ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 12

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ 

61 

Рис. 5.5.1. Схематическое изображение  о с н о в н ы х этапов  р а з ­
вития острых нарушений  к р о в о о б р а щ е н и я в тканях по  ц е н ­

тральному типу. 
1 — нормальное кровообращение; б — сдавление вены; в — тромбоз 

вены; г — тромбоз артерии. Л — артерия; V — вена. 

из трех) нарушения  к р о в о о б р а щ е н и я централь­

ного типа  и м е ю т одни и те же  м е х а н и з м ы 

развития (рис. 5.5.1) и  н а ч и н а ю т с я с  м е х а н и ­

ческой компрессии вен,  о б е с п е ч и в а ю щ и х отток 

от пересаженных тканей. 

Основными  п р и ч и н а м и этого  я в л я ю т с я : 

— сдавление сосудистой ножки в результате 

развития послеоперационного отека тканей 

лоскута и  в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа; 

— давление  м я г к о й  п о в я з к и  и л и гипсовых 

лонгет, особенно  п р и  и з м е н е н и и положения 

конечности больного в постели; 

— непосредственное сдавливание  т р а н с п л а н ­

тата и его сосудистой ножки под действием 

веса конечности  п р и  р а с п о л о ж е н и и пересажен­

ных тканей на задней и наружной поверхностях 

голени и стопы, а также на ладонной и локтевой 

поверхностях предплечья, задней поверхности 

локтевого сустава; 

— изменение положения в близко располо­

женных к трансплантату суставах конечности, 

что вызывает  с м е щ е н и е тканей и сдавление 

сосудистой ножки. 

Особенно опасно даже легкое давление на 

кожу вблизи  и с п о л ь з о в а н н о й для  а н а с т о м о з и -

рования подкожной вены. 

Нарушения венозного оттока при их несвое­

временной диагностике приводят к  т р о м б и р о -

ванию вен, а в  п о с л е д у ю щ е м — и  п и т а ю щ е й 

артерии (см. рис. 5.5.1). Интервал времени 

между  т р о м б о з о м вен и артерий может дости­

гать нескольких часов, на  п р о т я ж е н и и которых 

тромбообразование становится все более рас­

п р о с т р а н е н н ы м ,  т р о м б о т и ч е с к и е массы посте­

пенно все более прочно  ф и к с и р у ю т с я на 

сосудистой стенке, после чего удаление тромба 

становится  н е в о з м о ж н ы м , а восстановление 

венозного оттока бесперспективным. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Острое нару­

ш е н и е венозного оттока проявляется в виде 

быстро  р а з в и в а ю щ е г о с я отека пересаженных 

тканей, цианоза кожи, резко ускоренного (иног­

да мгновенного)  с и м п т о м а исчезающего пятна 

(табл. 5.5.1). 

Весьма характерными признаками опасного 

уровня нарушений венозного дренажа, особенно 

при пересадке  к о ж н о - м ы ш е ч н ы х лоскутов, явля­

ется развитие отека с исчезновением кожного 

рисунка, а также повышенная кровоточивость 

тканей лоскута. По его краям можно наблюдать 

выделение из раневой поверхности капель темной 

венозной крови. Такая же кровь усиленно 

выделяется при уколе тканей лоскута иглой. При 

чрескожном исследовании газов крови отмеча­

ются снижение напряжения кислорода и резкое 

повышение содержания углекислого газа. 

П р и острой непроходимости артерии лос­

кута его кожа бледнеет, тургор тканей снижа­

ется, исчезает  и л и замедляется  с и м п т о м пятна. 

Показатели  н а п р я ж е н и я кислорода в тканях не 

определяются.  Д а н н а я клиническая картина 

развивается  л и ш ь при «чистой» артериальной 

недостаточности лоскута, когда венозный отток 

не нарушен. Однако это бывает сравнительно 

62 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

Т а б л и ц а 5.5.1. 

Клинические признаки блокады артериального и венозного кровотока при пересадке сложных лоскутов 

Симптом 

Блокада кровотока 

Симптом 

артериального 

венозного 

артериального на фоне венозного 

Цвет кожи 

Тургор тканей 

Симптом исчезающего пят­

на 

Кожный рисунок 
К р о в о т о ч и в о с т ь  т к а н е й 

(при уколе иглой или из  р а н е ­
вой поверхности) 

Н а п р я ж е н и е  к и с л о р о д а В 

тканях 

Н а п р я ж е н и е  у г л е к и с л о г о 

газа н тканях 

Б л е д н ы й 

Снижен 

Н е определяется 

Иногда усилен 

Отсутствует 

Н е определяется 

Н е определяется 

В ы р а ж е н н ы й цианоз 

З н а ч и т е л ь н ы й 

Резко ускорен 

Сглажен или отсутствует 
У с и л е н н о е  в ы д е л е н и е  в е ­

нозной крови 

У м е р е н н о или значительно 

снижено 

Резко  п о в ы ш е н о 

Ц и а и о т и ч н ы й с серовато-

г р я з н ы м оттенком 

З н а ч и т е л ь н ы й отек 

У с к о р е н н ы й , нормальный 

или  з а м е д л е н н ы й 

М о ж е т  б ы т ь сглажен 
П о н и ж е н а с  в ы д е л е н и е м 

в е н о з н о й  к р о в и или отсут­

ствует 

Н е определяется 

М о ж е т  б ы т ь резко повы­

ш е н н ы м 

редко. В  п о д а в л я ю щ е м  б о л ь ш и н с т в е случаев 

нарушения артериального притока развиваются 

на фоне блокады венозного оттока, когда ткани 

лоскута переполнены венозной кровью.  П р и 

этом кожа может сохранить  ц и а н о т и ч н у ю 

окраску, которая  л и ш ь приобретает серовато-

г р я з н ы й оттенок. Отечность тканей может 

сохраняться, а  с и м п т о м пятна по-прежнему 

определяется, хотя и  п о - р а з н о м у в разных 

отделах лоскута.  П р и недостаточном  о п ы т е 

хирурга это может стать  п р и ч и н о й  д и а г н о с т и ­

ческой  о ш и б к и . 

О т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь артериальную блокаду 

помогает удаление  и з б ы т к а крови из переса­

женных тканей путем надавливания на лоскут. 

После этого  с и м п т о м а т и к а  н а р у ш е н и я артери­

ального притока становится более очевидной. 

Необходимо также отличать отек тканей, 

вызванный блокадой венозного оттока, от отека, 

связанного с  р а з в и т и е м метаболического  а ц и ­

доза после длительной  г и п о к с и и .  Д л я послед­

него характерно отсутствие цианоза и других 

проявлений  н а р у ш е н и й венозного дренажа, а 

также увеличение объема тканей прежде всего 

в зоне расположения  м ы ш е ч н о й части лоскута 

или  м ы ш е ч н ы х групп конечностей. 

П р о ф и л а к т и к а и  л е ч е н и е .  П р о ф и ­

лактика артериальной блокады достигается пу­

тем реализации  с л е д у ю щ и х основных  п р и н ц и ­

пов: 

1)  п р е ц и з и о н н о е наложение микрососуди­

стого шва; 

2) обеспечение  о п т и м а л ь н ы х  г е м о д и н а м и -

ческих условий в области анастомозов; 

3) предотвращение сдавления, натяжения 

или перекрута сосудистой ножки; 

4) регулирование реологических свойств 

кропи; 

5) предупреждение гиперкоагуляции. 

П р и  п р о ф и л а к т и к е  н а р у ш е н и й венозного 

дренажа значение этих  п р и н ц и п о в полностью 

сохраняется, однако на первое место выходит 

задача предупреждения сдавления вен. Для 

этого при пересадке свободных и островковых 

лоскутов могут  б ы т ь  и с п о л ь з о в а н ы аппараты 

И л и з а р о в а в  п р о с т е й ш и х вариантах (рис. 5.5.2). 

Их наложение в конце  о п е р а ц и и позволяет с 

успехом решать  о д н о в р е м е н н о несколько задач: 

1) металлические кольца обеспечивают на­

дежную  з а щ и т у тканей от внешнего сдавления 

по всей окружности конечности при любом 

положении больного в постели; 

2)  н а л и ч и е  ш т а н г позволяет при наложении 

повязки устранить ее давление на трансплантат 

и область сосудистой ножки; 

3) конечности может быть придано опти­

м а л ь н о е положение; 

4)  в о з м о ж н а жесткая  ф и к с а ц и я костных 

трансплантатов; 

5) при необходимости могут быть исполь­

зованы разгрузочные  ш в ы ,  у м е н ь ш а ю щ и е дав­

л е н и е кожных  ш в о в в области сосудистой 

ножки; 

6)  м а к с и м а л ь н о  э ф ф е к т и в н о решается про­

блема ведения ран, расположенных на задней 

поверхности нижней конечности, особенно в 

области стопы и пятки; 

7) облегчается контроль за степенью раз­

вития отека и  с о с т о я н и е м кровообращения как 

в пересаженных тканях, так и во всей конеч­

ности. 

П о  н а ш и м  д а н н ы м ,  п р и м е н е н и е аппаратов 

И л и з а р о в а позволяет  с н и з и т ь частоту острых 

н а р у ш е н и й  к р о в о о б р а щ е н и я в трансплантатах 

в 2 раза и  з н а ч и т е л ь н о  п о в ы ш а е т безопасность 

пластических операций. 

Рис. 5.5.2.  И с п о л ь з о в а н и е аппарата внешней фиксации для 

з а щ и т ы пересаженных тканей от сдавления при пересадке 

комплекса тканей на кисть. 

а — общий вид; б — разгрузочные (декомпрессирующие) швы, 

уменьшающие давление на область расположения сосудистой ножки 

лоскута. 

Возможности  л е ч е н и я  н а р у ш е н и й кровооб­

ращения по  ц е н т р а л ь н о м у  т и п у и его успех 

прежде всего определяются  с р о к а м и  д и а г н о с т и ­

ки осложнения, т. е. продолжительностью и 

тяжестью  и ш е м и ч е с к о г о эпизода.  Ч е м больше 

сроки  и ш е м и и ,  т е м  м е н ь ш е  ш а н с о в на благо­

получный исход. 

При ранней регистрации осложнений для 

устранения острых нарушений венозного оттока 

часто бывает достаточно снять швы в соответст­

вующей части раны, придать конечности выгодное 

положение или рассечь повязку. Если относительно 

простые процедуры не помогают, то необходима 

ревизия сосудистого пучка с восстановлением 

проходимости его элементов. Последнее является 

залогом успешного лечения артериальной блокады. 

Нарушения кровообращения перифериче­

ского типа характеризуются  н а р у ш е н и е м  п и ­

тания участков пересаженных тканей, наиболее 

удаленных от места вхождения сосудистой 

ножки, в связи с  к р и т и ч е с к и м  с н и ж е н и е м в 

них величины  п е р ф у з и о н н о г о давления при 

сохраненном притоке и оттоке крови через 

центральные сосудистые  м а г и с т р а л и . 

Э т и о л о г и я и  п а т о г е н е з . Наиболее 

ч а с т ы м и  п р и ч и н а м и  р а з в и т и я нарушений кро­

вообращения периферического типа являются: 

1) выход за пределы бассейна основного 

сосудистого пучка при  в з я т и и  с л и ш к о м круп­

ного лоскута; 

2) дефекты хирургической техники, повлек­

ш и е за собой  н а р у ш е н и е сосудистых связей 

между  ч а с т я м и комплекса тканей; 

3) недостаточная величина перфузионного 

давления в  п и т а ю щ е й артерии лоскута; 

4)  з а ш и в а н и е раны с  и з б ы т о ч н ы м натяже­

н и е м на  л и н и и швов; 

5)  ч р е з м е р н ы е сроки гипоксии лоскутов как 

в ходе операции, так и при послеоперационных 

н а р у ш е н и я х кровообращения по центральному 

типу. 

К л и н и ч е с к и е  с и м п т о м ы нарушений крово­

о б р а щ е н и я по  п е р и ф е р и ч е с к о м у типу во мно­

гом зависят от проходимости  п и т а ю щ и х сосу­

дов. 

П р и их  н о р м а л ь н о м функционировании 

критический уровень периферической циркуля­

ц и и проявляется бледностью кожи по краю 

КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ 

63 

64 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 

лоскута,  з а м е д л е н н ы м  с и м п т о м о м пятна и даже 

его отсутствием. В некоторых случаях  в о з м о ж ­

ны цианоз и  в е н о з н ы й застой в этой части 

лоскута, но при  э т о м  с и м п т о м пятна не бывает 

ускоренным. 

С усугублением метаболических расстройств 

ткани темнеют, развивается их некроз. Все это 

сочетается с относительно  н о р м а л ь н ы м крово­

обращением в основной части пересаженного 

лоскута. 

Л е ч е н и е острых нарушений кровообраще­

ния в лоскутах по периферическому типу 

заключается, с одной стороны, в устранении их 

причин (если это возможно в полной мере). С 

другой стороны, они требует использования 

методов профилактики и лечения метаболических 

нарушений, развивающихся в тканях при их 

недостаточном питании (см. раздел 7.4, стр. 80). 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в  т р а в м а т о л о ­

г и и . - Л . : Медицина, 1988.—  2 2 4 с. 

2. Белоусов А.Е.. Мезенцев И А. О  п е р е с т р о й к е  к р о в о о б р а щ е ­

ния реваскуляризованных трансплантатов после свобод­

ной микрохирургической  п е р е с а д к и // Acta Chir. Plast.— 

1 9 8 5 . - Vol.  2 7 , №  2 . -  P .  8 2 - 8 9 . 

3. Batchelor A.G. A simplified pedicle delay for axial pattern flaps 

// Brit. J. Plast.  S u r g . -  1 9 8 7 . - Vol. 40, № 5.— P.  5 4 0 - 5 4 1 . 

4. Finseth F., Adelberg M.G. Prevention of skin flap necrosis by a 

course of treatment with vasodilator drugs / / Plast. reconstr. 

S u r g . - 1978.— Vol.  6 1 , №  5 . -  P .  7 3 8 — 7 4 3 . 

5. Finseth F. Cutting C. An experimental neurovascular island skin 

flap for the study of  t h e delay  p h e n o m e n o n // Plast. reconstr. 

S u r g . -  1 9 7 8 . - Vol.  6 1 , № 3.—  P .  4 1 2 - 4 2 0 . 

6. FicherJ., Wood M.B. Late necrosis of a Iatissimus dorsi free flap 

// Plast. reconstr. Surg.— 1984.— Vol. 74, № 2.— P. 274— 

278. 

7. Krag C, Hesselfeldt-Nielsen J., Gothgen I.  L a t e patency of clinical 

m i c r o v a s c u l a r  a n a s t o m o s e s  t o  f r e e  c o m p o s i t e  t i s s u e 

transplants. 2. Hemodynamical aspects // Scand. J. Plast. 

reconstr.  S u r g . - 1985.— Vol. 19, №  1 . - P. 73—79. 

8. Okada T. Revascularization of free full thickness skin grafts in 

rubbits: a scanning electron microscope study of microvascular 

casts // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— Vol.  3 9 , № 2.— P. 183— 

189. 

9. PangC.Y., Forrest C.R.. Neligan P.C., Lindsay W.K. Augmentation 

of blood flow in delayed random skin flaps in the pig: effect of 

length of delay period and angiogencsis // Plast. reconstr. 

S u r g . -  1 9 8 6 . - Vol.  7 8 , № I.— P.  6 8 - 7 4 . 

10. Sumi Y., Veda M., Kaneda T. et al. Marginal vascular changes 

in pedicle skin flaps // Ann. Plast. Surg.— 1986.— Vol. 16, 

№  l . - P .  5 1 - 5 9 . 

11. Thatte R.L, Yelicar A.D., Chhajlani P., Thatte M.R. Successful 

detachment of cross-leg fasciocutaneous flaps on the tenth 

day: a report of 10 cases // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— 

Vol.  3 9 , №  4 . -  P .  4 9 1 - 4 9 7 . 

Г л а в а 6 

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ 

ТКАНЕЙ В КРОВОТОК 

6 . 1 .  О Б Щ И Е  П О Л О Ж Е Н И Я 

В 1628 г. W. Harvey предложил  к о н ц е п ц и ю 

циркуляции крови, в соответствии с которой 

питание тканей осуществляется из основной 

артерии,  д е л я щ е й с я на все более  м е л к и е ветви. 

Затем кровь проходит через  к а п и л л я р ы , после 

чего собирается в венулы, вены и, наконец, в 

главные венозные стволы (рис. 6.1.1). 

Как показывают  к л и н и ч е с к а я практика и 

некоторые исследования, эта  к о н ц е п ц и я ,  б а з и ­

рующаяся на идеальной картине  п р о д о л ж а ю ­

щегося кровотока,  с л и ш к о м проста для такой 

сложной циркуляторной  с и с т е м ы , какой  я в л я ­

ется  о р г а н и з м человека. В ходе  э в о л ю ц и и 

природа создала определенные и пока  е щ е плохо 

изученные  ф и з и о л о г и ч е с к и е  м е х а н и з м ы пере­

распределения и реверсирования кровотока в 

тканях, которые обеспечивают  р а з л и ч н ы м  ч а ­

стям организма сохранность  п р и повреждении 

или временном  б л о к и р о в а н и и отдельных звень­

ев сосудистой сети. 

В частности, перевязка всех  т ы л ь н ы х вен 

пальца при  р а н е н и и  ф а л а н г и сопровождается 

значительной переориентацией венозного кро­

вотока (рис. 6.1.2).  П р и повреждении крупной 

артерии восстановление окольного кровообра­

щ е н и я также может осуществляться путем 

реверсирования кровотока в определенных уча­

стках сосудов. 

С  р а з в и т и е м  м и к р о с о с у д и с т о й хирургии 

в о з м о ж н о с т и искусственного  с о з д а н и я новых 

способов  в к л ю ч е н и я тканей в кровоток резко 

возросли. В  н а с т о я щ е е  в р е м я используются 

четыре таких варианта: 

1) восстановление сквозного артериального 

кровотока при отсутствии венозного оттока; 

2) восстановление сквозного венозного кро­

вотока при отсутствии артериального притока; 

Рис. 6.1.1.  П р и н ц и п и а л ь н а я схема  к р о в о о б р а щ е н и я в тканях 
по W.Garvey.