрелки 

указывают направление кровотока а соответствии с расположением 

венозных клапанов); б — после вшивания. 

6)  п р и м е н е н и е антигипоксантов; 

7)  п о в ы ш е н и е  н а п р я ж е н и я кислорода в 

крови (оксигенобаротерапия —  О Б Т ) ; 

8)  п о в ы ш е н и е  п е р ф у з и о н н о г о давления в 

венозном русле за счет увеличения гидроста­

тического давления в  т к а н я х (опущенное или 

промежуточное положение конечности по от­

н о ш е н и ю к  т у л о в и щ у и определенная архитек­

тоника создаваемого с  п о м о щ ь ю микрососуди­

стых анастомозов сосудистого русла). 

Последнее может быть достигнуто путем 

п о д к л ю ч е н и я к венам лоскута двух приводящих 

вен и  л и ш ь одной  о т в о д я щ е й (рис. 6.3.2). 

Необходимо

  п о д ч е р к н у т ь ,

 что клиническое 

освоение «венозного» лоскута только начинается. 

Пока еще остаются  н е я с н ы м и такие важные 

вопросы, как оптимальная архитектоника веноз­

ного русла лоскута, наиболее выгодное располо­

жение его основной питающей магистрали, ее 

диаметр и т. д. Однако уже сейчас клинический 

опыт свидетельствует о перспективности этого 

варианта пересадки тканей. Есть основания 

полагать, что наиболее жизнеспособными явля­

ются «венозные» лоскуты, взятые с ладонной 

поверхности предплечья в его нижней трети. 

70 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Рис. 6.4.1. Схема  а р т е р и а л и з а ц и и венозного русла лоскута Со 

сбросом крови в  а р т е р и ю (а) и в вену (б)  ( о б ъ я с н е н и е |В 

тексте). 

Весьма  п е р с п е к т и в н ы м  я в л я е т с я  п р и м е н е ­

ние «венозного» лоскута при  р е п л а н т а ц и и 

пальцев кисти, когда отчленение последних 

сочетается с  д е ф е к т о м кожи и вен на  т ы л е 

пальцев. В  э т о м случае  в е н о з н ы й лоскут, 

во-первых,  з а м е щ а е т дефект, а во-вторых,— 

через его вены осуществляется отток крови от 

реплантированного пальца (рис. 6.3.3). 

6.4. АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО 

РУСЛА. АФФЕРЕНТНАЯ (ПРИВОДЯЩАЯ) 

АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА 

В настоящее  в р е м я  м о ж н о выделить два 

варианта  а р т е р и а л и з а ц и и венозного русла  к о м ­

плексов тканей: с  о т т о к о м крови в вены 

в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа и в  а р т е р и а л ь н у ю сеть 

(рис. 6.4.1). 

6.4.1. АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА 

СО СБРОСОМ КРОВИ В РЕЦИПИЕНТНЫЕ ВЕНЫ 

Практическое  и с п о л ь з о в а н и е  а ф ф е р е н т н о й 

артериовенозной  ф и с т у л ы впервые началось в 

начале XX в. у  б о л ь н ы х с  в а з о с п а с т и ч е с к и м и 

и  о к к л ю з и о н н ы м и  з а б о л е в а н и я м и артериаль­

ного древа, и по своей сути это  б ы л и  о п е р а ц и и 

отчаяния. 

Ч а щ е всего  х и р у р г и  с о е д и н я л и  п р о к с и м а л ь ­

ный конец бедренной артерии с  д и с т а л ь н ы м 

отрезком бедренной вены [18, 20]. 

В большинстве случаев результаты  п р и м е ­

нения данного метода оказались неудовлетво­

р и т е л ь н ы м и  и з - з а  н а л и ч и я венозных клапанов, 

которые позволяли обеспечить достаточную 

перфузию тканей конечности  л и ш ь до уровня 

коленного сустава [33]. 

В эксперименте при  и с п о л ь з о в а н и и  д л я 

этого более  д и с т а л ь н ы х вен  д и а м е т р о м 2—4 мм 

происходила их  н е о и н т и м а л ь н а я  г и п е р п л а з и я 

с постепенной  о к к л ю з и е й артериовенозного 

соустья в период между 6-й и 12-й  н е д е л я м и 

после операции [8]. 

В то же  в р е м я более  п о з д н и й опыт 

к и т а й с к и х хирургов  ( у с п е ш н о е лечение 33 

пациентов из  3 9 ) показал, что артериализация 

венозного русла  м о ж е т  б ы т ь весьма эффектив­

н ы м  м е т о д о м  л е ч е н и я  б о л ь н ы х с окклюзион­

н ы м и  п о р а ж е н и я м и  а р т е р и й  н и ж н и х конечно­

стей.  П р и  э т о м их  в м е ш а т е л ь с т в а  б ы л и тем 

эффективнее,  ч е м  д и с т а л ь н е е накладывалось 

артериовенозное соустье [32]. 

Д а н н а я точка  з р е н и я подкрепляется и 

м а т е р и а л а м и R. Chowdary и соавт. (1991), 

которые  и с п о л ь з о в а л и  б о л ь ш у ю подкожную 

вену in situ (с  о д н о в р е м е н н о й артериализацией 

венозного русла на  э т о м участке) в качестве 

вставки в  а р т е р и ю  п р и пересадке лоскутов на 

д и с т а л ь н ы е отделы конечностей при окклюзи-

о и н ы х  п о р а ж е н и я х  а р т е р и а л ь н о й сети [12]. 

В 1987 г. G.  G e r m a n n и соавт. в эксперименте 

на 12  с в и н ь я х  в ы д е л я л и кожно-фасциальные 

лоскуты  р а з м е р а м и 10 х 10 см и использовали 

д л я  а р т е р и а л и з а ц и и их венозного русла одну 

из  с о п у т с т в у ю щ и х  а р т е р и и вен [17]. В отличие 

от других авторов,  с ч и т а в ш и х , что капиллярное 

русло в этих случаях  п е р ф у з и р у е т с я ортоградно 

после прохождения крови через артериовеноз­

н ы е  а н а с т о м о з ы , исследователи показали, что 

на  с а м о м деле  и м е е т  м е с т о ретроградная 

п е р ф у з и я .  П р и  э т о м ее показатели были 

с н и ж е н ы  и з - з а  н а л и ч и я  в е н о з н ы х клапанов. 

П о с л е д н и е  п р и  в ы с о к о м  п е р ф у з и о н н о м давле­

н и и становились  н е к о м п е т е н т н ы м и , и на них 

образовывались  м и к р о т р о м б ы .  М е т а б о л и з м в 

тканях в  ц е л о м поддерживался на низком 

уровне. В  5 0 % случаев  п е р ф у з и я прекращалась 

уже через З

1

/?. ч, в  5 0 % случаев длилась более 

6 ч. Однако все лоскуты некротизировались уже 

через 48 ч. 

Первое  с о о б щ е н и е о пересадке кожно-фас-

циального лоскута с предплечья на голень с 

н а л о ж е н и е м  а ф ф е р е н т н о г о артериовенозного 

соустья и  х о р о ш и м  и с х о д о м опубликовали 

M.Mimoun и соавт. в 1986 г. [29]. По мнению 

авторов,  д л я  у л у ч ш е н и я результатов примене­

ния данного метода необходим период пред­

варительной артериовенозной  п е р ф у з и и лоскута 

до его пересадки. 

Позднее  б о л ь ш и е  в о з м о ж н о с т и данного 

варианта  в к л ю ч е н и я лоскутов в кровоток под­

твердили  к и т а й с к и е [Chia S.-L. et al., 1988] и 

я п о н с к и е  х и р у р г и [Inoue et al.,  1 9 9 0 ; Koshima I. 

et al., 1991]  [ 1 1 , 25].  И н т е р е с н о , что I. Koshima 

и соавт. пересадили у 3  б о л ь н ы х кожно-фас-

ц и а л ь н ы й лоскут из  н и ж н е й трети голени, 

б а з и р у ю щ и й с я на  б о л ь ш о й подкожной вене, со 

с к в о з н ы м  в к л ю ч е н и е м последней 'между арте­

рией и веной  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа. В один 

из лоскутов  б ы л включен участок большебер-

цовой кости. Во всех  н а б л ю д е н и я х было 

получено полное  п р и ж и в л е н и е пересаженных 

тканей [25]. 

Есть все  о с н о в а н и я предположить, что 

э ф ф е к т и в н о с т ь  д а н н о й  м о д е л и пересадки тканей 

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК 

71 

может во многом определяться  т а к и м и факто­

рами, как сосудистая архитектоника перфузиру-

емого участка, а также взаимное расположение 

•входа» в сосудистое русло и «выхода» из него. 

Об этом косвенно могут свидетельствовать дан­

ные A. Fukui и соавт.  ( 1 9 9 0 ) , которые выполнили 

у 4 больных реплантацию пальцев кисти с их 

артериализацией через венозное русло. У 2 

пациентов наступил некроз пальцев [16]. 

6.4.2. АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА 

СО СБРОСОМ КРОВИ В РЕЦИПИЕНТНУЮ АРТЕРИЮ 

Данный вариант включения тканей в кровоток 

использован нами у 2 больных для замещения 

небольших дефектов тканей при реваскуляризации 

пальцев кисти (рис. 6.4.2). В обоих случаях был 

использован кожно-жировой лоскут с тыльной 

поверхности стопы, одна из подкожных вен 

которого была включена в виде вставки в дефект 

ладонной пальцевой артерии реплантируемого 

пальца. Таким образом, на операционном столе 

решались сразу три задачи: 1) восстановление 

артериального притока к пальцу; 2) замещение 

глубокого кожного дефекта и 3) обеспечение 

полноценного покрытия для аутовенозпой вставки. 

В обоих случаях  б ы л о обеспечено артери­

альное кровоснабжение пальцев и их  п р и ж и в ­

ление, несмотря на некроз лоскута.  П о с л е 

включения тканей в кровоток отмечалась легкая 

гиперемия лоскута, которая вскоре  с м е н я л а с ь 

его бледностью.  Ч е р е з сутки  к о ж н ы й покров 

лоскута приобретал более  т е м н у ю окраску, а 

еще через 1—2 сут наступал его сухой некроз. 

Раны зажили после  н с к р э к т о м и и и кожной 

пластики «марками»,  в ы п о л н е н н ы х на 12—14-

с сутки после  о п е р а ц и и . 

Рис. 6.4.2. Схема  а р т с р и а л и з а ц и и венозного русла лоскута, 
использованного для  з а м е щ е н и я  д е ф е к т а кожи при реваску­

ляризации пальца кисти. 
а — положение лоскута ло вшивания в дефект (стрелка показывает 

направление кровотока в соответствии с расположением венозных 

клапанов); б — после вшивания; А — артерии пальца; V — вены 

лоскута. 

О п ы т  к и т а й с к и х и  я п о н с к и х хирургов 

свидетельствует о  т о м , что и при сбросе крови 

в артериальное русло  м о ж н о получить хорошие 

результаты пересадок [22, 39]. И этот вариант 

весьма выгоден,  н а п р и м е р , при пластике де­

фектов тканей кисти, когда за счет лоскута 

достигается и  р е в а с к у л я р и з а ц и я дистальных 

отделов сегмента [22]. 

6.4.3. МЕХАНИЗМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ 

ПРИ АРТЕРИАЛИЗАЦИИ ВЕНОЗНОГО РУСЛА 

П р и  а р т с р и а л и з а ц и и венозного русла дви­

жение крови может обеспечиваться только по 

пути от вен с относительно  в ы с о к и м перфу-

з и о н н ы м  д а в л е н и е м (на «входе» в лоскут) к 

венам с относительно  н и з к и м давлением (на 

«выходе» из лоскута).  П р и  э т о м кровь проходит 

участок  к а п и л л я р н о г о русла в ретроградном 

направлении [17], затем через артериальную 

часть сосудистой  с и с т е м ы или участки капил­

л я р н о й сети с  а н т е г р а д н ы м кровотоком воз­

вращается в вену с относительно низким 

давлением и, наконец, в сосуды воспринима­

ю щ е г о ложа  ( а р т е р и ю  и л и вену) (схема 6.4.1). 

П р и открытых артсриовенозных шунтах воз­

можно движение крови от вены с относительно 

высоким давлением в артериальную часть сосу­

дистой системы и затем в вену с низким 

давлением (как непосредственно, так и через 

капиллярную есть с антеградным кровотоком). 

Вполне понятно, что значительную роль при 

этом варианте включения тканей в кровоток играет 

величина перепада перфузионного давления между 

«входом» в лоскут и «выходом» из него, а 

следовательно и общая длина функционирующих 

звеньев сосудистой сети. По-видимому, наиболее 

неблагоприятные для перфузии капиллярного 

русла условия создаются при оттоке крови в 

артерию реципиентного ложа, а также при 

коротком и неразветвленном отрезке венозного 

русла, соединяющего «вход» в лоскут и «выход» 

из него. В этих случаях вероятность гибели тканей 

остается высокой. И наоборот, более благоприятны 

условия кровообращения при сбросе оттекающей 

крови в вены окружающих лоскут тканей при 

значительных длине и степени разветвленности 

венозного древа, а следовательно, и соответству­

ю щ и х размерах комплекса тканей. 

6.5.  О С Т Р О В К О В Ы Е  Л О С К У Т Ы 

Н А  П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К О Й  С О С У Д И С Т О Й 

Н О Ж К Е 

История.  И с п о л ь з о в а н и е островковых лос­

кутов па центральной сосудистой ножке явля­

ется  о д н и м из классических методов пластики 

дефектов тканей. Однако его существенным 

недостатком является возможность замещения 

дефектов  л и ш ь на  э т о м же анатомическом 

72 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

уровне конечности либо проксимальнее. В связи 

с тем, что наиболее часто  т р а в м и р у ю т с я 

периферические отделы конечностей,  и с п о л ь ­

зование данного вида пластики  н а ш л о весьма 

ограниченное место в арсенале методов пла­

стической  х и р у р г и и . 

В 1976 г. J.Bostwick и соавт. впервые успешно 

использовали островковый лоскут, выделенный 

на поверхностных височных сосудах на перифе­

рической сосудистой ножке.  Т а к и м образом было 

доказано сохранение жизнеспособности лоскутов 

при реверсировании кровотока в  п и т а ю щ и х 

сосудах. Последующее бурное развитие нового 

направления пластической хирургии было пред­

определено двумя обстоятельствами: 

1) возможностями широкого использования 

данного метода пластики при дефектах тканей в 

периерерических отделах конечностей (кисть, стопа); 

2)  д о п у с т и м о с т ь ю пересадки крупных участ­

ков тканей  ( к о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы х ,  м ы ш е ч н ы х , 

включающих кость) на значительное расстояние 

без наложения  м и к р о с о с у д и с т ы х анастомозов. 

Последнее обстоятельство во  м н о г и х случаях 

делает этот тип пластической  о п е р а ц и и реаль­

ной альтернативой методу пересадки кровоснаб­

жаемых аутотрансплантатов. 

В настоящее время доказано, что  п р а к т и ­

чески любой сосудистый пучок (артерия и 

сопутствующие ей вены) может быть  и с п о л ь ­

зован в качестве  п и т а ю щ е й ножки: от собствен­

ного ладонного пальцевого пучка на кисти до 

крупных сосудистых пучков предплечья и 

голени [4, 27, 28, 37]. 

Реверсирование кровотока и механизмы 

венозного возврата.  П р и  и с п о л ь з о в а н и и остров­

ковых лоскутов на  п е р и ф е р и ч е с к о й сосудистой 

ножке происходит реверсирование кровотока 

как в  п и т а ю щ е й артерии, так и в сопутству­

ющих ей венах.  П р и  э т о м звенья в цепи 

доставки оксигенированной крови к  т к а н я м 

(артерия — артериола —  к а п и л л я р н о е русло) не 

Схема 6.4.1. Схема  о с н о в н ы х  в а р и а н т о в движения крови при 

а ф ф е р е н т н о й  а р т е р и о в е н о з н о й фистуле (объяснение в тек­

сте). 

м е н я ю т с я .  П р о и с х о д и т  л и ш ь увеличение длины 

прекапиллярного участка сосудистого русла, что 

может сопровождаться  н е к о т о р ы м снижением 

перфузионного  д а в л е н и я (рис. 6.5.1). 

О с н о в н о й  п р о б л е м о й в  и с п о л ь з о в а н и и ос­

тровковых лоскутов на периферической сосу­

дистой ножке  я в л я е т с я затруднение венозного 

оттока на участке его реверсирования в связи 

с  н а л и ч и е м  в е н о з н ы х клапанов. В настоящее 

время возможность преодоления этого барьера 

о б ъ я с н я ю т  с л е д у ю щ и м образом: 

1)  в о з м о ж н о  ш у н т и р о в а н и е венозных кла­

панов за счет связей между  к о м и т а н т н ы м и 

Рис.  6 . 5 . 1 .  С х е м а направлений  а р т е р и а л ь н о г о кровотока 

(стрелки) при пересадке островкового лоскута на  п е р и ф е р и ­
ческой сосудистой ножке. 
а — до выкраивания лоскута; б — после выделения лоскута; в — 

после пересадки.